宮外孕與盆腔炎課件

*宮外孕,盆腔炎1異位妊娠*宮外孕,盆腔炎2

異位妊娠（ectopicpregnancy，EP）——指受精卵在子宮腔以外著床。習(xí)稱宮外孕。根據(jù)孕卵著床部位分為：輸卵管妊娠，卵巢娠妊，腹腔妊娠，宮頸妊娠。以輸卵管妊娠最常見。概念*3宮外孕,盆腔炎1、EP是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，有導(dǎo)致患者死亡的危險；2、延誤診斷為致死的重要原因；3、以輸卵管妊娠最為常見，占95%。4、治療方法多樣化；5、腹腔鏡對EP的診治價值日益明顯。概述TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*4宮外孕,盆腔炎子宮腔宮頸輸卵管卵巢TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*5宮外孕,盆腔炎輸卵管妊娠（tubalpregnancy）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*6宮外孕,盆腔炎

輸卵管妊娠分型

壺腹部妊娠（50%-78%）

峽部妊娠（25%-30%）間質(zhì)部妊娠（少見）

傘部妊娠（少見）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*宮外孕,盆腔炎7輸卵管妊娠的轉(zhuǎn)歸及結(jié)局1、輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）壺腹部妊娠多見（

妊娠8~12周）2、輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）峽部妊娠（妊娠6周左右）間質(zhì)部妊娠（妊娠12~16周）休克3、陳舊性宮外孕

4、繼發(fā)腹腔妊娠5、胚胎自行消融

易被臨床忽略。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*宮外孕,盆腔炎8臨床表現(xiàn)

（一）癥狀1、停經(jīng)：多有6~8周的停經(jīng)史。約20%~30%無“明顯停經(jīng)史”。2、腹痛：為主要癥狀。

未流產(chǎn)或破裂前：一側(cè)下腹隱痛或酸脹感。

發(fā)生流產(chǎn)或破裂時：突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐；可有肛門墜脹感，肩胛放射痛。*宮外孕,盆腔炎93、陰道流血：不規(guī)則，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，不超過經(jīng)量；可伴有蛻膜管型或碎片。病灶去除后流血放方停止。4、暈厥與休克：失血性休克與陰道出血量不成正比。5、腹部包塊

*宮外孕,盆腔炎10（二）體征1、一般情況：貧血貌、休克征象、低熱。2、腹部檢查：下腹明顯壓痛、反跳痛，肌緊張輕微；出血多時移動性濁音（+）；偶及包塊。3、盆腔檢查：陰道：少量暗血，后穹隆飽滿、有觸痛。宮頸：舉痛或搖擺痛明顯（主要體征）。子宮：稍大而軟，內(nèi)出血多時有漂浮感。附件：子宮一側(cè)或后方觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地有變化，界不清，觸痛明顯。*11宮外孕,盆腔炎診斷要點（一）病史：停經(jīng)史、流血史（二）臨床表現(xiàn)：癥狀+體征（三）輔助檢查1、HCG測定——

EP重要診斷方法血、尿HCG測定（意義不同）。利用血HCG倍增時間初步與流產(chǎn)鑒別。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*12宮外孕,盆腔炎HCG倍增時間：

正常妊娠：一般以48小時內(nèi)上升的百分比衡量；倍增時間范圍為1.2~3.5天（孕3周內(nèi)為1.2~1.4天，孕4~6周3.3~3.5天）。

異位妊娠：倍增時間延長，為3~8天。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*13宮外孕,盆腔炎2、超聲診斷——對診斷有幫助正確率77%~95%，陰道B超價值更大；異位妊娠的B超聲像特點；3、陰道后穹隆穿刺——簡單可靠的診斷方法穿刺點定位及穿刺要點；穿刺液的處理及結(jié)果判斷。穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠的存在。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*14宮外孕,盆腔炎4、腹腔鏡（laparoscopy）檢查——診斷金標準腹腔鏡（laparoscopy）檢查適應(yīng)癥

（1）血HCG≥2000IU/L，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮腔

內(nèi)胎囊；

（2）血HCG≤2000IU/L，診刮未發(fā)現(xiàn)絨毛，而

診刮術(shù)后血HCG不下降或繼續(xù)升高者；（3）為確定輸卵管妊娠部位及決定治療方案；（4）不明原因的腹痛、陰道流血；

（5）陳舊性異位妊娠盆腔內(nèi)實質(zhì)性腫塊不易與附件

腫瘤鑒別者。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*15宮外孕,盆腔炎腹腔鏡檢查禁忌

（1）腹腔內(nèi)出血多及休克者；

（2）嚴重的心血管病、呼吸功能不全者；

（3）嚴重的出血性疾??；

（4）過大的盆腔包塊，估計盆腔粘連廣泛

者；

（5）過度肥胖者。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*16宮外孕,盆腔炎5、子宮內(nèi)膜診刮診斷價值小，已少用；僅用于陰道流血多需排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。6、其他檢查血清孕酮有助于早期診斷異位妊娠（妊娠前8周，卵巢黃體是孕酮合成的主要場所）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*17宮外孕,盆腔炎鑒別診斷

1、流產(chǎn)

