醫(yī)院外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程

醫(yī)院外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程胸腔閉式引流術(shù)1適應(yīng)癥(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。(二)胸部開(kāi)放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。2術(shù)前準(zhǔn)備(一)根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標(biāo)記，以利于術(shù)中定位。(二)術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要，爭(zhēng)取配合，危重病人應(yīng)向家屬說(shuō)明病情。(三)術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。3手術(shù)注意點(diǎn)：(一)患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。(二)在原胸壁標(biāo)記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取6—8肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之長(zhǎng)度一般不超過(guò)45cm。(四)術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)并測(cè)定藥物敏感度。4術(shù)后處理(一)保持引流管通暢。(二)首次排液排氣量應(yīng)適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動(dòng)征時(shí)立即停止，并予以適當(dāng)處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。(三)逐日記錄引流的數(shù)量和性質(zhì)，鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張，幫助病人變換體位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情況。胸腔減壓術(shù)

1適應(yīng)癥：(一)外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。(二)自發(fā)性張力性氣胸，經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者。2手術(shù)注意點(diǎn)：(一)急救時(shí)可末端有瓣膜裝置(橡皮手指套)，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進(jìn)行排氣。(二)情況許可時(shí)應(yīng)作胸腔置管閉式引流。氣管導(dǎo)管吸引術(shù)

1適應(yīng)癥：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。2方法：使患者頭部稍向后仰，用適當(dāng)?shù)南緦?dǎo)尿管由鼻孔插入，經(jīng)咽喉進(jìn)入氣管，并上下移動(dòng)，開(kāi)動(dòng)連接導(dǎo)管的吸引器吸除分泌物，每次以3—5分鐘為宜。心臟按摩術(shù)

1適應(yīng)癥：各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效)，應(yīng)立即作人工呼吸，爭(zhēng)取時(shí)間作氣管內(nèi)插管術(shù)，同時(shí)進(jìn)行心臟按摩。2方法：(一)胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷3—5cm，隨之放松，每分鐘60—70次，至心跳恢復(fù)為止。(二)胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開(kāi)心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時(shí)用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復(fù)，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時(shí)，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時(shí)開(kāi)胸按摩心臟。3注意事項(xiàng)：(一)心臟按摩必須及時(shí)、有效。因此開(kāi)胸按摩的時(shí)間應(yīng)在心音消失后3—5分鐘內(nèi)進(jìn)行。(二)開(kāi)胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻，不應(yīng)過(guò)分牽動(dòng)心臟。有病變的心臟慎防擠破。(三)電擊傷忌用腎上腺素。4術(shù)后處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預(yù)防感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。給氧吸入。記出入水量。腦室穿刺術(shù)

1適應(yīng)癥：1)主要應(yīng)用于作腦室造影。2)測(cè)量腦室內(nèi)壓力和腦脊液成分的變化。3)用于搶救由后顱凹或中線結(jié)構(gòu)占位性病變引起的腦疝。2方法1)手術(shù)前剃頭，當(dāng)日晨禁食。2)依照病人情況給予鎮(zhèn)靜劑。3)一般應(yīng)用于側(cè)腦室前角穿刺，小兒可用前囟穿刺，緊急情況下可用經(jīng)眶穿刺。3側(cè)腦室前角穿刺：1)仰臥位，劃線，一般取右側(cè)。位置在矢狀縫外2-5cm與冠狀縫(眉間上13cm)前2-5cm交點(diǎn)處，消毒、鋪巾、局麻。2)縱切口直達(dá)骨膜，牽開(kāi)，鉆孔，電凝硬腦膜并“十”字切口。3)電凝蛛網(wǎng)膜后，腦針垂直刺向雙外耳孔連線的方向，進(jìn)針4—6cm，獲清楚的突破感即為進(jìn)入腦室，記錄進(jìn)針深度。4)拔出腦針后，放入“8”號(hào)尿管或硅膠管(注意不要快速放出腦脊液)進(jìn)入腦室部分不超過(guò)3—4cm，腦脊液引流通暢后，自切口旁另切一小口自皮膚引出、固定，縫合原切口。5)也可用顱錐穿刺法。6)導(dǎo)管連接腦室引流瓶，置于腦室上方10cm，嚴(yán)密觀察病情變化。腦室造影術(shù)

1適應(yīng)癥：疑中線或后顱凹占位性病變，腦血管造影為腦積水癥者。2禁忌癥：無(wú)急診開(kāi)顱的手術(shù)條件及技術(shù)者。3方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前禁食，作碘過(guò)敏試驗(yàn)。2)患者取仰臥位，頭低15—30°(眶耳線)，經(jīng)腦室引流管注入Conray5cc和空氣(可酌情增減)，緩緩搖頭3—5次，使碘油均勻彌散入左右側(cè)腦室。然后，中立位，將頭部緩慢抬起，充盈導(dǎo)水管和四腦室。3)仰臥后，于注藥5分鐘內(nèi)投照正側(cè)位照片二張。4)若疑為三腦室前部占位病變，加攝頭低、俯臥側(cè)位片一張。5)注藥前要仔細(xì)區(qū)分引流物是否在腦室內(nèi)，若不能抽出腦脊液，或不通暢呈活塞狀者，不能注藥。以防藥物進(jìn)入腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔。6)術(shù)后開(kāi)放引流管，嚴(yán)密觀察病情變化。頸總動(dòng)脈造影術(shù)

