結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析

結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析基本信息:

男性,69歲,身高173cm,體重68kg,2014、4、18入院。主訴:

結(jié)腸癌術(shù)后7個(gè)半月,4周期化療第22天。

病例資料2患者于2013年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷腹部疼痛不適,呈鈍痛,NRS疼痛評(píng)分5分,未予特殊處理,后出現(xiàn)便血,行腹部CT及腸鏡檢查,考慮為“乙狀結(jié)腸癌”。于2013年8月31全麻下行腹腔鏡輔助右肝腫物局部切除+中轉(zhuǎn)開(kāi)腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示:(乙狀結(jié)腸)潰瘍型中-低分化腺癌,肝內(nèi)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移,形態(tài)學(xué)同乙狀結(jié)腸癌,符合結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。病例資料—現(xiàn)病史32013、10、21行FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗治療,具體用藥:5-FU0、5gd1-2,CF300mgd1-2,5-Fu2、0gCIV44h,CPT-11300mgd1,西妥昔600mgd2,化療過(guò)程順利。出院后因發(fā)熱于11月2日第二次入院,應(yīng)用左氧氟沙星抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),于11月4日出院。2013、11、29、2014、1、1行2周期FOLFIRI聯(lián)合西妥昔治療(5-FU0、5gd1-2,CF300mgd1-2,5-Fu2、0gCIV44h,CPT-11300mgd1,西妥昔300mgd2、400mgd9),化療順利。病例資料—現(xiàn)病史4后至北京醫(yī)院復(fù)查腹部CT提示病情進(jìn)展,于2014、3、28更換為卡培她濱1、5gbidd1-14+奧沙利鉑200mgd1方案化療?；熀蟪霈F(xiàn)雙手輕微麻木,無(wú)惡心、嘔吐等其她不適。今為行進(jìn)一步治療,門診以“乙狀結(jié)腸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移”收入院?；颊呓诰窨?飲食睡眠好,大小便正常,體重較前未見(jiàn)明顯變化。病例資料—現(xiàn)病史5T35、6℃P76次/分R19次/分Bp127/64mmHgH175cmW68kgBSA1、83m2PS1分NRS0分雙頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音,心音有力,心率80次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦,下腹部正中見(jiàn)長(zhǎng)約15cm縱行手術(shù)瘢痕,愈合良好,腹部輕微壓痛,無(wú)反跳痛,肝區(qū)無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。病例資料—體格檢查6既往史否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史,無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,否認(rèn)外傷史及輸血史,預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。家族史否認(rèn)家族中有腫瘤及重大遺傳病史入院診斷

乙狀結(jié)腸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移

病例資料72014、4、18患者訴雙手及右上肢輕微麻木,未訴其她不適。完善血常規(guī)、肝腎功、心電圖、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)輔助檢查。2014、4、19血常規(guī)、肝腎功、凝血、ECG未見(jiàn)明顯異常,腫瘤標(biāo)志物:CEA18、33ng/ml↑CA199288u/ml↑。相關(guān)輔助檢查未見(jiàn)化療禁忌,于今日給予貝伐單抗400mg。病例資料—治療經(jīng)過(guò)82014、4、20

患者一般情況可,未訴特殊不適,今日行CapeOX方案化療(卡培她濱1、5gbidd1-14+奧沙利鉑200mgd1)。滴注奧沙利鉑過(guò)程中右手麻木較前加重,伴感覺(jué)異常,未處理。2014、4、22

