改善腹膜透析效能的策略課件

改善腹膜透析效能的策略改善腹膜透析效能的策略改善腹膜透析效能的策略BooldPDliquidPeritoneumRBCureacreatinineuricacidlactate

乳酸根

Β2-microglobulin

溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)—擴(kuò)散作用dispersion水的轉(zhuǎn)運(yùn)—滲透作用osmosis腹膜透析改善腹膜透析效能的策略腹膜透析的現(xiàn)狀CAPD和APD已占全球透析患者15%，但地區(qū)差異很大PD占ESRD透析患者的比例不同：墨西哥95%，中國(guó)香港78%，北美30-45%，歐洲25-40%，中國(guó)10%改善腹膜透析效能的策略腹膜透析生活質(zhì)量-腹膜效能

影響PD透析效能的因素

提高PD透析效能策略改善腹膜透析效能的策略影響PD透析效能的因素

醫(yī)療因素非醫(yī)療因素改善腹膜透析效能的策略醫(yī)療相關(guān)因素腹膜功能狀況殘余腎功能狀況并發(fā)癥發(fā)生與處置PD中心管理及理念操作流程規(guī)范健康教育實(shí)施追蹤與隨訪改善腹膜透析效能的策略醫(yī)療因素----腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性高轉(zhuǎn)運(yùn)類型（high,H）高平均轉(zhuǎn)運(yùn)類型（high-average，HA）低平均轉(zhuǎn)運(yùn)類型（Low-average，LA）低轉(zhuǎn)運(yùn)類型（low，L）根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種.透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)KT/V及Ccr影響不如RRF大.腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有關(guān).轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率相關(guān).改善腹膜透析效能的策略醫(yī)療因素----不同透析方式與殘余腎功能改善腹膜透析效能的策略醫(yī)療因素----殘余腎功能與PD充分性改善腹膜透析效能的策略腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型患者比例％膜的類型4h時(shí)肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82－1.03膜效率很高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快葡萄糖的吸收快達(dá)到超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥的危險(xiǎn)53%高平均0.65－0.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)好超濾好31%低平均0.50－0.64膜的效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)有點(diǎn)慢超濾好6%低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34－0.49膜的效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)慢沒有殘腎功能時(shí)很難達(dá)到目標(biāo)肌酐清除率超濾非常好改善腹膜透析效能的策略IntraperitonealVolumeinDifferentTransportGroups不同轉(zhuǎn)運(yùn)類型的腹膜在腹透時(shí)超濾量的變化Wangetal.NephrolDialTransplant13:1242-49,199822502500275030003250Intraperitonealvolume,ml腹腔內(nèi)液體容量060120180240300360Time,minL低轉(zhuǎn)運(yùn)L-A低平均H-A高平均H高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型改善腹膜透析效能的策略050010001500200025003000Totalremovalofprotein,mg060120180240300360Time,minLL-AH-AHWangetal.NephrolDialTransplant13:1242-49,1998TotalRemovalofProtein蛋白丟失總量腹膜炎時(shí)，蛋白丟失增加5-10倍腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型改善腹膜透析效能的策略醫(yī)療因素----導(dǎo)管相關(guān)腹膜炎Diagnosis（具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)）：腹痛，引流液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；腹透引流液中WBC計(jì)數(shù)＞100/ml(100*106/L)，中性粒細(xì)胞＞50%；腹透引流液中培養(yǎng)有病原微生物的生長(zhǎng)