1適應(yīng)癥1)幕上占位病變。如：額葉、顳葉、頂葉、鞍區(qū)占位病變。2)腦血管疾?。喝顼B內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腦血管栓塞等。2禁忌癥1)碘過(guò)敏及嚴(yán)重心腎機(jī)能不全者。2)出凝血機(jī)能不良者。3)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞的急性期，以及明顯動(dòng)脈硬化為相對(duì)禁忌癥。3方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前作碘過(guò)敏試驗(yàn)。2)一般局麻，小兒及不合作者全麻。3)仰臥，肩下微墊高，頭稍后仰。4)頸部消毒鋪無(wú)菌巾，常規(guī)用直接穿刺導(dǎo)管法。5)右側(cè)造影者，術(shù)者站在患者右側(cè)，左側(cè)者則站在頭端。穿刺部位選擇在胸鎖乳突肌內(nèi)緣甲狀軟骨下緣水平處，左手食、中指固定頸總動(dòng)脈，右手持穿刺針刺入皮膚皮下，穿刺針連接塑料管和20cc注射器，并充滿生理鹽水。針頭對(duì)準(zhǔn)血管下壓，在血管搏動(dòng)完全消失時(shí)，說(shuō)明頸總動(dòng)脈在穿刺針頭之下右手持針迅猛穿刺，將針尖內(nèi)的軟組織沖擊。在左手壓迫下，右手緩慢旋轉(zhuǎn)退針，有鮮紅色血液呈搏動(dòng)狀自穿刺針經(jīng)導(dǎo)管涌入注射器時(shí)，為針端正在血管腔內(nèi)，將穿刺針再向血管內(nèi)續(xù)入2—3cm，壓迫、固定。6)保持導(dǎo)管及注射器內(nèi)無(wú)血，隨時(shí)觀察穿刺針尾部的沖擊血流，注意防止穿刺部位出血或凝血。不要過(guò)多地注入鹽水，以防腦水腫。7)用1%普魯卡因05cc稀釋至5cc，緩慢注入，防止血管痙攣。8)將60%或76%的泛影葡胺10cc稀釋至14cc，于2秒鐘內(nèi)加壓注入，并在推至10cc時(shí)，發(fā)出信號(hào)立即攝影為頸動(dòng)脈造影之動(dòng)脈期，正側(cè)位各一張。必要時(shí)，于注藥后6秒鐘或8秒鐘攝影為靜脈期及靜脈竇期。(分次完成，有自動(dòng)換片裝置時(shí)可一次完成)。9)攝影滿意后，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位止血5—10分鐘。10)每次造影劑的總劑量，不得超過(guò)60cc，濃度不能大于50%。術(shù)后血腫壓迫氣管時(shí)，要妥善處理。椎管造影術(shù)

1適應(yīng)癥與禁忌癥：經(jīng)腦脊液檢查和動(dòng)力學(xué)檢查，所有椎管內(nèi)梗阻或部分梗阻者，都是適應(yīng)癥，(估計(jì)手術(shù)治療可能性不大者不應(yīng)濫用)。椎管內(nèi)出血及碘過(guò)敏者禁忌。2方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前作碘過(guò)敏試驗(yàn)。2)腰椎穿刺成功后，將碘苯酯3cc一次連續(xù)注入蛛網(wǎng)膜下腔，不要分散成點(diǎn)滴狀。3)變換體位，在透視下觀察碘油在椎管內(nèi)的流動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)梗阻部位時(shí)，攝正側(cè)位片各一張。4)當(dāng)日觀察不滿意時(shí)，次日或數(shù)日后可重復(fù)透視或攝片。5)造影后，不需手術(shù)者，目前造影劑質(zhì)量已提高，不需要重新穿刺抽出。尿道探桿檢查及尿道擴(kuò)張術(shù)

