風(fēng)濕熱介紹課件

風(fēng)濕熱匯報(bào)人：某某某匯報(bào)時(shí)間：2024.X.X主講內(nèi)容1、2、3、4、5、6、

風(fēng)濕熱的病因

風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)制

風(fēng)濕熱的病理變化

風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)

風(fēng)濕熱的疾病診斷

風(fēng)濕熱的疾病防治一、基本概述風(fēng)濕熱（RF）是A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病?？梢鹑斫Y(jié)綈組織病變，易累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚、神經(jīng)、腎臟等多個(gè)系統(tǒng)。以侵犯關(guān)節(jié)和心臟為主，較少見(jiàn)的表現(xiàn)有皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病等。此病易反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致慢性風(fēng)濕性心臟病。在居室擁擠、經(jīng)濟(jì)差、醫(yī)藥缺乏的地區(qū)，易構(gòu)成風(fēng)濕熱病流行。防治鏈球菌感染、改善生活條件等措施對(duì)降低風(fēng)濕熱的發(fā)病率均起到了積極作用。目前，風(fēng)濕熱總的發(fā)病趨勢(shì)呈明顯下降，多發(fā)在青少年，地區(qū)差異大，農(nóng)村多于城市。二、病因

（一）、A組乙型溶血性鏈球菌是誘因

風(fēng)濕熱的發(fā)生與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，其根據(jù)是：

A組溶血性鏈球菌感染與風(fēng)濕熱的流行季節(jié)和地域性分布相一致。

發(fā)病前患者常有咽峽炎、扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的病史。

發(fā)病初期，咽部培養(yǎng)A組溶血性鏈球菌可測(cè)到血清鏈球菌的抗體效價(jià)升高。此外，某些病毒如柯薩奇病毒B4感染也可能參與風(fēng)濕熱發(fā)病，但目前還有待證實(shí)。A組乙型溶血性鏈球菌感染后的咽峽炎

（二）、機(jī)體對(duì)鏈球菌免疫過(guò)程

1、當(dāng)人體感染鏈球菌后，免疫系統(tǒng)會(huì)立刻作出反應(yīng)，經(jīng)過(guò)溶酶體的特殊處理，暴露出抗原決定簇（抗原表位），抗原提呈細(xì)胞（APC）將會(huì)將鏈球菌吞入、加工和處理，以抗原肽—MHCⅡ類分子復(fù)合物的形式表達(dá)與APC的表面，再將抗原有效地提呈給CD4陽(yáng)性T細(xì)胞識(shí)別。

2、初始T細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)，利用其表面的黏附分子（LFA-1、CD-2）與APC表面相應(yīng)配體（ICAM-1、LFA-3）結(jié)合，可促進(jìn)和增強(qiáng)T細(xì)胞表面TCR特異性識(shí)別和結(jié)合抗原肽的能力。若TCR識(shí)別相應(yīng)的特異性抗原肽-MHC復(fù)合物后，則T細(xì)胞可與APC發(fā)生特異性結(jié)合，并由CD3分子向細(xì)胞內(nèi)傳遞特異性抗原刺激信號(hào)，有效地誘導(dǎo)抗原特異性T細(xì)胞激活、增殖和分化。

3、T細(xì)胞大量分化成為效應(yīng)T細(xì)胞，記憶細(xì)胞等。這其中T細(xì)胞會(huì)增殖分化為Th1、Th2細(xì)胞，Th1細(xì)胞參與CTL細(xì)胞介導(dǎo)的毒性殺傷作用，CTL細(xì)胞分泌穿孔素/顆粒酶，還表達(dá)FasL片段激活細(xì)胞內(nèi)胱天蛋白酶，誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡。Th2細(xì)胞輔助B細(xì)胞等其他免疫細(xì)胞制造出專門對(duì)付鏈球菌分泌物的抗體。

4、吞噬細(xì)胞吞噬處理靶細(xì)胞碎片和一些鏈球菌殘?bào)w。機(jī)體的免疫系統(tǒng)就完成了對(duì)鏈球菌的免疫過(guò)程。

APC傳遞抗原給CD4陽(yáng)性T細(xì)胞

三、發(fā)病機(jī)制

鏈球菌引起風(fēng)濕熱的機(jī)制目前尚不完全明了。已知和下列三方面有關(guān)：

1、免疫機(jī)制也就是多數(shù)人認(rèn)可抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說(shuō)，鏈球菌胞壁的C多糖（糖蛋白）與人體結(jié)締組織（如心臟瓣膜及關(guān)節(jié)等）糖蛋白存在交叉抗原性；鏈球菌胞壁的M蛋白與人心肌、血管、關(guān)節(jié)存在交叉抗原性；鏈球菌胞膜蛋白與人丘腦下和尾核神經(jīng)元胞漿蛋白存在交叉抗原性，因而出現(xiàn)交叉免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷。此即所謂的“分子模擬”現(xiàn)象。