腹膜炎時(shí)透析效能降低！改善腹膜透析效能的策略醫(yī)療因素----中心管理改善腹膜透析效能的策略醫(yī)療因素----中心管理改善腹膜透析效能的策略非醫(yī)療因素----個(gè)人因素工作狀況和生存負(fù)擔(dān)對(duì)PD生存質(zhì)量（包括透析效能）有顯著的影響，在職患者生存質(zhì)量明顯高于非在職患者。高學(xué)歷者對(duì)健康狀況更為關(guān)注，家庭和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣好，對(duì)透析操作的規(guī)范性執(zhí)行更好、更準(zhǔn)確，腹透和尿毒癥并發(fā)癥均控制較好?；颊咝睦硪蛩刎?fù)面情緒不但可以導(dǎo)致社會(huì)參與度下降，還可以引起患者病情惡化。操作能力：高齡，視力差，行動(dòng)遲緩等均影響操作的順利進(jìn)行。交通信息：偏遠(yuǎn)地區(qū)交通不便，得不到專科醫(yī)生和護(hù)士的專業(yè)性指導(dǎo)。改善腹膜透析效能的策略非醫(yī)療因素----家庭支持宣傳患者家人與患者同住的好處，居住在一起，這是患者獲得家庭支持的良好基礎(chǔ).家庭成員的支持是患者身心健康和疾病治療的關(guān)鍵因素.分析表明，同時(shí)得到子女和老伴照顧的患者生存質(zhì)量顯著高于單獨(dú)由子女或老伴或無親人照顧患者.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視促進(jìn)CAPD患者與其家庭成員間建立親密的關(guān)系，增加家庭成員照顧患者的知識(shí)和技能，增強(qiáng)患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心.改善腹膜透析效能的策略非醫(yī)療因素----社會(huì)支持觀念偏差

糾偏---“腎障人士”可以獲得接近正常人的生活不僅不是累贅，甚至可以再為社會(huì)貢獻(xiàn)自己的力量所屬的居委會(huì)對(duì)患者的關(guān)心程度為患者營(yíng)造溫馨的社區(qū)氛圍所屬工作單位對(duì)患者的關(guān)愛程度加強(qiáng)工作單位的照顧、傾斜政策，為患者繼續(xù)工作提供可能改善腹膜透析效能的策略非醫(yī)療因素----政策導(dǎo)向醫(yī)保政策醫(yī)保政策對(duì)于三種替代治療方式的決策有很大的影響，很多地方的腹透材料被列入藥品，而HD為治療費(fèi)用，這造成了醫(yī)保對(duì)HD和PD補(bǔ)償?shù)谋壤艽蟮牟町愥t(yī)保支持度與個(gè)人負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)與透析充分性、并發(fā)癥控制率呈正相關(guān)改善腹膜透析效能的策略非醫(yī)療因素----醫(yī)院利益腹透為家庭透析方式，醫(yī)院社會(huì)效益好，但缺乏經(jīng)濟(jì)效益，故而醫(yī)院缺乏開展和推廣腹膜透析的動(dòng)力和積極性，這使得較多透析中心PD技術(shù)開展欠成熟。腹膜透析液如按照藥品，醫(yī)院藥品比例提高。腹膜透析專職人員越多，醫(yī)院補(bǔ)貼越大。改善腹膜透析效能的策略非醫(yī)療因素----產(chǎn)品因素低鉀血癥：老年人多見，透析劑量越大，越易發(fā)生常見癥狀：乏力，惡心嘔吐，納差，心律失常。乳酸鹽透析液：生物相容性欠佳，損傷細(xì)胞功能；可出現(xiàn)堿中毒；肝功能損害患者不宜用。改善腹膜透析效能的策略腹膜透析生活質(zhì)量-腹膜效能

影響PD透析效能的因素提高PD透析效能策略改善腹膜透析效能的策略殘余腎功能與PD效能改善腹膜透析效能的策略早期導(dǎo)入透析能保證透析充分KT/Vurea＜2.0Ccr＜9～14ml/min應(yīng)開始透析，否則危險(xiǎn)性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析nPNA≥0.8g/kg/dBW穩(wěn)定不變,無水腫

無尿毒癥癥狀及體征

Krt/V＜2.0時(shí)暫不透析條件早期導(dǎo)入透析與非透析改善腹膜透析效能的策略保護(hù)殘余腎功能RRF對(duì)透析充分性有極重要影響RRF1ml/min相當(dāng)于PD10L/W之溶質(zhì)清除RRF1ml/min相當(dāng)于0.25KT/V/W腹透對(duì)RRF影響較血透小腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開同對(duì)RRF有保護(hù)作用改善腹膜透析效能的策略保護(hù)殘余腎功能GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對(duì)死亡率降低5%；作為時(shí)間依賴協(xié)變量，同樣的GFR，相對(duì)死亡率危險(xiǎn)降低10%。提示隨著時(shí)間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對(duì)死亡率降低48%。改善腹膜透析效能的策略腹膜透析處方調(diào)整改善腹膜透析效能的策略透析方案?jìng)€(gè)體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（PTC）制定PD方案2.及時(shí)隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時(shí)調(diào)整透析處方及方案