1操作方法1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細(xì)、有無(wú)分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長(zhǎng)短等，初步估計(jì)有無(wú)排尿困難、尿道有無(wú)梗阻。2)尿道檢查前局部消毒準(zhǔn)備與導(dǎo)尿術(shù)同。術(shù)者帶無(wú)菌手套，由尿道口注入表面麻醉劑10ml左右，保留10分鐘即可，尿道狹窄后期反復(fù)擴(kuò)張時(shí)，多不用麻醉。3)術(shù)者應(yīng)于病員左側(cè)，以左手提起陰莖，使之伸直，并分開(kāi)尿道口，右手持涂有石臘油的金屬探桿，輕輕放入尿道，一般用F15號(hào)探桿。當(dāng)?shù)诌_(dá)尿道球部，探桿漸呈直立方向，當(dāng)探桿繼續(xù)進(jìn)入抵達(dá)尿道膜部時(shí)，稍遇有阻力，可請(qǐng)病員深呼吸使肌肉放松，隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進(jìn)。退出探桿時(shí)和放入的順序相反。4)尿道擴(kuò)張，與其手法相同。一般先從F15號(hào)開(kāi)始，漸次調(diào)粗，如探查時(shí)遇有狹窄阻擋，不能強(qiáng)用暴力，而應(yīng)記錄其所在部位，并改用較細(xì)的金屬探桿或絲織探條。嚴(yán)重狹窄病例，應(yīng)采用細(xì)軟的探絲引導(dǎo)后進(jìn)行擴(kuò)張。2注意事項(xiàng)：1)尿道探查或尿道擴(kuò)張都不宜用過(guò)細(xì)的探扦，因細(xì)探扦頂端太尖，容易損傷尿道。也不宜使用暴力強(qiáng)力通過(guò)。應(yīng)用探絲時(shí)尤須耐心細(xì)致，認(rèn)真負(fù)責(zé)，往往需多次試探才能成功。2)尿道擴(kuò)張術(shù)，每次探扦徑度只宜調(diào)增2個(gè)號(hào)碼，否則容易造成尿道損傷出血。3)擴(kuò)張的間隔時(shí)間至少5—7日，以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴(kuò)張后所發(fā)生的水腫和充血反應(yīng)逐漸消退。經(jīng)多次擴(kuò)張后，尿道漸次增寬，擴(kuò)張間隔時(shí)間也可逐漸延長(zhǎng)。如F24號(hào)能通過(guò)(女性F26號(hào))則可按1月、2月、3月、半年間隔，定期擴(kuò)張。除非有特殊需要，否則不宜用更粗的探桿。4)每次擴(kuò)張后給予抗菌素一到二日，并應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水，觀察有無(wú)尿道出血。如出血嚴(yán)重，或有發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)隨即復(fù)診。5)如擴(kuò)張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，嚴(yán)重出血等反應(yīng)者，則在2—4周內(nèi)暫停擴(kuò)張。下次擴(kuò)張前應(yīng)仔細(xì)檢查，證實(shí)急性炎癥確已消退，方可再行擴(kuò)張。膀胱鏡檢查術(shù)

