乳腺外科醫(yī)師晉升（正）副高職稱乳腺血管肉瘤的超聲造影表現(xiàn)病例分析專題報(bào)告

乳腺外科醫(yī)師晉升（正）副高職稱乳腺血管肉瘤的超聲造影表現(xiàn)病例分析專題報(bào)告乳腺血管肉瘤極為罕見，超聲造影助于早期診斷本病目前尚無報(bào)道。本院2012年3月收治1例經(jīng)術(shù)前超聲造影診斷，術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)確診，現(xiàn)報(bào)道如下。病例女，39歲，已婚15年。2012年3月洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊，來院檢查：右側(cè)乳腺內(nèi)上象限腫塊大小約3cm×2cm、質(zhì)地軟、囊性感、無壓痛、邊界不清、活動(dòng)度小，無乳頭溢液，右側(cè)腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。左乳及周圍淋巴結(jié)檢查陰性。血生化、肝腎功能檢查未見明顯異常。常規(guī)超聲檢查（使用SiemensAcusonS2000超聲診斷儀，9L4探頭，探頭頻率范圍4.0～9.0MHz）：示雙乳乳腺組織回聲不均勻，結(jié)構(gòu)較紊亂，分布不均。右乳1～2點(diǎn)方位距乳頭3cm處探及以囊性為主的囊實(shí)性非均質(zhì)性低回聲腫塊，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū).其間夾雜條索狀不均質(zhì)強(qiáng)回聲交織呈網(wǎng)狀，未見鈣化點(diǎn)，探頭施壓形態(tài)改變，腫塊內(nèi)可見條狀豐富的彩色血流信號(hào)（圖1），以動(dòng)靜脈頻譜為主，頻譜呈高速高阻型，RI約0.78。腫塊范圍約2.4cm×1.3cm，與周圍正常腺體分界不清，未見包膜，周邊見“蟹足樣”改變。聲觸診組織定量分析（Virtualtouchquantization，VTQ）：剪切波Vs=5.5m/s。雙側(cè)腋下未見腫大淋巴結(jié)。超聲提示：右側(cè)乳腺內(nèi)囊實(shí)性不均質(zhì)腫塊，性質(zhì)待查，建議超聲造影或穿刺活檢。圖1乳腺血管肉瘤，囊性為主的囊實(shí)性非均質(zhì)腫塊病灶，邊界欠清，見動(dòng)靜脈頻譜血流信號(hào)。超聲造影檢查：對(duì)右乳1～2點(diǎn)方位區(qū)的囊實(shí)性非均質(zhì)腫塊進(jìn)行超聲造影檢查，使用5mL無菌生理鹽水稀釋聲諾維造影劑（Sonovue，Bmcco，Italy），進(jìn)入實(shí)時(shí)超聲造影模式，經(jīng)肘前靜脈快速灌注4.8mL聲諾維，隨后沖注5mL生理鹽水，在低機(jī)械指數(shù)MI=0.08和雙幅造影模式下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并全程存貯錄像240s。持續(xù)觀察腫塊內(nèi)外血流灌注情況：病灶早期迅速見造影劑沿著粗大扭曲的血管進(jìn)入，充填至整個(gè)病灶，呈“網(wǎng)絡(luò)狀”不均勻高增強(qiáng)（圖2），增強(qiáng)后病灶邊界欠清晰。周邊見造影劑呈“毛刺狀”向周圍滲透，增強(qiáng)后范圍明顯擴(kuò)大。圖2病灶早期迅速將造影劑沿著粗大扭曲的血管進(jìn)入，充填至整個(gè)病灶，呈“網(wǎng)格狀”不均勻高增強(qiáng)將所有存儲(chǔ)的二維、彩色血流及造影圖像直接動(dòng)態(tài)傳入CAP工作站：病灶開始增強(qiáng)時(shí)間9s，上升支陡直，迅速達(dá)峰，時(shí)間14s，其時(shí)間一強(qiáng)度曲線呈“快上慢下”型（圖3），微血管灌注模式呈“蟹足樣”。超聲造影結(jié)果提示：右乳腺實(shí)性病灶，血管瘤？惡性？圖3時(shí)間-強(qiáng)度曲線顯示：綠色曲線〉黃色曲線，達(dá)峰時(shí)間較快，峰值強(qiáng)度極高。手術(shù)及病理觀察：患者不同意行穿刺活檢，要求直接手術(shù)治療。術(shù)中肉眼觀腫物質(zhì)地柔軟，包膜不完整，血供豐富，易出血，大小約2.5cm×1.7cm×2.4cm，瘤組織切面富于血管，色紅潤(rùn)。病理鏡下可見：瘤組織由互相連結(jié)的不典型的毛細(xì)血管構(gòu)成。管腔內(nèi)可見體積大，染色深，呈梭形的分化不良的內(nèi)皮細(xì)胞，核大小不等呈圓形，部分核分裂。瘤細(xì)胞排列呈片狀，并形成類似毛細(xì)血管的腔隙，腔隙中充滿紅細(xì)胞。在乳腺組織內(nèi)呈侵襲性生長(zhǎng)，邊界不清。病理診斷（右乳腺）中一低分化血管肉瘤（圖4）。