按PET調(diào)整方案增加每次交換注入量增加交換次數(shù)調(diào)整保留時(shí)間增加超濾量

APD的臨床應(yīng)用改善腹膜透析效能的策略腹膜透析處方的調(diào)整改善腹膜透析效能的策略評(píng)估腹膜功能選擇PD方式溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率定義脫水效果

溶質(zhì)清除

選擇透析方式高轉(zhuǎn)運(yùn)，HD/P0.81-1.03D/Do<0.26

差

佳APD（CCPD，NPD，DAPD）高平均轉(zhuǎn)運(yùn)，HAD/P0.65-0.81D/Do0.26-0.38較好佳各種PD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)，LAD/P0.5-0.65D/DO0.38-0.49佳佳或不足Ccr>4ml/min采用CAPDCCPD體表面大者采用高劑量透析>9升/天低轉(zhuǎn)運(yùn)，LD.P<0.5D/Do0.49-0.61佳不足高劑量PD或HD改善腹膜透析效能的策略透析不充分時(shí)PD處方的調(diào)整早期透析Kt/V2.0保護(hù)殘余腎功能增加小分子物質(zhì)的清除率

A：增加透析液灌入量

B：增加透析總量-------透析次數(shù)

C：調(diào)整透析方式-------透析時(shí)間改善腹膜透析效能的策略腹膜透析初始劑量和處方的確定假定腹膜功能特點(diǎn)為平均轉(zhuǎn)運(yùn)類型殘余腎功能（residualrenalfunction,RRF）

RRF丟失殆盡—足劑量

RRF尚存—小劑量開始逐步增加體表面積（bodysurfacearea,

BSA）PD穩(wěn)定后，根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整經(jīng)驗(yàn)處方2升袋裝透析液交換3-5次注意保持大致液體平衡采取小劑量的理由：患者不需要達(dá)到如此高的劑量較低的起始劑量可以節(jié)省治療費(fèi)用。逐漸改變生活方式優(yōu)于突然改變。能夠接受劑量的漸增。改善腹膜透析效能的策略電解質(zhì)紊亂PD處方的調(diào)整高鉀血癥有殘余腎功能者，常規(guī)處理高鉀