２、超抗原的作用近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，Ａ組鏈球菌細(xì)胞壁Ｍ蛋白具有“超抗原”性質(zhì)，超抗原的遞呈與識(shí)別不嚴(yán)格受ＭＨＣ限制，也不需經(jīng)過(guò)ＡＰＣ的處理可直接激活ＣＤ４陽(yáng)性Ｔ細(xì)胞，具有類似致分裂原的作用。Ｍ蛋白分子一端與人類Ｔ細(xì)胞ＴＣＲβ鏈Ｖ區(qū)Ｖβ基因片段編碼的肽段結(jié)合，激活大量的Ｔ細(xì)胞，當(dāng)激活了自身反應(yīng)性Ｔ細(xì)胞時(shí)，就會(huì)引起體內(nèi)自身免疫反應(yīng)，而導(dǎo)致分濕熱的發(fā)生。關(guān)于Ｍ蛋白的超抗原性，有待于進(jìn)一步的研究。３、遺傳易感性風(fēng)濕熱和其他自身免疫病一樣，存在遺傳易感性，多種基因可能與風(fēng)濕熱發(fā)病密切相關(guān)。研究提示，D8/17抗原是識(shí)別風(fēng)濕熱高危人群的標(biāo)志基因。四、病理變化

風(fēng)濕病病理變化可累及全身結(jié)締組織中的膠原纖維，以關(guān)節(jié)、心臟、血管及漿膜等處改變最為常見(jiàn)，但以心臟病變最為重要，可波及心內(nèi)膜、心肌及心包，心肌間質(zhì)內(nèi)膠原纖維及血管周圍，其發(fā)展過(guò)程可分為三個(gè)階段：（一）、變質(zhì)滲出期膠元纖維腫脹變性，周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)及漿液滲出。本期可持續(xù)1個(gè)月。（二）、增殖期主要病變?yōu)樵谛募￠g質(zhì)、心內(nèi)膜和皮下結(jié)綈組織，特別是膠原纖維間出現(xiàn)阿少夫小體（Aschoff體），是風(fēng)濕熱的特征病變。小體中心膠元纖維變性壞死，周圍出現(xiàn)單核巨噬細(xì)胞增生、聚集、吞噬，細(xì)胞體積大，胞漿豐富呈嗜堿性，并有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，此期持續(xù)２～３個(gè)月。（三）、硬化期阿少夫小體中央變性壞死物質(zhì)吸收，周圍炎癥細(xì)胞減少，病變纖維化，形成瘢痕組織。心瓣膜上出現(xiàn)贅生物，瓣膜增厚。（如圖）此期病變可持續(xù)２～３個(gè)月。由于本病反復(fù)發(fā)作及慢性遷延過(guò)程，上述三期常交叉存在。五、臨床表現(xiàn)（一）、前驅(qū)癥狀在典型癥狀出現(xiàn)前2～5周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。治療癥狀消失后，可無(wú)任何不適。半數(shù)以上患者前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未注意。

（圖6、7）心臟瓣膜贅生物（箭頭處）

（二）、典型的臨床表現(xiàn)

1、發(fā)熱

50%～70%患者有不規(guī)則發(fā)熱，輕中度發(fā)熱較常見(jiàn)，高熱多見(jiàn)于少年兒童。

2、關(guān)節(jié)炎典型的關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性，以膝、踝、肘、肩等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、熱、痛。關(guān)節(jié)癥狀常受氣候影響，急性期過(guò)后無(wú)關(guān)節(jié)畸形但常反復(fù)發(fā)作。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)一個(gè)月以上，通常在2周內(nèi)消退。

3、心臟炎癥是風(fēng)濕熱常見(jiàn)的表現(xiàn)，?？赏瑫r(shí)累及心肌、心內(nèi)膜和心包，形成全心炎。心臟炎癥輕癥患者可僅有進(jìn)行性心悸、氣促加重，或僅有頭暈、疲乏等亞臨床型心臟炎表現(xiàn)。心肌炎常伴有心尖區(qū)收縮期及舒張期雜音。竇性心動(dòng)過(guò)速常是心臟炎的早期表現(xiàn)，心率與體溫升高不成比例。重者可出現(xiàn)瓣膜病如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。近年報(bào)道心臟炎癥發(fā)生率約占45%。

4、環(huán)形紅斑皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑，中央蒼白，多分布于軀干或肢體的近端，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，數(shù)小時(shí)或1～2天消退，無(wú)痛、不癢、不變硬、壓之褪色。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染后較晚出現(xiàn)，有一定的診斷意義。