1適應(yīng)癥：1)泌尿系統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質(zhì)、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。2)需要進(jìn)行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿液，測(cè)定一側(cè)腎功能，或盆腔手術(shù)的手術(shù)前準(zhǔn)備。3)需經(jīng)膀胱進(jìn)行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴(kuò)張、向腎盂內(nèi)灌注藥物、采取膀胱內(nèi)活體組織標(biāo)本等。2禁忌癥：1)泌尿生殖系有急性感染時(shí)。2)包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無(wú)法插入膀胱鏡者。3)由于骨關(guān)節(jié)疾病、體位異常，不能進(jìn)行檢查者。4)以下情況屬于相對(duì)禁忌：如妊娠三個(gè)月以上，體質(zhì)衰弱，腎功能?chē)?yán)重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功能不佳，以及膀胱容量小于60ml時(shí)。3操作方法：(一)膀胱鏡檢查法：1)病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放在檢查臺(tái)的下肢架上，臀部和檢查臺(tái)邊緣平，如過(guò)于突出臺(tái)面，易使尿道緊張。2)檢查者常規(guī)刷手戴無(wú)菌手套，如需進(jìn)行插管術(shù)或作其它膀胱手術(shù)操作者，應(yīng)穿無(wú)菌手術(shù)衣。3)病員外陰部尿道口先后用肥皂水、溫開(kāi)水，然后用硝甲酚汞酊或1/1000新潔爾滅溶液消毒，消毒時(shí)以尿道口為中心，男性遇有包皮過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)暴露陰莖頭，并清洗包皮積垢。4)用無(wú)菌巾分別鋪在臀下，兩側(cè)下肢和下腹部，男性暴露陰莖，女性只暴露外陰部。5)一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用1%地卡因、1%重碳酸鈉溶液各10ml等量混合，注入尿道，并以陰莖夾夾住陰莖頭下方約10分鐘。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約10分鐘。6)復(fù)查并拭擦膀胱鏡及各項(xiàng)零件，接配沖洗裝置，調(diào)節(jié)光源亮度，由弱而強(qiáng)，至燈泡出現(xiàn)適當(dāng)亮度為止。7)先用尿道探桿探查尿道有無(wú)阻塞及狹窄，而后如用尿道探子檢查術(shù)一樣，輕柔地借助膀胱鏡本身重力順利到達(dá)尿道球部。接著用左手托起會(huì)陰，使膀胱鏡鞘前端通過(guò)尿道膜部，再用右手將膀胱鏡鞘朝水平方向倒下，順后尿道推入膀胱。8)膀胱鏡鞘進(jìn)入膀胱后，就可自由旋動(dòng)。抽出閉孔器，排空殘余尿，用量杯盛好，測(cè)其量。觀察其混濁度，有無(wú)血塊或壞死組織等。注入沖洗液，反復(fù)沖洗至澄清為止。當(dāng)注入膀胱內(nèi)的液量達(dá)到病員感覺(jué)膀胱脹滿有尿意時(shí)，就表示膀胱的容量。9)插入觀察鏡，鏡面應(yīng)和鏡鞘開(kāi)窗的示向標(biāo)一致，鎖住鏡身，接上電源。沖洗液一般注入200ml為宜。10)進(jìn)行系統(tǒng)地、全面觀察：先將膀胱鏡推向三角區(qū)盡端，然后沿鏡的軸心，邊旋轉(zhuǎn)邊觀察，經(jīng)旋轉(zhuǎn)360度一周，將膀胱鏡逐漸拉出，每拉出一定距離，再旋轉(zhuǎn)360度一次，也同時(shí)觀察一周，一直檢查到膀胱頸部，要所有部位都觀察到。(二)輸尿管插管術(shù)：1)膀胱鏡常規(guī)窺察后找到兩側(cè)輸尿管開(kāi)口，即換用手術(shù)鏡，附裝兩根輸尿管導(dǎo)管，循輸尿管間嵴找到輸尿管開(kāi)口，借升降板旋轉(zhuǎn)以調(diào)節(jié)導(dǎo)管方向，使之對(duì)準(zhǔn)輸尿管開(kāi)口，將導(dǎo)管緩緩插入。2)一般先插健側(cè)，后插患側(cè)，插導(dǎo)管時(shí)，膀胱鏡軸應(yīng)與輸尿管的方向一致。但輸尿管開(kāi)口有成角畸形時(shí)，往往須將膀胱鏡前端作各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)試探，同時(shí)將導(dǎo)管邊旋轉(zhuǎn)邊推送，方能插入。3)導(dǎo)管前進(jìn)過(guò)程中如遇有阻擋，應(yīng)記錄其阻擋部位，并注視導(dǎo)管是否盤(pán)曲在膀胱內(nèi)。4)為了避免導(dǎo)管后端被檢查者面部接觸而沾污，可由助手將后端提起。如不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，可引起上行感染。5)正常成年男性插至27cm，女性插至25cm，導(dǎo)管進(jìn)入腎盂，就可見(jiàn)有腎盂尿間斷滴出。如導(dǎo)管內(nèi)尿液持續(xù)不斷很快流出，則表示有腎盂積水。但也可能導(dǎo)管未插至腎盂而盤(pán)曲存留于膀胱內(nèi)，應(yīng)注意觀察核實(shí)。6)如需留置導(dǎo)管，則先后退出插導(dǎo)管手術(shù)鏡和鏡鞘時(shí)，注意防止將導(dǎo)管帶出。注意標(biāo)明左右側(cè)別，如需收集腎盂尿，可由導(dǎo)管末端各接無(wú)菌試管，以備檢驗(yàn)。7)即使輸尿管開(kāi)口易于辨認(rèn)，為觀察兩側(cè)腎功能應(yīng)在插管前先靜脈注射04%青霉胭脂5ml，待噴出藍(lán)色后再進(jìn)行插管。泌尿系外科X線檢查術(shù)

1攝片前的一般準(zhǔn)備：1)攝片前二天進(jìn)行清淡飲食，禁服碘、鉍等藥。2)攝片前一天晚8點(diǎn)服蓖麻油20—30毫升。3)攝片當(dāng)日不進(jìn)早餐，并于攝片前2小時(shí)用生理鹽水1500ml-2000ml灌腸。盡量排空大便。4)攝片前二天服藥用炭心片09克，一日三次。檢查前一日，番瀉葉3克、青皮6克沖服(400ml)不用灌腸。排泄性尿路造影術(shù)(IVP)