采用高滲透析液和短周期透析，增加鉀的排出臨時(shí)血液透析

低鉀血癥

口服及靜脈補(bǔ)鉀腹透液中加鉀4mol/L(10%氯化鉀3ml/L)改善腹膜透析效能的策略電解質(zhì)紊亂PD處方的調(diào)整低鈣血癥原因：蛋白攝入減少，尤動(dòng)物蛋白慢性腹瀉長(zhǎng)期使用低鈣透析液酸中毒殘腎功能下降，透析不充分胰腺炎甲旁亢術(shù)后對(duì)策：增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入止瀉、對(duì)癥處理停用低鈣透析液碳酸氫鈉加強(qiáng)透析治療胰腺炎補(bǔ)鈣和維生素D改善腹膜透析效能的策略水腫PD方案的調(diào)整水腫原因：血糖升高或攝鈉過多攝水過多殘腎功能下降超濾下降全身或腹腔感染，血管通透性增加低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良慢性心功能不全肝硬化藥物（抗抑郁劑、甘草、激素、鈣抗劑）甲減經(jīng)期內(nèi)分泌性水腫對(duì)策：控制血糖限制水鹽攝入延緩殘腎功能下降高滲腹透液縮短留腹時(shí)間控制感染利尿劑糾正低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良增加脫水和治療心衰治療肝硬化停用相關(guān)藥物治療甲減水腫改善腹膜透析效能的策略尿量減少PD方案的調(diào)整尿量減少原因——腎功能惡化殘腎功能下降有效循環(huán)血容量減少：超濾過多過度限制水鹽嘔吐、腹瀉、出汗過多使用血管擴(kuò)張劑大量或長(zhǎng)期使用利尿劑后尿路梗阻造影劑感染應(yīng)激情況（外傷、燒傷、大出血等）腎血管栓塞心血管疾病對(duì)策：保護(hù)殘腎功能減少超濾——減低腹透液濃度，增加留腹時(shí)間觀察血壓，必要時(shí)補(bǔ)液暫停擴(kuò)血管藥、利尿劑解除尿路梗阻水化尿液、加強(qiáng)透析抗感染對(duì)癥治療溶栓治療心血管疾病改善腹膜透析效能的策略超濾減少或超濾失敗PD處方調(diào)整減少或控制腹膜炎的發(fā)生，保護(hù)腹膜功能高滲透析液或改為葡聚糖腹透液IPD或縮短留腹時(shí)間大劑量袢利尿劑血液透析超濾失敗的標(biāo)準(zhǔn)：4.25%腹透液，4h交換，凈超濾量＜400ml/4h每日應(yīng)用4.25%腹透液≥2-3次，不能穩(wěn)定維持干體重，存在水腫與腹膜硬化、有效腹膜面積減少、水孔蛋白障礙、腹膜功能喪失等有關(guān)。改善腹膜透析效能的策略超濾增加PD方案的調(diào)整超濾增加原因：透析方案改變—透析液量增加留腹時(shí)間縮短高滲透析液轉(zhuǎn)運(yùn)功能改變—高轉(zhuǎn)運(yùn)變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運(yùn)腹膜兩側(cè)透析液濃度梯度增加（尿素氮、鉀）有效透析面積增加（血管擴(kuò)張劑）其他—水鹽攝入增加炎癥恢復(fù)期利尿劑減量對(duì)策：減少透析量延長(zhǎng)留腹時(shí)間低滲透析液加強(qiáng)透析停用血管擴(kuò)張劑減少水鹽攝入觀察電解質(zhì)增加利尿劑改善腹膜透析效能的策略營(yíng)養(yǎng)不良PD處方調(diào)整充分透析注意有無腹膜炎或其他感染發(fā)生蛋白質(zhì)攝入0.8-1g/Kg.d,補(bǔ)充水溶性維生素、葉酸等補(bǔ)充α-酮酸氨基酸腹透液K-DOQI推薦PD患者蛋白攝入量1.2-1.3g/Kg.d我國(guó)PD患者蛋白質(zhì)0.8-1.0g/Kg.d，Kt/V1.32-1.9即可保持透析充分改善腹膜透析效能的策略糖尿病PD胰島素的應(yīng)用糖尿病CAPD患者理想的治療指標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖<11.1mmol/L，糖化血紅蛋白<7%。在整個(gè)換液過程中維持正常的血糖水平;避免低血糖反應(yīng)。注意事項(xiàng)：

a)調(diào)整劑量期間要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。

b)小量調(diào)節(jié)：2U為基礎(chǔ)上下調(diào)節(jié)。

c)血糖寧高勿低，穩(wěn)定調(diào)節(jié)，逐漸加量，直到血糖控制滿意為止。

d)防止低血糖昏迷和高滲性昏迷。

改善腹膜透析效能的策略糖尿病PD胰島素的應(yīng)用腹腔內(nèi)注射、皮下注射兩者聯(lián)合應(yīng)用

I.對(duì)于透析后才使用胰島素的病人：

胰島素皮下注射的總用量=未使用腹透液時(shí)糖尿病病人所需的基礎(chǔ)胰島素用量（0.3~0.8u/kg/d）+對(duì)抗吸收腹透液中葡萄糖的胰島素量

II.對(duì)于透析前就使用胰島素的病人

胰島素量=透前胰島素用量+對(duì)抗腹透液中葡萄糖的胰島素量

研究表明，透析液留腹4-6小時(shí)后，腹透液中葡萄糖吸收可達(dá)50-80%，由于腹透病人開始透析時(shí)，腹膜通透性大多不高，因此，我們采用50%的吸收量來計(jì)算我們按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖總負(fù)荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰島素的方法計(jì)算出需加用的胰島素量（理論值）