環(huán)形紅斑（箭頭處）5、皮下結(jié)節(jié)為稍硬、無(wú)痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無(wú)粘連，表面皮膚無(wú)紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時(shí)出現(xiàn)，是風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)之一。6、舞蹈病常見(jiàn)于4～7歲兒童，女孩較多，為一種不自主的軀干或肢體動(dòng)作，面部表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、呶嘴伸舌。肢體表現(xiàn)為各方向無(wú)節(jié)律的交替動(dòng)作，激動(dòng)興奮時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，情緒不穩(wěn)定。一般在后期出現(xiàn)，不伴有其他明顯的分濕熱臨床表現(xiàn)。7、其他癥狀可出現(xiàn)多汗、乏力、鼻衄、瘀斑、腹痛等。有腎損害時(shí)，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白。至于風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎和腦炎近年已比較少見(jiàn)。（三）、并發(fā)癥風(fēng)心病反復(fù)風(fēng)濕熱活動(dòng)者或風(fēng)濕熱治療過(guò)程中，易發(fā)生肺部感染，重癥可致心功能不全，有時(shí)并發(fā)高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥。（一）、診斷標(biāo)準(zhǔn)

初發(fā)分濕熱的診斷指標(biāo)（１９９２年最新修訂Ｊｏｎｅｓ標(biāo)準(zhǔn)）

六、診斷主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)心臟炎癥關(guān)節(jié)痛咽喉拭子培養(yǎng)或快速多關(guān)節(jié)炎發(fā)熱鏈球菌抗原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性舞蹈病急性反應(yīng)物（ＥＳＲ、ＣＲＰ）增高鏈球菌抗體效價(jià)升高環(huán)形紅斑Ｐ－Ｒ間期延長(zhǎng)皮下結(jié)節(jié)*如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有２項(xiàng)主要表現(xiàn)或１項(xiàng)主要表現(xiàn)加２項(xiàng)次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。

(二)、診斷方法

1、病史：（１）發(fā)病前２～５周有咽炎或急性扁桃體炎等上呼吸道感染史。（２）發(fā)熱、多汗、乏力、食欲不振、貧血。（３）２個(gè)或２個(gè)以上游走性大關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛功能障礙。（４）心悸、胸悶、心前區(qū)不適及疼痛，嚴(yán)重時(shí)少尿、浮腫、發(fā)紺、呼吸困難等充血性心力衰竭癥狀。（５）皮膚有環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)，個(gè)別患者有舞蹈癥的表現(xiàn)。２、實(shí)驗(yàn)室檢查：咽拭子培養(yǎng)鏈球菌陽(yáng)性及抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）陽(yáng)性，提示患者近期內(nèi)有A組乙型溶血性鏈球菌有感染。非特異性免疫指標(biāo)如免疫球蛋白（IgM、IgG）、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體C3增高約占50%～60%。抗心肌抗體（AHRA）、抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）、外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)（PCA）陽(yáng)性也在風(fēng)濕熱診斷中具有較好的敏感性和特異性。３、心電圖及影像學(xué)檢查：

心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、P-R間期延長(zhǎng)和各種心律失常。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎和心包積液。心肌核素檢查（ECT）可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心肌炎。（三）、鑒別診斷

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性，對(duì)稱性掌指、近端指間及腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主，晨僵明顯，類風(fēng)濕因子及抗環(huán)瓜氨酸抗體等自身抗體陽(yáng)性，骨及關(guān)節(jié)破壞常見(jiàn)，不積極治療常出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：與本病的區(qū)別主要是該病有特殊的皮疹，如蝶形紅斑，可有腎及血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害，患者血清中存在高滴度的抗核抗體、抗ds-DNA及抗Sm抗體等自身抗體。

3、強(qiáng)直性脊柱炎：該病有明顯骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎和附著點(diǎn)炎表現(xiàn)，HLA-B27陽(yáng)性，有家族發(fā)病傾向，而風(fēng)濕熱通常無(wú)上述表現(xiàn)。

4、結(jié)核風(fēng)濕癥：與本病的區(qū)別主要是有結(jié)核感染史，結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性，非甾體抗炎藥療效不佳，抗結(jié)核治療有效。

5、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：該病有進(jìn)行性貧血、瘀斑，脾腫大、栓塞，血培養(yǎng)陽(yáng)性，而風(fēng)濕熱通常無(wú)上述表現(xiàn)。

6、病毒性心臟炎：與本病的區(qū)別主要是該病有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀，病毒抗體效價(jià)明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。七、疾病治療

（一）、治療目標(biāo)

1、清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風(fēng)濕熱的病因；

2、控制臨床癥狀；

3、處理各種并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。（二）、治療措施１、消除鏈球菌感染灶：青霉素是首選藥物。對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥者，可改用紅霉素或羅紅霉素。２、抗風(fēng)濕治療：首選非甾類抗炎藥，常用阿司匹林。對(duì)心臟炎，一般采用糖皮質(zhì)激素治療。亞臨床心。臟炎的處理：既往無(wú)心臟炎病史，近期有過(guò)風(fēng)濕熱，無(wú)需特殊處理，定期追蹤及堅(jiān)持長(zhǎng)效青霉素預(yù)防。

３、舞蹈?。罕苊鈴?qiáng)光噪音刺激，并加用鎮(zhèn)靜劑，如安定、巴比妥或氯丙嗪等。４、并發(fā)癥治療：心功能不全，應(yīng)予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應(yīng)針對(duì)不同病情，選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

（一）、一級(jí)預(yù)防

(1)改善