1術(shù)前準(zhǔn)備1)按常規(guī)作腸道準(zhǔn)備2)碘過(guò)敏試驗(yàn)①口服試驗(yàn)：10%碘化鉀10毫升，一日三次，連服三天。②靜脈試驗(yàn)：以造影劑1毫升作靜脈注射，10—15分鐘內(nèi)發(fā)生胸悶、咳嗽、氣短、嘔吐、惡心、蕁麻疹，甚至休克者為陽(yáng)性。2造影劑用量：成人一般用60—70%造影劑20ml，如7分鐘、15分鐘顯影不良時(shí)，可再注射20毫升。3操作方法：1)常規(guī)排泄性尿路造影①病員仰臥在X線檢查臺(tái)上。②在恥骨上、下腹部?jī)蓚?cè)壓迫輸尿管，以阻止造影劑流入膀胱內(nèi)。③靜脈注射造影劑后7分鐘、15分鐘各攝片一張，以觀察腎盂、腎盞顯影情況。如顯影滿意，則解除壓迫再攝一張包括全尿路的照片，如顯影不滿意，攝片時(shí)間可延長(zhǎng)到30分鐘、60分鐘、90分鐘，最長(zhǎng)的到120分鐘，直到顯影滿足診斷要求為止。④如懷疑腎下垂者，攝全尿路片時(shí)應(yīng)將X線檢查臺(tái)呈直斜坡位后，才解除壓迫，攝片，好觀察腎臟位置情況。⑤如嬰幼兒靜注有困難時(shí)，可將造影劑以N·S稀釋四倍，分兩肩胛部皮下注射，注射后30、60及90分鐘各攝一片。2)大劑量靜脈滴注尿路造影①50%泛影鈉100毫升(2ml/kg)，最大劑量不得超過(guò)140毫升加等量5%葡萄糖液，快速靜脈滴注，于10分鐘內(nèi)滴完。②造影劑滴完后，5、10、20及30分鐘攝片，最后攝全尿路片。必要時(shí)2、7、12或24小時(shí)后延遲攝片。逆行性腎盂造影術(shù)(RGP)

1適應(yīng)癥：1)與排泄性尿路造影相同2)因腎功能不良排泄性尿路顯影效果欠佳者2禁忌癥：1)尿路狹窄或急性炎癥者。2)膀胱感染，嚴(yán)重?cái)伩s者。3)全身情況衰竭者，腎功能衰竭者。3操作方法：1)病員仰臥X線檢查臺(tái)上。2)用125%碘化鈉，由兩側(cè)輸尿管導(dǎo)管分別注入，注入量一般為8—10毫升，造影劑內(nèi)加入1%普魯卡因1—2毫升，可減輕碘化鈉對(duì)腎盂的刺激。造影劑注入一定量時(shí)，患者感覺(jué)兩腎區(qū)脹痛時(shí)，速度減慢，此時(shí)讓患者暫停呼吸立即攝片。3)待片洗出初讀后考慮是否需要重新攝片，并斟酌增減劑量。4)注入造影劑時(shí)壓力不宜過(guò)高(不超過(guò)30毫米汞柱)，速度不宜過(guò)快，劑量也不宜過(guò)多，以免造影劑從腎乳頭外溢至腎直管、靜脈或淋巴管，引起逆流影響診斷。腎盂穿刺造影術(shù)

1適應(yīng)癥：1)經(jīng)排泄性腎盂造影，尚不能肯定診斷，或發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎功能?chē)?yán)重障礙，可疑為腎盂積水或積膿，而不能作逆行腎盞造影時(shí)。2)腎盂積水患者，需要確定梗阻性質(zhì)、部位；需要顯示全部積水情況，而排泄性或逆行性造影失敗或禁忌者。3)腸管代膀胱術(shù)后梗阻，不能作逆行造影者。4)幼兒腎盂積水，排泄性尿路造影顯影不清晰，而逆行性造影有困難者。2禁忌癥：1)全身情況不佳或有尿毒癥者。2)腎區(qū)局部皮膚有感染者。3操作方法：1)術(shù)前準(zhǔn)備與一般排泄性尿路造影相同。2)病人取側(cè)或坐位。兩側(cè)穿刺者，取伏臥位。3)常規(guī)消毒皮膚，局部麻醉。4)用15厘米長(zhǎng)的18號(hào)穿刺針，于12肋緣下肋脊角處，相當(dāng)于1—2腰椎棘突旁開(kāi)6—9厘米的范圍內(nèi)，并根據(jù)X線平片作好定位，穿刺深度為5—65厘米，抽尿15—30毫升，作涂片培養(yǎng)，檢查結(jié)核桿菌或癌細(xì)胞。然后慢慢注入10—15毫升造影劑后攝片。如果顯影不佳，可重行注入造影劑。在造影滿意后，才能拔去穿刺針。5)造影完畢后，必須抽出腎盂內(nèi)的造影劑，以免刺激或造影劑從針孔外溢而引起腎周?chē)腥?。膀胱及尿道造影術(shù)

