2024年醫(yī)保管理工作制度例文（六篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)保管理工作制度例文根據社保局關于醫(yī)療保險管理與醫(yī)療管理的指導文件，結合本院實際情況，特此制定醫(yī)院醫(yī)療保險工作的相關規(guī)范與要求。一、嚴格病人身份核實在參保人員就診時，必須仔細核對其醫(yī)療保險手冊信息。一旦發(fā)現就診患者與參保手冊身份不符，應立即告知患者不得以其醫(yī)保手冊身份進行開藥、診療等醫(yī)療活動，以杜絕冒用或借用醫(yī)保身份的行為。同時，對于車禍、斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等非醫(yī)保覆蓋范圍內的病例，明確告知其不能享受醫(yī)保政策待遇。對于外傷性質、原因不明的病例，不得直接使用醫(yī)療保險卡辦理住院登記，門急診醫(yī)生需如實記錄病史，嚴禁虛假記錄。二、明確告知義務對于住院病人，需明確告知其在規(guī)定時間內（具體小時數需根據實際情況填寫）提交醫(yī)療卡及相關證件至住院收費室或急診收費室，并交予病區(qū)管理。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄醫(yī)院將嚴格按照《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》執(zhí)行，不得超出醫(yī)保限定支付范圍進行用藥、診療。對于需自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施，必須事先征得參保人員的同意，并在病歷中簽字確認。否則，因此產生的投訴等問題，將由相關責任人自行承擔。四、遵循處方管理規(guī)定依據《處方管理辦法》的相關規(guī)定，醫(yī)院每張?zhí)幏介_具的藥品不得超過____種（西藥和中成藥可分別開具），門診配藥量需根據疾病性質合理控制，一般疾病不超過____日量，慢性疾病不超過____日量。住院病人在口服藥物用盡后方可開具第二瓶藥，以避免醫(yī)保超量處理。同時，需嚴格掌握用藥適應癥，出院帶藥需符合規(guī)定，一般不超過____日量。五、規(guī)范審批流程對于醫(yī)療保險限制藥品的使用，必須在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，經過醫(yī)院審批同意后方可納入醫(yī)保支付范圍。未經審批擅自使用的，一律按自費處理，并做好病人的告知工作。六、確保病歷書寫質量參保病人的門診及住院病歷需規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整地記錄。對于意外傷病人，在門急診病歷和住院病程記錄中必須如實記錄意外傷害的時間、地點和原因。七、合理用藥與檢查醫(yī)院將努力維護參保病人的利益，確保醫(yī)保目錄內藥品的備藥率達到規(guī)定標準（西藥____%、中成藥____%），并控制自費藥的使用。住院病人需重復檢查的，必須有明確的原因分析記錄。八、嚴格把握出入院標準醫(yī)院將嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入出院標準，嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次等行為。同時，禁止掛床住院或將門診治療、檢查的病人作住院處理。住院病歷內容必須規(guī)范完整，以確保醫(yī)保支付的順利進行。九、規(guī)范收費與計費醫(yī)院將嚴格按照規(guī)定進行收費和計費工作，杜絕亂收費、多收費等現象的發(fā)生。各科主任、護士長需高度重視此項工作，做到及時計費并避免重復收費和出院當天的補記費用。各種費用的記賬必須與病歷醫(yī)囑相符合以確保醫(yī)保支付的準確性。十、加強醫(yī)保政策學習全體醫(yī)生需通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策。醫(yī)院將定期對醫(yī)保工作進行檢查和公示，并對最新的醫(yī)保政策、文件等進行院內學習和培訓以確保政策的及時傳達和執(zhí)行。十一、保障醫(yī)保數據安全管理中心所提供的終端軟件需得到妥善維護。醫(yī)保新政策出臺后需按要求及時下載和修改程序以確保系統(tǒng)的正常運行。同時需及時上傳下載相關數據以確保醫(yī)保數據的安全完整并為參保病人提供全天候的持卡就醫(yī)服務。對于違反以上制度規(guī)定者將按職工獎懲條例處理并全額承擔醫(yī)保拒付款項。2024年醫(yī)保管理工作制度例文（二）（一）機構管理1.設立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由分管院長領導，定期組織會議，深入研討醫(yī)保工作的各項議題。2.堅決執(zhí)行并全面貫徹落實上級部門關于醫(yī)保工作的政策與規(guī)定。3.強化對本院醫(yī)保制度執(zhí)行情況的監(jiān)督與檢查，確保制度得到有效執(zhí)行。4.對于違反醫(yī)保制度規(guī)定的行為與個人，將及時進行調查處理，并保留相關記錄，以備查證。（二）醫(yī)務管理1.