患者近2日右手及右前臂麻木較前有所好轉(zhuǎn),靜脈用藥結(jié)束,于今日出院,出院后繼續(xù)口服卡培她濱化療。出院帶藥:卡培她濱片500mg*36片病例資料—治療經(jīng)過(guò)9病例資料—治療經(jīng)過(guò)藥物類別具體用藥抗腫瘤藥物貝伐單抗注射液400mg+0、9%氯化鈉注射液250mlivgttst(4、19)注射用奧沙利鉑200mg+5%葡萄糖注射液500mlivgttst(4、20)卡培她濱片1、5gpobid(4、20-4、22)抗腫瘤輔助藥艾迪注射液60ml+0、9%氯化鈉注射液500mlivgttqd(4、19-4、22)甘露聚糖肽10mg+0、9%氯化鈉注射液250mlivgttqd(4、19-4、22)止吐藥奧美拉唑40mg+0、9%氯化鈉注射液100mlivgttqd(4、20-4、22)昂丹司瓊8mg+0、9%氯化鈉注射液20mlivq12h(4、20-4、22)其她維生素B6片0、1gpobid10PD后選用CapeOX+貝伐單抗方案就是否合理患者出現(xiàn)上肢麻木得原因,就是否需要調(diào)整用藥分析與討論11分析與討論—CapeOX+貝伐單抗方案得合理性12大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜分析與討論—CapeOX+貝伐單抗方案得合理性14分析與討論—上肢麻木得原因及處理措施奧沙利鉑得神經(jīng)系統(tǒng)毒性劑量限制性毒性周圍神經(jīng)毒性急性慢性當(dāng)累積劑量接近850mg/m2(或10個(gè)周期)時(shí),出現(xiàn)持續(xù)性感覺(jué)異常,導(dǎo)致精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙,發(fā)病率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),在治療終止后數(shù)月之內(nèi),3/4以上病人得神經(jīng)毒性可減輕或消失,也可能持續(xù)三年以上。用藥幾小時(shí)后,＜7d。肢體末端麻木,感覺(jué)異常,伴或不伴痛性痙攣,急性咽喉感覺(jué)障礙導(dǎo)致呼吸吞咽困難,遇冷會(huì)激發(fā)或加劇,治療間歇期減輕。當(dāng)累積劑量接近850mg/m2(或10個(gè)周期)時(shí),出現(xiàn)持續(xù)性感覺(jué)異常,導(dǎo)致精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙,發(fā)病率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),在治療終止后數(shù)月之內(nèi),3/4以上病人得神經(jīng)毒性可減輕或消失,也可能持續(xù)三年以上。(劑量依賴性和累積性)如果以2h內(nèi)滴注完奧沙利鉑得速度給藥時(shí),病人出現(xiàn)急性喉痙攣,下次滴注時(shí),應(yīng)將滴注時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)15分析與討論—上肢麻木得原因及處理措施16奧沙利鉑急性神經(jīng)毒性得發(fā)生機(jī)制

奧沙利鉑得代謝產(chǎn)物草酸鹽能與游離Ca2+結(jié)合,并使之沉淀直接調(diào)節(jié)Ca2+敏感性Na+通道或間接調(diào)節(jié)Ca2+依賴性Na+通道,延長(zhǎng)Na+通道開(kāi)放狀態(tài)Na+通道異常激活和開(kāi)放時(shí)間延長(zhǎng)感覺(jué)異常和肌肉震顫等癥狀出現(xiàn)電生理方面得改變:以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)得高興奮性為標(biāo)志,可以觀察到神經(jīng)重復(fù)放電。17奧沙利鉑慢性神經(jīng)毒性得發(fā)生機(jī)制Takimoto等認(rèn)為就是由于急性毒性損傷得長(zhǎng)期積累,進(jìn)而影響神經(jīng)遞質(zhì)得釋放和神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)機(jī)能,從而產(chǎn)生慢性神經(jīng)病變。也有研究認(rèn)為與奧沙利鉑在脊根神經(jīng)節(jié)中積累。進(jìn)而誘導(dǎo)其凋亡相關(guān)。電生理方面得改變:感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位幅度得降低和或不伴感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度得減慢。存在爭(zhēng)論18奧沙利鉑神經(jīng)毒性得防治急性毒性:控制輸注時(shí)間(2-3小時(shí)),在輸注奧沙利鉑時(shí)及輸注后7d之內(nèi)避免冷刺激,包括避免飲食冷物、呼吸較冷得空氣、接觸冷物(冬天避免接觸金屬類物)等。“stop-and-go”策略:目得就是在奧沙利鉑抗瘤活性存在時(shí)延長(zhǎng)含奧沙利鉑方案得治療時(shí)間,增加個(gè)體病人能耐受得奧沙利鉑得累積劑量,直到達(dá)到神經(jīng)毒性閾值。使用神經(jīng)保護(hù)劑,如抗抑郁藥(文拉法辛)和抗驚厥藥(卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林)。19奧沙利鉑神經(jīng)毒性得防治過(guò)去有報(bào)道認(rèn)為維生素E、谷胱甘肽、α硫辛酸等藥物對(duì)降低周圍神經(jīng)毒性有效。α硫辛酸由于其類似青霉胺得作用機(jī)制,可以螯合某些金屬離子(如銅、錳、鋅