1膀胱造影操作方法：1)術(shù)前灌腸以排除腸內(nèi)的糞便和積氣。2)在無(wú)菌操作下插入導(dǎo)尿管，測(cè)定膀胱容量。3)如有必要時(shí)可先攝片。4)經(jīng)尿管注入6%碘化鈉液150—200毫升，兒童酌減。在透視下定位并攝片。5)膀胱腫瘤、憩室等攝片后放出造影劑，再注入氧氣100—150毫升，行膀胱充氣造影。6)膀胱腫瘤，還可施行膀胱周?chē)錃庠煊?。方法是從恥骨上注氧氣于膀胱前間隙。氣量以500—800毫升為宜。轉(zhuǎn)變體位使氣體均勻彌散于膀胱周?chē)?。如與膀胱內(nèi)充氣造影相結(jié)合，并斷層攝片，以觀察膀胱壁厚度及腫瘤浸潤(rùn)范圍等，提高診斷價(jià)值。7)造影完畢后，排出造影劑，并用生理鹽水沖洗以減少刺激。2尿路造影操作方法：1)在無(wú)菌操作下插入導(dǎo)尿管，將6%碘化鈉液100毫升，注入膀胱內(nèi)，拔除尿管，在排尿狀態(tài)下，攝取尿道X線片。如用陰莖夾或手夾住尿道外口，阻止造影劑流出，讓患者排尿，尿道充盈后攝片，此法適用于檢查后尿道病變。2)在無(wú)菌操作下，用甘油注射器緊抵尿道口，將造影劑緩慢注入尿道內(nèi)，防止外溢。注入約15毫升時(shí)攝片。此法后尿道充盈較差，所以只適用于插尿管困難的或前尿道狹窄者。輸精管及精囊造影術(shù)

1術(shù)前應(yīng)備皮、灌腸，并排空膀胱。2仰臥在X線檢查臺(tái)上，皮膚消毒、局麻后，切開(kāi)陰囊游離輸精管1—2厘米，向精囊側(cè)插入針頭或塑料管，徐徐注入造影劑2—3毫升，攝取前后位，矢狀15度斜位，右前或左前斜位片。3顯影滿意后，才拔出針頭，縫合切口。4造影前先攝平片，以排除前列腺、后尿道結(jié)石或鈣化陰影，以免與造影劑混淆。腹膜后充氣造影術(shù)

1適應(yīng)癥：1)腎上腺增生或腫瘤2)腎臟腫瘤3)腹膜后腫塊2操作方法：1)術(shù)前灌腸及備皮2)病員頭低位，俯臥或側(cè)臥，常規(guī)消毒皮膚及鋪洞巾。3)局麻，術(shù)者左手食指伸入肛門(mén)，右手執(zhí)20號(hào)腰穿針，由肛門(mén)與尾骨尖之間皮膚刺入，在直腸與骶骨間隙前進(jìn)約6—7厘米。4)拔出針芯，抽吸無(wú)回血，接上三通針頭，側(cè)方接氧氣瓶，后方接100毫升注射器，檢查各處勿使漏氣，開(kāi)始注氣。開(kāi)始稍有阻力，以后阻力消失。5)注氣量：按15—20毫升/公斤體重計(jì)算。注氣后，可有腰酸及輕度腹脹感。6)拔出針頭，透視查看氣體彌散情況，必要時(shí)可讓病人起坐3分鐘。待兩腎區(qū)充氣良好時(shí)，攝前后位、側(cè)位或斜位片。7)腹膜后充氣與腎盂造影聯(lián)合應(yīng)用，如采用斷層攝片，診斷價(jià)值更高。8)術(shù)后臥床3天，以防氣體升入縱膈壓迫引起呼吸困難。肝穿刺膽道造影術(shù)

對(duì)阻塞性黃疸病人的原因，部位及程度的診斷較為困難，因這類(lèi)病人多數(shù)屬于肝功能不良或肝外膽道異常的病例，故排泄性膽道造影受到一定限制，如膽紅質(zhì)大于3mg%的人，排泄性膽道造影基本上不能顯影，而膽管下端括約肌功能失調(diào)(松弛)特別是已經(jīng)作過(guò)Oddis括約肌切開(kāi)或成形術(shù)的病人，或膽總管十二指腸吻合的病人，因不能使造影劑保留于膽道內(nèi)，很難獲得清晰的影像。膽囊造影不能顯影時(shí)，只能判斷膽囊無(wú)功能或膽囊管有梗阻，難以肯定病變的原因和性質(zhì)。而經(jīng)肝穿刺膽道造影，可不受這些條件的限制，顯示清晰和完整的膽道影像。如果多次穿刺失敗則提示膽管不擴(kuò)大，從而直接或間接地提供了有肝膽疾患的診斷證據(jù)，可協(xié)助非外科性肝膽疾病的診斷。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)