中西藥品處方的書寫需嚴格按照規(guī)范執(zhí)行，包括患者姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、藥品劑型、劑量、用量、用法以及醫(yī)師簽名等必要信息。2.藥品的控制需嚴格遵循適應癥原則，確保用藥的合理性與安全性。3.急診處方應避免開具與急診無關的藥品，對于控制使用的搶救藥品，需明確注明患者病情并履行相應的審批手續(xù)。4.住院用藥需嚴格遵守醫(yī)保相關規(guī)定，對于需患者自理的藥品，必須填寫自費項目認同書。同時，檢查項目也必須符合患者病情需求。5.出院帶藥需嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，嚴禁出現掛牌住院等違規(guī)行為。6.對于特殊檢查和治療項目，需確保指征明確且審批手續(xù)完備。對于實行自負比例的項目，需嚴格按照比例收取費用。（三）藥房管理1.藥品采購需嚴格按照采購供應制度執(zhí)行，確保藥品的質量與供應。2.劃價工作需準確無誤，以保障患者的合法權益。3.醫(yī)保用藥需占醫(yī)院藥品目錄的一定比例，且不得出現串換藥或無醫(yī)師簽名處方的情況。（四）財務管理1.在掛號與收費環(huán)節(jié)，需認真核對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡等信息，確保準確無誤地輸入電腦系統(tǒng)。2.設立專人負責與市醫(yī)保中心的醫(yī)藥費結算與銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。3.對于新增醫(yī)療項目，需及時以書面形式向市醫(yī)保中心進行上報。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標在合理范圍內，并正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5.對于收費操作中發(fā)現的問題，需做到及時處理并記錄相關處理情況。6.對于參保人員出院后的收費查詢需求，各醫(yī)保窗口與財務部門需做到耐心接待、認真解釋且不推諉。（五）信息管理1.當醫(yī)保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員需及時通知信息科進行處理。信息科工作人員將利用讀卡程序檢查卡的質量，如發(fā)現問題將及時向市醫(yī)保中心匯報。2.當醫(yī)保結算出現問題時，窗口工作人員同樣需及時通知信息科進行處理。信息科工作人員將進行查帳工作以確保結算的準確性。如在查帳過程中發(fā)現問題將及時向醫(yī)保中心查詢并處理。2024年醫(yī)保管理工作制度例文（三）一、機構管理1.成立院醫(yī)保管理小組，由分管院長擔任負責人，定期或不定期召開會議，深入探討和研究醫(yī)保工作的各項事宜。2.堅決貫徹執(zhí)行上級部門關于醫(yī)保的政策規(guī)定，確保政策在本院得到有效實施。3.加強對本院醫(yī)保制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保各項規(guī)定得到嚴格遵守。4.迅速查處違反醫(yī)保制度的行為和個人，并做好相關記錄，以便后續(xù)處理。二、醫(yī)務管理1.中西藥品處方書寫需完整規(guī)范，包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、工作單位及家庭地址、藥品劑型、劑量、用量、用法以及醫(yī)師簽名等關鍵信息。2.藥品使用需嚴格掌握適應癥，確保用藥安全有效。3.急診處方應僅開具與急診病情相關的藥品，控制使用的搶救藥品需明確注明病情并履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須嚴格遵守醫(yī)保相關規(guī)定，使用需患者自理的藥品時，必須填寫自費項目認同書，并確保檢查符合患者實際病情。5.出院帶藥需嚴格按規(guī)定執(zhí)行，嚴禁掛牌住院等違規(guī)行為。6.特殊檢查和治療項目應明確指征并完備審批手續(xù)，對于實行自負比例的項目，需按比例收取費用。三、藥房管理1.嚴格按照藥品采購供應制度進行藥品采購工作。2.劃價工作需準確無誤，確?；颊哂盟庂M用合理。3.醫(yī)保用藥需占醫(yī)院藥品目錄的一定比例，并嚴禁串換藥品或銷售無醫(yī)師簽名處方的藥品。四、財務管理1.認真核對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡等信息，嚴格把關掛號、收費等環(huán)節(jié)，確保按照市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理要求準確無誤地輸入電腦系統(tǒng)。2.配備專人負責與市醫(yī)保中心進行醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定及時提供相關資料。3.新增醫(yī)療項目需及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報審批。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，嚴格控制各項相關指標，并正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5.