中醫(yī)科治療終末期糖尿病腎病醫(yī)案分析專題報告

中醫(yī)科治療終末期糖尿病腎病醫(yī)案分析專題報告患者，男，54歲，2020年7月23日初診。主訴：血糖升高5年余，血肌酐升高2年，伴倦怠乏力?；颊?年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，測空腹血糖：8～9mmol/L、餐后2小時血糖：12～13mmol/L，服用二甲雙胍片，0.

25g，Tid，阿卡波糖片，50mg，Tid，治療后患者血糖控制欠佳，遂逐漸調(diào)整為胰島素治療。2年前患者血肌酐升高，中、西藥物均遍試，時獲小效，但普遍頑固性居高不下，經(jīng)他醫(yī)介紹特來吳老師門診求治。目前降糖方案為：門冬胰島素30注射液早20IU，晚16IU，平素空腹血糖控制在6～7mmol/L，餐后2小時血糖控制在12mmol/L左右?？淘\癥見：精神萎靡，倦怠乏力，面色晦暗，胃脘時脹，眼肌觸動，大便偏干，依賴開塞露輔助通便，舌暗紅、苔薄白，脈弦。血肌酐：172umol/L↑（正常范圍44～115μmol/L）。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟疾病。中醫(yī)診斷：腎消（毒瘀互結(jié)、脾虛濁淤）。治法：益氣化濁、活血解毒。處方：予益氣解毒活血湯加減。連翹20g。葛根15g，熟大黃10g，大黃炭20g，桃仁20g，紅花10g，生地黃20g，當歸15g，赤芍20g，川芎30g，柴胡15g，炒枳殼20g，生甘草10g，黃芪70g，陳皮15g，荷葉15g，紫蘇葉15g。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。2020年7月30日二診：癥狀稍有改善但仍大便不暢。上方熟大黃加至15g以增解毒瀉下之力，當歸加至30g以助潤腸通便，加積雪草50g清熱解毒，去陳皮、紫蘇葉，14劑，服法同前。2020年8月13日三診：癥狀進一步緩解

，現(xiàn)大便每3日一行，舌紅少苔、舌苔根黃，脈弦細。腑氣仍欠通暢，上方化裁：熟大黃改生大黃15g（后下）助通降腑氣，黃芪加至90g以益氣托毒，加紫蘇葉10g理氣化濁，去赤芍，紅花減量至7g，連翹減量至15g，

14劑，服法同前。2020年8月27日四診：患者2020年8月26日于**醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院復(fù)查血肌酐：125μmol/L↑（正常范圍44～115μumol/L）；24小時尿蛋白：812mg

24h↑（正常范圍30～150mg/24h）；尿白蛋白排泄率：尿微量白蛋白：187.06mg/g，尿肌酐：68.1mg/dL，尿微量白蛋白肌酐比：274.7mg/g↑（正常范圍0～30mg/g）；血常規(guī)：紅細胞：4.21×1012/L↓（正常范圍4.3～5.8×1012/L），血紅蛋白：129g/L↓（正常范圍130～175g/L），余未見明顯異常?；颊咴V近日嚴格控制飲食，血糖控制尚可，但大便仍欠暢。舌紅體瘦，苔薄微膩。上方生大黃加至20g（后下）

，14劑，服法同前?；颊叻幒蟛∏榉€(wěn)定，時發(fā)嘔惡，繼以上方加枇杷葉15g清胃降逆，2020年12月24日患者復(fù)診，查血肌酐：102μmol/L↑（正常范圍44～115μmol/L）；24小時尿蛋白：576mg/24h↑（正常范圍30～150mg/24h）；尿白蛋白排泄率：尿微量白蛋白：154.07mg/g，尿肌酐：47.5mg/dL，尿微量白蛋白肌酐比：324.4mg/g↑（正常范圍0～30mg/g）。患者欣然，訴大便通暢，胃脹嘔惡亦減，舌紅苔黃，上方加石蓮子50g清心益腎以資鞏固。后患者繼續(xù)服用中藥湯劑，血肌酐雖有所波動，但多在正常范圍內(nèi)，大便1～2日一行，無須開塞露輔助排便，眼肌晃動徹底緩解，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，生活質(zhì)量得到明顯改善。【按】：患者罹患糖尿病10余年，苦于血肌酐居高不下，懼怕難逃透析。病久虛實夾雜，精神萎靡，胃脘時脹，此脾虛失運，為本；面色晦暗，大便偏干，血肌酐等毒素水平居高不下，舌暗紅，此“瘀”“毒”“濁”互結(jié)，為標?！俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷人絡(luò)”，本案即守王清任解毒活血湯法不變，配合當歸補血湯扶正托毒而獲效。方中連翹清熱解毒葛根升陽透毒，大黃瀉下濁毒，葛根與大黃相配，斡旋中焦，復(fù)脾升胃降之能；桃仁、紅花、生地、當歸、赤芍、川芎即桃紅四物湯之意，行絡(luò)中之瘀滯。柴胡、赤芍、枳殼、甘草取法四逆散，理氣以助活血。黃芪、陳皮、荷葉、紫蘇葉益氣健脾、利濕化濁，氣運獨化，則毒失其源而其性自斷。本方得益于大黃、黃芪的巧妙配合。吳老師認為，生大黃走而不守，主峻下瀉其濁；熟大黃守而不走，主緩下解其毒；大黃炭，炭者人血，尤善吸附血絡(luò)之毒，促其由血分轉(zhuǎn)出而排解。三者不僅可單用，亦可合用治之。本案患者首診時大便質(zhì)干，需開塞露方可排便，即以熟大黃和大黃炭投石問路，不效時循序漸進，漸增其量。腑氣若仍欠通暢，方改用生大黃“推陳致新”。此外，**常以大劑黃芪伍以當歸，取當歸補血湯氣血雙補之意，