1適應(yīng)癥：1)膽總管、肝內(nèi)膽管的先天性畸形。2)肝內(nèi)、外膽道結(jié)石。3)膽道內(nèi)、外腫瘤阻塞或壓迫。4)多次膽道手術(shù)后綜合癥或有膽管損傷、狹窄引起肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張。5)原因不明的膽絞痛。6)排泄性膽道造影或逆行胰管造影失敗或影像模糊不能確診者。7)對(duì)一些病史上有過(guò)黃疸，而現(xiàn)在已基本或完全消退，但仍懷疑其膽道有不完全梗阻者。2禁忌癥：1)有出血傾向者，或凝血酶元時(shí)間低于12%者。2)對(duì)碘及造影劑過(guò)敏者。3)高熱或持續(xù)發(fā)熱38℃左右，(因膽道感染而發(fā)熱的病人則并非絕對(duì)禁忌，但在作PTC或OTC時(shí)需考慮置管引流)。4)一般情況太差或嚴(yán)重貧血。5)心、肝、腎功能有嚴(yán)重?fù)p害者。6)極度黃疸，合并有腹水者(有少量腹水并非絕對(duì)禁忌)。7)嚴(yán)重的絞痛發(fā)作，剛停止者。8)不準(zhǔn)備和不能耐受手術(shù)者。3術(shù)前準(zhǔn)備1)測(cè)定凝血時(shí)間和凝血酶元時(shí)間。2)碘過(guò)敏試驗(yàn)。3)普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)。4)術(shù)前兩天肌注止血?jiǎng)?，維生素K１及安絡(luò)血各10mg，一日2次。5)術(shù)前兩天使用抗菌素，(青霉素80萬(wàn)U鏈霉素05g或慶大霉素8萬(wàn)U)，一日兩次。6)訓(xùn)練病人暫停呼吸。7)檢查當(dāng)天禁食。8)檢查當(dāng)天灌腸。9)術(shù)前半小時(shí)肌注巴比妥鈉01g或安定10mg。4造影方法：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影的途徑可分三類(lèi)，即前徑路、后徑路及側(cè)徑路，目前從側(cè)徑路使用者較多，成功率較前兩者為高?；颊咂脚P于X線診斷臺(tái)上，右側(cè)胸部常規(guī)消毒及鋪巾，取右腋中線與第6、8肋間交界處為穿刺點(diǎn)，取何肋間視肝臟的位置高低而定，用1%普魯卡因局部麻醉，囑病人暫停呼吸片刻，以PTC針7號(hào)腰穿針(長(zhǎng)8cm)代替，針向劍突方向水平刺入肝組織，其深度視病人的胸圍寬度而定，一般8—10cm已足夠，接上5ml注射器，邊吸邊向后退，如進(jìn)入膽管即可抽出膽液，膽液的顏色可分為深綠色、黃色、無(wú)色或稍帶血性，取少許作細(xì)菌培養(yǎng)，然后可緩慢地注入造影劑20—40ml，(25%膽影葡胺或30—38%泛影葡胺)拔除穿刺針后，在X線平臺(tái)上將病人向左移動(dòng)一周攝正位和左前斜位X線相。如未穿刺到膽管可變換穿刺點(diǎn)再穿刺，經(jīng)多次改變方向及穿刺后仍未能刺入膽管，則宜中止操作，必要時(shí)可待3—5天后再穿刺。5術(shù)后處理1)術(shù)后臥床休息一天。2)術(shù)后禁食一天，可給靜脈輸液。3)繼續(xù)使用抗菌素和止血?jiǎng)?—5天。4)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏和體溫的變化。5)注意腹部情況，有無(wú)內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎的發(fā)生。6)如內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎發(fā)生后應(yīng)立即施行手術(shù)。經(jīng)腹小切口開(kāi)放性肝穿刺膽道造影術(shù)(OTC)

1術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后處理及適應(yīng)癥同PTC。2造影方法：患者平臥于X線檢查臺(tái)上，上腹部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，1%普魯卡因局部麻醉于上腹劍突下正中線作一長(zhǎng)約3cm的縱切口，切開(kāi)腹白線及腹膜，顯露肝右外葉之下部，選用長(zhǎng)度為25cm，外徑15mm，內(nèi)徑1mm配有鋼絲連接針芯，(長(zhǎng)15cm)的聚氟乙烯導(dǎo)管，以30°—45°角度刺入肝左外葉，針刺方向應(yīng)指右肝中央?yún)^(qū)域，刺入深度10—12cm，拔出針芯接上5ml注射器，邊吸邊退，如抽得血液可退出少許，當(dāng)進(jìn)入膽管即可抽出膽液，或聚乙烯管內(nèi)為血性膽液(色澤較血性液稍淡)，混有血液的膽汁帶有粘絲特性，滴于紗布上可見(jiàn)血跡周?chē)庶S色，用生理鹽水沖洗后再抽吸，可吸出為黃色膽汁，此時(shí)退管時(shí)血液進(jìn)入膽道所致，此時(shí)注入造影劑(25%—50%，膽影葡胺20—40ml)，即取正位，左前或右前斜位攝片，閱片后認(rèn)為造影滿意，盡量抽出造影劑以減低膽道內(nèi)壓避免術(shù)后藥物刺激反應(yīng)，最后拔出導(dǎo)管，肝表面穿刺孔處用4號(hào)絲線縫合一針，可防止出血及膽汁外漏，如果需要肝臟組織學(xué)診斷，可在直視下采取活檢，創(chuàng)面應(yīng)予縫合，如造影確診為膽道或胰頭部惡性腫瘤，則可考慮同時(shí)進(jìn)行經(jīng)胃右網(wǎng)膜靜脈插管作門(mén)靜脈造影，借以了解門(mén)靜脈系統(tǒng)有無(wú)累及。造影完畢切口逐層縫合。血管造影術(shù)

