肺栓塞詳細(xì)介紹

肺栓塞詳細(xì)介紹發(fā)病趨勢在我國呈迅速增高趨勢,原因如下:1診斷技術(shù)提高。2患病絕對數(shù)上升—人口老齡化;不良生活方式(吸煙、飲酒、飲食不合理、少活動(dòng)等)使高血壓、糖尿病、冠心病發(fā)病率增加;“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”。3科技因素:有創(chuàng)性撿查治療日益普及,如冠造、架橋術(shù)等均增加危險(xiǎn)。二病理生理血?jiǎng)痈淖儴J→→→→→→→→→↘肺動(dòng)脈栓塞→廣泛肺動(dòng)脈收縮→肺高壓→右心功能不全↙←←←↓←←←↙血壓下降←心輸出量下降←←↘肺內(nèi)分流→氧合血↓側(cè)枝開放減少冠脈灌注減少痙攣→→心肌缺血←←←←↓↓→猝死←←←↓注:肺血管阻塞截面積30~50%以上肺動(dòng)脈壓力升高;阻塞30%左右肺血管壓力略有增加;阻塞50%以上肺血管壓力驟升,心排量下降,右室后負(fù)荷明顯增加;阻塞85%以上則可發(fā)生猝死。

呼吸系統(tǒng)病理生理改變血小板活性←肺動(dòng)脈栓塞→肺通氣/灌注失調(diào)→肺內(nèi)分流物質(zhì)增加↓↓↓↓→支氣管痙攣肺萎陷不張右房壓增加↓→肺血管通透性↓↓↓↓肺泡上皮肺順應(yīng)性↓心肺病理

肺水腫←←通透性增高下降卵圓孔

惡化

肺出血↓開放↓↓↖低氧血癥肺通氣彌散↓↖←低碳酸血癥←←←←←←←進(jìn)步惡化↓↑←←←←←←←←←←←←←←←三臨床表現(xiàn)(一)發(fā)病基礎(chǔ):靜脈瘀血、內(nèi)皮損傷、血液高凝。(二)常見誘因:

1下肢或盆腔靜脈血栓或血栓性靜脈炎,長期臥床或不活動(dòng)(經(jīng)濟(jì)艙綜合癥),手術(shù)創(chuàng)傷(骨盆、下肢、普外科、介入診治等);2慢性心肺疾病;3惡性腫瘤;4肥胖癥;5血液病;6妊娠及口服避孕藥等。(三)臨床類型1急性肺源性心臟病型:見于栓塞2個(gè)肺葉以上得患者;2肺梗死型:常為外周血管堵塞所致;3“不能解釋”得呼吸困難型:栓塞面積相對較小。4慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型:可由急性肺動(dòng)脈栓塞演變而來,也可由下肢深靜脈血栓等反復(fù)肺動(dòng)脈栓塞所致,肺動(dòng)脈壁附著得血栓被機(jī)化,肺動(dòng)脈及分枝內(nèi)膜增厚,管腔狹窄,肺動(dòng)脈壓力常漸進(jìn)性增高;5多由肺動(dòng)脈主干突然堵塞引起。(四)常見癥狀1呼吸困難,常突然發(fā)生,可以就是憋悶、氣促、或肺心病樣表現(xiàn);2胸痛(胸膜受累所致);3咯血;以上為肺梗塞三聯(lián)癥,臨床典型患者不足1/3,多數(shù)僅此1~2個(gè)癥狀,以原因不明得呼吸困難最常見。4暈厥;5猝死;6慢性栓塞性肺高壓—表現(xiàn)為漸進(jìn)性右心衰與呼衰。(五)體撿:除心肺體檢外,應(yīng)注意頸靜脈充盈、搏動(dòng),下肢靜脈等。四診斷除臨床表現(xiàn)外(一)心電圖1SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ導(dǎo)S變深>1、5mm,Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q波與T波倒置);2TⅡⅢaVFV1V2倒置;3順鐘向轉(zhuǎn)位至V5;4CRBBB或ICRBBB;5有時(shí)只有SV1~V3R~V5R粗鈍、挫折。急性肺梗塞心電圖改變就是一柄雙刃劍,用得好有助于肺梗塞得診斷,反之可誤診為其它心臟病。(二)影像學(xué)撿查

1X平片:可能就是正常得,多有改變,用作篩查或治療后復(fù)查。(1)區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì),部分消失。(2)患側(cè)膈肌抬高(肺萎縮)。

(3)胸腔積液(有或無)。2超聲心動(dòng)圖(尤食管超聲最清晰)直接征象:肺動(dòng)脈主干及/或左右分枝栓塞;間接征象:右室擴(kuò)大,室間隔左移,左室變小,右室運(yùn)動(dòng)減弱,肺動(dòng)脈增寬,肺高壓,三尖瓣返流。應(yīng)同時(shí)查下肢深靜脈。3放射線核素:肺通氣/灌注(V∕Q)掃描,肺灌注顯像可見放射性缺損,而肺通氣顯像示不匹配(正常應(yīng)兩者相似)。作為較敏感得篩選方法,出現(xiàn)變化比普通X片早。有研究其陽性預(yù)測值為92%,陰性預(yù)測值為88%。4螺旋CT與電子束CT