圖4乳腺血管肉瘤，低倍鏡下瘤組織由互相連結(jié)的不典型的毛細(xì)血管構(gòu)成討論Schmidt于1887年首次報(bào)道乳腺血管肉瘤是乳腺發(fā)病率極低的惡性腫瘤。目前常規(guī)超聲檢查和超聲造影都缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血管肉瘤是由血管內(nèi)皮細(xì)胞或向血管內(nèi)皮細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)理可能與雌激素水平增高有關(guān)，多見于20~40歲的年輕女性。臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)迅速的無痛性腫塊，部分可表現(xiàn)為乳腺彌漫性腫大或持續(xù)性皮下出血，如腫塊淺表時(shí)皮膚呈紫藍(lán)色。本病主要經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移早，發(fā)展快。乳腺為非血池性器官，正常乳腺組織內(nèi)血流分布較少，因此，乳腺腫瘤的血供也遠(yuǎn)不如其他臟器腫瘤的血供豐富，給常規(guī)超聲診斷增加了難度，所以乳腺造影就有其獨(dú)特之處，正常情況下僅可見少量稀疏的微泡進(jìn)入乳腺組織，筆者觀察乳腺腫塊的造影時(shí)也很難見到如肝臟腫瘤那樣明確的“快進(jìn)慢出”或“慢進(jìn)快出”聲像圖.而本例乳腺腫塊注射造影劑后短時(shí)間內(nèi)顯示了“網(wǎng)絡(luò)狀”增強(qiáng).隨后整個(gè)腫塊不均勻增強(qiáng)，提示腫塊內(nèi)血管極其豐富、微血管床活性較高。聲諾維超聲造影顯示的血管并不是組織學(xué)上的微血管，而只是微血管網(wǎng)所起源的小動(dòng)脈及小靜脈，腫瘤惡性程度越高，血管生成活性越高，新生微血管越多，供應(yīng)其血流的小血管越多，超聲造影所發(fā)現(xiàn)的血流信號(hào)就越豐富。對(duì)判斷腫瘤良惡性、惡性程度及預(yù)后有一定幫助。乳腺血管肉瘤的超聲學(xué)檢查通常無特異表現(xiàn)，既可為獨(dú)立病灶，也可是多發(fā)性病灶，邊界局限或不清，腫塊可表現(xiàn)為低回聲、高回聲或非均勻回聲。由于超聲造影技術(shù)能明顯提高對(duì)腫瘤血流檢出的敏感度，利于乳腺良惡性病變的鑒別診斷。本例病理鏡下瘤組織表現(xiàn)為互相連結(jié)的不典型的毛細(xì)血管構(gòu)成，互相吻合。因此彩色多普勒超聲顯示實(shí)性部分血流豐富并探及動(dòng)靜脈血流頻譜，超聲造影顯示病灶區(qū)早期迅速見造影劑沿著粗大扭曲的血管進(jìn)入，充填至整個(gè)病灶，呈“網(wǎng)絡(luò)狀”不均勻高增強(qiáng)。增強(qiáng)后病灶邊界欠清晰，周邊見造影劑呈“毛刺狀”向周圍滲透，增強(qiáng)后范圍明顯擴(kuò)大的特有造影征象與病理結(jié)果相符。應(yīng)用SonoLiver軟件分析，時(shí)間一強(qiáng)度曲線的峰值強(qiáng)度反映了病灶血管床內(nèi)造影劑微泡總量，與病灶組織的血流灌注量有關(guān)。一般良性病變達(dá)峰延遲，達(dá)峰強(qiáng)度較低，時(shí)間強(qiáng)度曲線呈“慢上快下”型，微血管灌注模式呈“樹枝”狀。而惡性病變達(dá)峰時(shí)間提前.峰值增高，時(shí)間強(qiáng)度曲線呈“快上慢下”型.微血管灌注模式呈“蟹足樣”。本例超聲造影表現(xiàn)為造影劑進(jìn)入病灶的速度較快，且排出病灶緩慢，與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌有許多相似之處，但一般乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌造影劑達(dá)峰時(shí)多呈均勻高增強(qiáng)伴少許灌注缺損區(qū)，而本例造影劑達(dá)峰時(shí)病灶呈“網(wǎng)絡(luò)狀”不均勻增強(qiáng).這可能與乳腺血管肉瘤的病理相關(guān).浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌沒有血管肉瘤中常見的彌漫增生的、開放的吻合狀脈管征象。由于惡性腫瘤血管生長(zhǎng)豐富、新生微血管越多，供應(yīng)其血流的小動(dòng)脈。小靜脈也越多，超聲所發(fā)現(xiàn)的血流信號(hào)就越豐富。特別是血管肉瘤的血管迂曲走行不規(guī)則，粗細(xì)不等、異常動(dòng)靜脈吻合。Catalano等分析45例囊性乳腺腫塊.惡性腫瘤顯示多發(fā)散在血流