血管造影是項(xiàng)復(fù)雜、對(duì)病人有一定痛苦及危險(xiǎn)性的檢查方法，因此要求術(shù)前充分準(zhǔn)備，以求得造影的成功。1術(shù)前準(zhǔn)備1)對(duì)造影的用具作仔細(xì)檢查，以防臨時(shí)失誤。2)對(duì)病人的準(zhǔn)備：①對(duì)病人解釋造影過(guò)程，解除病人顧慮，取得合作。②術(shù)前3—4小時(shí)禁食。③造影穿刺或切開(kāi)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。④造影前半小時(shí)口服魯米那01克或肌注苯巴比妥鈉01克。⑤如果作腹部血管造影應(yīng)先服瀉藥或清潔灌腸。⑥造影前應(yīng)作造影劑之過(guò)敏試驗(yàn)，常用1ml的造影劑靜脈注入，如有面色蒼白、盜汗、惡心、嘔吐、皮疹、心動(dòng)過(guò)速等癥狀出現(xiàn)應(yīng)視為過(guò)敏反應(yīng)，不可作造影。2適應(yīng)癥：1)血管病變，如狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管瘤等。2)血管發(fā)育上的改變：如畸形、缺如、異常分枝等。3)血管外傷。4)軟組織病變或器官病變：如軟組織腫塊的診斷和鑒別診斷，某些器官的病變?nèi)绶胃綦x癥、腎動(dòng)脈狹窄、腫瘤、肝內(nèi)腫瘤等的診斷。5)手術(shù)前對(duì)病變血管近端和遠(yuǎn)端、側(cè)枝循環(huán)情況的了解，以作血管結(jié)扎切除，或移植的準(zhǔn)備。手術(shù)后隨防觀察血管的通暢度等。3禁忌癥：1)對(duì)造影劑有過(guò)敏反應(yīng)者。2)嚴(yán)重的腎功能衰竭，血尿素氮過(guò)高，中等度蛋白尿或尿少、尿閉等。3)嚴(yán)重的肝臟功能衰竭。4)毒性甲狀腺腫。5)心臟功能代償不全，有心力衰竭而臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者。6)出血素質(zhì)(血友病)或在抗凝血治療中。7)其它禁忌癥，如穿刺部位有炎癥等。8)嚴(yán)重的高血壓病。4造影劑的選擇造影劑種類(lèi)很多，目前應(yīng)用的有76%、60%泛影葡胺。大動(dòng)脈造影時(shí)一般用50—70%濃度的造影劑40—60ml(1ml/kg)四肢血管造影時(shí)為了減輕局部疼痛和防止動(dòng)脈痙攣，因此采用30—50%的濃度，上肢用20-30ml，下肢用30—40ml。5造影方法動(dòng)脈造影：1)經(jīng)皮穿刺(或切開(kāi))股動(dòng)脈造影：股動(dòng)脈在腹股溝韌帶下方的最淺部位，且易固定。2)仰臥、肢體稍外展、外旋，將膠片置于拍攝部位下面，病變部位為X線照射中心。3)局麻后，手指壓于動(dòng)脈搏動(dòng)的兩側(cè)以固定血管，用動(dòng)脈穿刺針與肋下角成60°角，沿股動(dòng)脈走向，推進(jìn)針頭至觸及動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，快速刺入動(dòng)脈(必要時(shí)可貫穿動(dòng)脈)，如果穿刺針已在動(dòng)脈腔內(nèi)，則有搏動(dòng)性鮮血涌出，(如無(wú)血出來(lái)，可能已貫穿動(dòng)脈，則可將針套緩慢退出到有鮮血涌出為止)，然后將已在動(dòng)脈內(nèi)的套針裝上針芯，使接頭放低，接近皮膚，向前推進(jìn)1—2毫米固定。4)先注射1%普魯卡因5—10ml然后在2—4秒內(nèi)將造影劑全部注入，在注入容量的2/3后立即攝片一張，快速換片攝第二張。5)注射完畢后，再用1%普魯卡因溶液10ml左右緩慢注入，等待洗片，如顯影不佳，可重復(fù)造影一次(重復(fù)造影的間隔時(shí)間至少在30分鐘以上)。如造影滿意，即可拔出套針，在穿刺部位加壓5—10分鐘以免形成血腫。6經(jīng)皮穿刺肱動(dòng)脈造影：除以下幾點(diǎn)外，基本上和經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈造影相同。1)上肢外旋，掌心向上。2)在肘以上10—15cm處上臂內(nèi)側(cè)肱二頭肌與肱三頭肌之間，以捫診法定出肱動(dòng)脈位置。3)針頭方向可向近心端或遠(yuǎn)心端，注射造影劑時(shí)，壓迫穿刺點(diǎn)近端動(dòng)脈。4)由于肱動(dòng)脈較難固定，附近又有重要神經(jīng)因而不易成功，有時(shí)造成神經(jīng)損傷，為避免上述情況發(fā)生，可采用切開(kāi)