對收費操作中發(fā)現的問題需及時處理并做好相關處理記錄。6.參保人員出院結帳后如需查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務部門需耐心接待、認真解釋并不得推諉。五、信息管理1.當醫(yī)保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員需及時通知信息科進行處理。信息科工作人員將利用讀卡程序檢查卡的質量如有問題將及時向市醫(yī)保中心匯報。2.當醫(yī)保結算出現問題時窗口工作人員也需及時通知信息科。信息科工作人員將負責查帳工作以確保結算準確無誤。在查帳過程中如發(fā)現問題將及時向醫(yī)保中心查詢并處理。2024年醫(yī)保管理工作制度例文（四）1、我院將嚴格按照與社保局簽訂的《協(xié)議》內容，執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項政策與規(guī)定，確保政策的準確實施。2、為有效管理醫(yī)保工作，我院已正式成立“醫(yī)藥費用管理領導小組”，并指派專人負責，以保障醫(yī)保病人的就醫(yī)住院需求得到滿足。3、醫(yī)保負責人將積極、準時地參與社保局組織的各類業(yè)務會議及培訓活動，及時學習并掌握相關政策，同時向病人進行宣傳解釋工作。對于任何違反醫(yī)療保險管理的行為，將堅決、及時地予以糾正。4、在參保人員就醫(yī)過程中，我院將嚴格進行身份核對與證件驗證，以確保醫(yī)保病人就醫(yī)的真實性。5、為確保醫(yī)保工作的順利進行，我院已安排專人負責管理醫(yī)保病人，并采用專用電腦進行記帳收費，以杜絕差錯的發(fā)生。6、對于醫(yī)保病人的入院與出院，我院將嚴格掌握指征與標準，避免小病大治或延長住院時間的情況發(fā)生，以保障國家財產不受損失。7、對于外傷病人，我院將要求醫(yī)保辦人員及時按照社保局的規(guī)定向社保局報告，以防止超范圍或不符合報銷條件的病人進行報銷。8、我院將嚴格管理醫(yī)保病人的診療項目，嚴禁將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費用記入基本醫(yī)療保險帳戶內。9、對于所有醫(yī)保住院病人，我院將嚴格按照醫(yī)生處方進行記帳，對于自費藥物和項目將事先向病人進行告知。同時，嚴禁出現開甲藥拿乙藥等不規(guī)范行為。2024年醫(yī)保管理工作制度例文（五）根據社保局關于醫(yī)療保險管理與醫(yī)療管理的文件精神，結合本院實際情況，特此制定醫(yī)院醫(yī)療保險工作的相關規(guī)定：一、嚴格病人身份核驗1.參保人員就診時，必須仔細核對醫(yī)療保險手冊，確保就診者身份與手冊信息一致。2.若發(fā)現就診者身份與手冊不符，應明確告知其不得以醫(yī)保手冊上身份進行開藥、診療，堅決防止冒用或借用醫(yī)保身份的行為。3.對于車禍、斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等特定情況，患者不享受醫(yī)保及合作醫(yī)療政策待遇。對無法明確外傷性質、原因者，不得直接使用醫(yī)療保險卡辦理住院登記。門急診醫(yī)生需如實記錄病史，嚴禁虛假記錄。二、明確告知義務住院病人需在規(guī)定時間（____小時）內，將醫(yī)療卡及相關證件提交至住院收費室或急診收費室，并轉交病區(qū)。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄1.必須嚴格遵守《四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不得超出醫(yī)保限定支付范圍進行用藥、診療。2.提供自費藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施時，需事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認。否則，因此引發(fā)的投訴等問題，由相關責任人自行處理。四、規(guī)范處方管理1.依據《處方管理辦法》的相關規(guī)定，每張?zhí)幏剿幤贩N類不得超過____種（西藥和中成藥可分別開具）。2.門診配藥量應合理控制，一般疾病不超過____日量，慢性疾病不超過____日量。住院病人需在口服藥物用完后方可開具第二瓶藥，否則按醫(yī)保超量處理。3.嚴格掌握用藥適應癥，出院帶藥需為治療性藥品，一般不超過____日量。五、嚴格審批流程對于醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的前提下，必須經醫(yī)院審批同意后方可使用醫(yī)保支付。否則，一律自費，并做好病人告知工作。六、規(guī)范病歷書寫參保病人的門診及住院病歷必須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整地記錄。對于意外傷害病人，需在門急診病歷和住院病程記錄中如實記錄傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、合理用藥與檢查醫(yī)院醫(yī)保目錄內藥品備藥率需達到規(guī)定標準（西藥____%、中成藥____%），以控制自費藥使用。住院病人需重復檢查時，必須有明確的原因分析記錄。