胰島素理論預(yù)增量=（葡萄糖總量×50%）/4

改善腹膜透析效能的策略高血壓PD方案的調(diào)整高血壓原因：水鹽攝入過多超濾功能和殘腎功能下降其他：腎素血管緊張素系統(tǒng)激活

EPO使用腎動(dòng)脈狹窄使用降壓藥不當(dāng)胰島素抵抗、高血糖對(duì)策：利尿劑和控制入水量增加超濾使用ACEI更換或減少EPO檢查治療腎動(dòng)脈狹窄調(diào)整降壓藥控制血糖改善腹膜透析效能的策略低血壓PD方案的調(diào)整低血壓原因：低血容量—超濾過多利尿劑使用過度限鹽限水或進(jìn)食過少失血低蛋白血癥單位時(shí)間內(nèi)出水量過多抗高血壓藥物心衰心包積液糖尿病、高齡、長(zhǎng)期臥床者惡性腫瘤（毒性物質(zhì)分泌）植物神經(jīng)功能異?；蜓芊磻?yīng)性異常對(duì)策：減少超濾（減少透析量、次數(shù)）利尿劑減量增加飲食、適當(dāng)補(bǔ)充水、鹽止血糾正低蛋白血癥緩慢排水、抬高下肢減少或停用降壓藥治療心衰、心包積液緩慢起床，必要時(shí)使用強(qiáng)心劑或兒茶酚類治療腫瘤口服交感興奮劑或含服參片改善腹膜透析效能的策略腹膜炎PD方案的調(diào)整腹膜炎早發(fā)現(xiàn)早治療排出腹透液，常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，更換透析連接口管道沖洗

1.5%腹透液+肝素1000u/L抗生素，療程2-3周間歇使用IPD補(bǔ)充蛋白質(zhì)結(jié)核性腹膜炎和真菌性腹膜炎，早期拔管拔管與重新置管間隔時(shí)間2-3周改善腹膜透析效能的策略胸腔積液PD方案調(diào)整胸腔積液明確胸腔積液原因，是否存在胸腹瘺胸腔穿刺抽液緩解癥狀改為血液透析暫時(shí)血液透析2-4周后轉(zhuǎn)為CAPD暫時(shí)血液透析后行低腹內(nèi)壓的小容量PD胸膜成形術(shù)手術(shù)修補(bǔ)改善腹膜透析效能的策略血性腹水PD方案調(diào)整血性腹水明確血性腹水原因（術(shù)后、月經(jīng)期、臨近臟器感染、凝血功能障礙等）通常不停止PD肝素500-1000u/L,防止腹透管堵塞不加熱腹透液快速交換改善腹膜透析效能的策略貧血PD方案的調(diào)整貧血原因：鐵攝入不足慢性感染或炎癥慢性腸炎等消化道疾病寄生蟲感染失血葉酸或VB12缺乏營(yíng)養(yǎng)不良EPO用量不足或EPO抵抗透析不充分惡性腫瘤甲減甲旁亢血液系統(tǒng)疾病對(duì)策：鐵劑抗炎治療消化道疾病止血補(bǔ)充葉酸或VB12加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)EPO加強(qiáng)透析治療惡性腫瘤治療甲減治療甲旁亢治療血液病改善腹膜透析效能的策略藥物對(duì)透析效能的影響藥物影響提高跨毛細(xì)血管壓力階差的藥物（如氨基酸、葡聚糖）-已應(yīng)用于新型腹透液減少淋巴回流的藥物（如新斯的明、膽堿磷脂）增加腹膜通透性的藥物（如磷脂酰膽堿、氯丙嗪）增加腹膜血流量和有效通透面積的藥物（異搏定、瑞吉停、丹參、川穹嗪、黃芪）改善腹膜透析效能的策略新型腹透液的應(yīng)用艾考糊精腹透液（Icodextrin）,一種可溶性葡萄糖聚合物，不含葡萄糖，低GDPS，等滲腹透液，生物相容性優(yōu)于普通葡萄糖腹透液，尤其適于長(zhǎng)程留腹改善超濾量。改善腹膜透析效能的策略新型腹透液的應(yīng)用氨基酸腹膜透析液（也是一種不含葡萄糖的腹透液，超濾能力與1.5%葡萄糖腹透液相仿，用于糾正腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良）碳酸氫鹽作為緩沖堿的腹透液（保護(hù)腹膜完整性，