2、急性輸卵管炎

3、黃體破裂

4、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

5、急性闌尾炎

6、其他：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂、子宮肌瘤紅色變性、膜樣痛經(jīng)、盆腔炎性包塊等TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*18宮外孕,盆腔炎治療治療手術(shù)治療開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)陰式手術(shù)期待治療藥物治療輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)甲氨蝶呤米非司酮5-氟尿嘧啶天花粉TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*19宮外孕,盆腔炎

（一）

期待治療（expectantmanagement）

適應(yīng)癥：

（1）病情穩(wěn)定，無癥狀或僅有輕微的癥狀。

（2）血清HCG≤1000U/L；超聲檢查宮內(nèi)無胚囊，宮外異常包塊直徑<3cm，無輸卵管破裂或內(nèi)出征象。

（3）隨診方便。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*20宮外孕,盆腔炎治療成功標準：（1）臨床癥狀穩(wěn)定；

（2）血清HCG三次陰性；

（3）陰道超聲顯示腫塊未見增大。

治療失敗標準：

（1）臨床癥狀明顯，腹痛加??；

（2）血清HCG不下降或上升；

（3）陰道超聲顯示腫塊增大或內(nèi)出血增多。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*21宮外孕,盆腔炎（二）藥物治療（medicaltherapy）1、化學(xué)藥物治療（1）適應(yīng)癥：1）生命體征平穩(wěn)，無明顯內(nèi)出血征象。2）HCG＜2000U/L；包塊直徑≤4cm。3）無藥物禁忌。（2）常用藥物1）MTX（機理、給藥途徑及劑量、方案、副反應(yīng)、監(jiān)測指標、療效評價）2）5-FU、米非司酮（RU486）3）高滲葡萄糖/氯化鉀2、中藥治療——天花粉TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*22宮外孕,盆腔炎（三）手術(shù)治療（surgicaltherapy）1、適應(yīng)癥生命體征不平穩(wěn)，估計內(nèi)出血較多者。期待或藥物治療失敗，病情進展者。診斷不明確，但病人內(nèi)出血較多者。藥物治療有禁忌者。2、手術(shù)方式的選擇；3、手術(shù)途徑的選擇；TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*23宮外孕,盆腔炎（四）聯(lián)合治療1、保守性手術(shù)+MTX或5-FU輔助治療；2、MTX+殺胚中藥；3、MTX+米非司酮；4、MTX+米非司酮+殺胚中藥。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*24宮外孕,盆腔炎急性盆腔炎(Acutepelvicinflammatorydisease)*25宮外孕,盆腔炎女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥(pelvicinflammatorydisease,PID）按病程可分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎兩類。按病理主要包括：子宮內(nèi)膜炎（endometritis）輸卵管炎（salpingitis)輸卵管卵巢膿腫(tubo-ovarianabscess)盆腔腹膜炎（peritonitis）概念及概述（基本知識）*26宮外孕,盆腔炎病原體及其致病特點1．鏈球菌:乙型溶血性鏈球菌的致病力強，能產(chǎn)生溶血素和多種酶，使感染容易擴散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。此菌對青霉素敏感。2.葡萄球菌:以金黃色葡萄球菌的致病力最強，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫，對一般常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥。*27宮外孕,盆腔炎3.大腸桿菌：革蘭陰性桿菌，大腸桿菌感染的膿液不臭，當有混合感染時，產(chǎn)生稠厚膿液和糞臭。氨芐西林、阿莫西林有效。4.厭氧菌：主要有革蘭陰性脆弱類桿菌及革蘭陽性消化鏈球菌、消化球菌等。主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道及口腔粘膜。其感染的特點容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。*28宮外孕,盆腔炎5.淋病奈氏菌

為革蘭氏陰性雙球菌，特點是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)粘膜的柱狀上皮與移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，對青霉素、二代或三代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物敏感。6.衣原體

常見為沙眼衣原體，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯。其感染的癥狀不明顯，可有輕微下腹痛，但常導(dǎo)致嚴重的輸卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連。7.支原體

是陰道正常菌群的一種，在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。*29宮外孕,盆腔炎

感染途徑1、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延2、沿生殖器粘膜上行蔓延3、經(jīng)血循環(huán)傳播4、直接蔓延*30宮外孕,盆腔炎病因下生殖道炎癥產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良

*31宮外孕,盆腔炎4.不潔性生活5.鄰近器官炎癥直接蔓延6.慢性盆腔炎急性發(fā)作7.宮內(nèi)節(jié)育器*32宮外孕,盆腔炎臨床表現(xiàn)

癥狀：腹痛、發(fā)熱、白帶增多等

腹痛程度不一多數(shù)病人伴發(fā)熱白帶增多，經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長常伴消化系統(tǒng)癥狀*33宮外孕,盆腔炎刺激癥狀：膿腫形成，有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀包塊位于后方可有直腸刺激癥狀在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。*34宮外孕,盆腔炎

體征1、腹部檢查：腹膜刺激征陽性（壓痛、反跳痛、肌緊張）2、婦科檢查:陰道充血，白帶質(zhì)、量異常。宮頸充血、水腫、宮頸口膿性分泌物，宮頸舉痛，穹隆有明顯觸痛，*35宮外孕,盆腔炎宮體增大，壓痛，活動受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯。若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；或可捫到宮旁，一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯。若有膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動感*36宮外孕,盆腔炎診斷要點1、病史：宮腔操作史、人流史、分娩史，不潔性生活史，過度疲勞、感冒等2、癥狀：腹痛、發(fā)熱、白帶增多。