八、嚴格出入院標準嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或將門診治療、檢查病人作住院處理。住院病歷內容必須規(guī)范完整，如因住院醫(yī)囑不全導致醫(yī)保拒付款項，由科室、診療組及相關責任醫(yī)生承擔全部責任。九、規(guī)范收費與計費嚴格按照規(guī)定進行收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長需高度重視，確保及時計費并避免重復收費和出院當天補記材料費等不當行為。費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符。因亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款項由科室、診療組及相關責任醫(yī)生、護士承擔。十、加強醫(yī)保政策學習全體醫(yī)生需通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險相關政策。醫(yī)院將定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，并組織學習最新醫(yī)保政策和文件。十一、保障醫(yī)保系統(tǒng)正常運行妥善維護管理中心提供的終端軟件；醫(yī)保新政策出臺后，按要求及時下載和修改程序以確保醫(yī)保數據安全完整。為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。對違反以上制度規(guī)定者將依據職工獎懲條例進行處理并全額承擔醫(yī)保拒付款項。2024年醫(yī)保管理工作制度例文（六）項工作任務中，需密切結合實際操作狀況，提出合理化的見解與建議。3.全面負責全院的醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保管理中心、參保職工與醫(yī)院等多方關系的和諧協(xié)調，致力于為醫(yī)?；颊叽蛟煲粭l順暢無阻的綠色就醫(yī)通道。4.嚴格依據醫(yī)保相關政策文件精神，精準把握醫(yī)保覆蓋的病種范疇及用藥限制，切實保障參保人員的基本醫(yī)療權益與享受高質量的醫(yī)療服務。5.強化醫(yī)療行為規(guī)范化管理，堅守醫(yī)療安全底線，維護醫(yī)療工作的有序進行。6.設立專門崗位，負責醫(yī)保局域網絡的維護與管理，確保計算機硬件、軟件及系統(tǒng)的穩(wěn)定運行?；踞t(yī)療保險管理規(guī)定1.嚴格核驗就診患者的身份信息與參保人員的一致性，確保病癥、診斷、用藥及費用等各環(huán)節(jié)的真實性與合理性。2.在門診收費過程中，一旦發(fā)現證件與身份不符，應立即扣留醫(yī)?？?，并迅速通報醫(yī)保管理部門。3.強化對非醫(yī)保支付病種的識別能力，對于因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘及工傷、生育、交通事故等非醫(yī)保原因就診的患者，應及時上報醫(yī)保管理部門。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心關于特定病種門診的管理規(guī)定，依據科學的診斷標準進行客觀診斷，杜絕降低標準或弄虛作假行為。規(guī)范使用特定病種門診病歷處方，并做好詳細記錄。5.在提供超出醫(yī)保范圍的用藥、治療服務前，必須征得參保人員或其家屬的明確同意。未經同意及簽訂協(xié)議，因此產生的任何損失與糾紛均由醫(yī)護方負責。6.在醫(yī)保目錄內同類藥品選擇時，確保質量標準相同的前提下，優(yōu)先選擇療效優(yōu)良且價格相對較低的品種。7.堅定執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度，確保醫(yī)療服務質量。8.及時維護醫(yī)保目錄通用名信息，新購藥品需及時調整醫(yī)保類型并上報至醫(yī)保管理中心。9.確保與銀行日終對賬的準時完成，及時向醫(yī)保中心上傳結算數據，高效結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，保持申報的及時性與數據的準確性。10.保障醫(yī)保網絡系統(tǒng)的穩(wěn)定運行與數據安全。基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定1.對前來就診的患者，接診醫(yī)生需首先確認其是否為醫(yī)保病人，并核對持卡人與就醫(yī)者身份的一致性。嚴禁使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)，并對違規(guī)行為進行耐心解釋與勸阻。2.主動向患者介紹醫(yī)保用藥與自費藥品的區(qū)別，倡導優(yōu)先使用老藥、常用藥及甲類藥，減輕患者經濟負擔。3.堅持醫(yī)保用藥與非醫(yī)保用藥分別開具處方的原則，嚴厲打擊大處方、人情方等違規(guī)行為，確保用藥的合理性與規(guī)范性。4.對于對處方用藥有疑問的患者，應引導其查詢醫(yī)療保險用藥范圍明細表，實現醫(yī)療服務的透明化。5.對持有《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的門診患者，需嚴格按照審批病種對