:可清楚顯示血栓得部位、形態(tài)、與血管壁得關(guān)系及內(nèi)腔受損得情況,與肺動(dòng)脈造影對比研究,對中央型肺栓塞診斷得敏感性特異性均為100%,累及肺段者敏感性平均為98%(91~100),特異性平均為97%(78~100),可鑒別診斷胸肺疾病,對中央型肺栓塞,可代替肺動(dòng)脈造影。對肺段以下肺栓塞診斷尚困難,但肺段以下外圍肺梗塞機(jī)會僅占6%。到目前為止對肺動(dòng)脈栓塞得診斷螺旋CT血管造影明顯優(yōu)于MRI。

5肺動(dòng)脈造影就是診斷得金標(biāo)準(zhǔn)

因病情緊急,常無法進(jìn)行,目前僅用于復(fù)雜疾病得鑒別診斷及獲得血流動(dòng)力學(xué)資料。6下肢深靜脈檢查:血管超聲多普勒較安全簡便。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1動(dòng)脈血?dú)夥治?PaCO2降低,pH升高,伴有或不伴有PaO2下降,均有利于肺梗塞得診斷。2血清D-二聚體:若﹤500μg/L可排除肺梗塞。3CTnI:增高示預(yù)后不良。急性肺栓塞得診斷程序與策略

高危因素↓心電圖/胸片———————癥狀體征————————?jiǎng)用}血?dú)夥治觥轮獶VT檢查———————超聲心動(dòng)圖———————D-二聚體測定↙↓↘↓診斷性結(jié)論←←←←←↙肺灌注/通氣顯像↘﹤500μg/L可排除肺栓塞∣高度可能肺栓塞↙↓↘↓↓↓低中度可能肺栓塞↓↘→→→→正常肺栓塞治療←↙↓↙↓↑↓↙排除肺栓塞↑增強(qiáng)CT/MRA↑

↑←←←←←←↙↓↘→→→→→→正常診斷性結(jié)論←←←←←←肺動(dòng)脈造影→→→→→→→→→→↑

五治療(一)一般治療:應(yīng)監(jiān)護(hù);絕對臥床;鎮(zhèn)痛(用嗎啡或杜冷丁等)。

(二)呼吸循環(huán)支持:1供氧:面罩或氣管插管給氧,若用機(jī)械通氣,建議用低潮氣量(7mL/Kg)2補(bǔ)液:主張低液體負(fù)荷。3升壓藥:低血壓或休克者可靜脈滴注多巴胺、阿拉明,收縮壓應(yīng)在90mmHg以上。(三)溶栓治療:較單獨(dú)抗凝明顯優(yōu)越,可迅速溶解血栓,改善血?jiǎng)訁?shù);有利靜脈血栓溶解,降低再發(fā)率;阻止慢性肺血管阻塞得發(fā)生、發(fā)展,降低肺高壓得發(fā)生率;提高大塊肺栓塞存活率。1指征:(1)大塊肺栓塞(超過2個(gè)肺葉血管)—此類患者應(yīng)無一例外;(2)肺栓伴休克;(3)原有心肺疾病得次大塊肺梗塞引起得循環(huán)衰竭。2禁忌證:絕對禁忌證:活動(dòng)性內(nèi)出血;近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證:(1)大手術(shù)、分娩、器官活撿或不能壓迫得血管穿剌史、胃腸道出血史(10天內(nèi));(2)2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過中風(fēng);(3)15天內(nèi)出現(xiàn)過嚴(yán)重外傷;(4)1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過神經(jīng)外科手術(shù)或眼科手術(shù);(5)控制不好得重度高血壓(SBP>180mmHg,DBP>110mmHg);(6)近期心肺復(fù)蘇;(7)血小板<100000/mm3;(8)妊娠;(9)感染性心內(nèi)膜炎;(10)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;(11)肝腎疾病;(12)出血性疾病。3時(shí)間窗:癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。2周以上也可能有效。4溶栓方案:尿激酶2萬U/Kg/2h(60Kg則為120萬U/2h)靜脈滴注;r-tPA50~100mg/2h靜脈滴注。5并發(fā)癥及副作用:出血,多見于穿剌部位,顱內(nèi)出血發(fā)生率1~9%,尿激酶其它副作用少見。6溶栓治療監(jiān)測治療前查血型、血小板及凝血功能,過程中一般不需監(jiān)測APTT、纖維蛋白元及其它凝血指標(biāo),應(yīng)觀察出血情況。(四)抗凝為防止發(fā)展與復(fù)發(fā)1指征:溶栓后;不具溶栓指征者單獨(dú)抗凝。2禁忌證:血小板減少;活動(dòng)性出血;凝血功能障礙;嚴(yán)重未控制得高血壓;近期手術(shù);等等。對確診肺栓塞者算相對禁忌。

3方法:肝素得使用(1)大塊肺梗塞應(yīng)使用普通肝素,歐洲心臟病學(xué)會推薦劑量:負(fù)荷5000~10000U靜脈注射,維