低位直腸腫瘤局切治療現(xiàn)狀

低位直腸腫瘤局切治療現(xiàn)狀隨著纖維結(jié)腸鏡在臨床中得廣泛應(yīng)用,早期大腸癌得診斷率逐漸提高,直腸腫瘤局部切除術(shù)也逐年增加。如果能夠嚴(yán)格選擇病例,部分直腸腫瘤局部切除術(shù)也可以達(dá)到傳統(tǒng)得根治手術(shù)目得。既能保留肛門(mén)功能、又避免過(guò)度治療(overtreatment)。能局切嗎？怎么切？還要切嘛(根治術(shù))？局切方式經(jīng)肛門(mén)徑路經(jīng)直腸后入路(經(jīng)骶部徑路Kraske,經(jīng)肛門(mén)括約肌徑路Mason)經(jīng)內(nèi)窺鏡入路(EMR,ESD,TEM)經(jīng)腹+經(jīng)會(huì)陰側(cè)局切(如:ISR/一種零距離保肛手術(shù),NOTES/經(jīng)自然孔道手術(shù))經(jīng)肛門(mén)局切從所周知,優(yōu)缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)操作方便無(wú)需特殊器械,基層醫(yī)院可方便開(kāi)展操作范圍小,最好不超過(guò)齒線上3-5cm,視野差,對(duì)各種肛門(mén)鏡及擴(kuò)肛機(jī)械得改良,可以擴(kuò)大操作范圍,提供良好得手術(shù)視野。超聲刀輔助經(jīng)肛門(mén)直腸腫瘤切除術(shù)(HATE)EMR/內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)操作簡(jiǎn)單,內(nèi)鏡技術(shù)要求一般,基層醫(yī)院可開(kāi)展對(duì)于較大扁平病變,需分塊切除易殘留,復(fù)發(fā)易導(dǎo)致標(biāo)本不完整,病理診斷困難EMR/內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)ESD/內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)

一次性準(zhǔn)確完整切除病變組織減少?gòu)?fù)發(fā)準(zhǔn)確得病理診斷為就是否追加外科手術(shù)提供依據(jù)相對(duì)TEM,因?yàn)閮H粘膜下剝離,T1期早癌不適用。且內(nèi)鏡技術(shù)要求高,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。ESD經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)集內(nèi)鏡,腹腔鏡,微創(chuàng)三種先進(jìn)技術(shù)與一身,凡適合局部切除和治療得各種直腸良惡性疾病,距肛緣5—20cm范圍內(nèi)得病灶均適于TEM。其中直腸得各種良性疾病就是最佳得適應(yīng)證。可以較精準(zhǔn)得做直腸全層腸壁切除,并妥善縫合。TEM手術(shù)視頻性能卓越得手術(shù)器械大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)手術(shù)范圍5-20cm優(yōu)良得視野,足夠大得空間精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)可以一次性完整切除病變組織,有助于術(shù)后準(zhǔn)確得病理診斷分期為就是否追加外科手術(shù)提供依據(jù)經(jīng)骶部徑路Kraske,經(jīng)肛門(mén)括約肌徑路Mason,等等經(jīng)骶尾骨局部切除或經(jīng)括約肌局部切除都會(huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥,如吻合口瘺、傷口裂開(kāi)、大便失禁和腸瘺形成等,目前大多數(shù)外科醫(yī)生已經(jīng)將此類(lèi)技術(shù)視為歷史。而對(duì)于一些較早期直腸癌得超低位保肛手術(shù)中,采用經(jīng)腹+經(jīng)骶徑路,經(jīng)腹+括約肌間入路/ISR,往往可以取得較理想得效果,甚至達(dá)到零距離保肛。ISR經(jīng)肛切除范圍,層次NOTES(T1)局切得困惑局切為低位直腸腫瘤治療帶來(lái)得好處就是顯而易見(jiàn)得。她對(duì)患者創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少,住院日少,能保留肛門(mén)功能。符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科功能外科得觀念。但長(zhǎng)期以來(lái),早期直腸癌局切由于各自報(bào)道得療效大相徑庭而飽受爭(zhēng)議。近年大宗長(zhǎng)期隨訪得臨床研究表明,早期直腸癌局切術(shù)后復(fù)發(fā)率,死亡率遠(yuǎn)比從前所認(rèn)識(shí)得高。1985-2004年總共

282例T1直腸癌回顧性分析局部復(fù)發(fā)率局切術(shù)13、2%根治術(shù)2、7%(p=0、001)2124例T1直腸癌

局部復(fù)發(fā)率局切術(shù)12、5%根治術(shù)6、9%(p=0、003)原因:T1不適合局切？病人篩選不嚴(yán)格？局切手術(shù)本身質(zhì)量不高？更讓人吃驚得結(jié)果來(lái)自Endreseth和Gopaul得研究:在所有切下來(lái)標(biāo)本中竟有50%得標(biāo)本切緣有腫瘤組織殘留。但這些研究均就是基于所有經(jīng)肛局切病例,其中存在很多腫瘤切除層次不夠深,切緣腫瘤殘留,等不規(guī)范手術(shù)。于此相對(duì)?；诮?jīng)TEM進(jìn)行得早期直腸癌得局部切除研究大多獲得較理想得療效。與前面兩組相對(duì)得研究(如果局切手術(shù)質(zhì)量較高,結(jié)果會(huì)怎樣？)

一組針對(duì)552例T1期直腸癌多中心研究局部復(fù)發(fā)率5年存活率并發(fā)癥TEM6%96%4%經(jīng)肛局切18%64%14%提示:嚴(yán)格篩選病人前提下,高質(zhì)量得局切手術(shù),可以達(dá)到與根治術(shù)相近得效果。(基層醫(yī)院如何提高手術(shù)質(zhì)量,值得思考)適應(yīng)癥良性腫瘤,大家都認(rèn)同。惡性腫瘤,目前大多學(xué)者鎖定在低危得,組織細(xì)胞學(xué)良好得早期直腸癌(T1N0M0)。主要依據(jù)腫瘤大小、分化程度、浸潤(rùn)深度,以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期不愿或不能耐受得姑息治療。有幾個(gè)關(guān)系要弄清良性/惡性瘤變/癌變淋巴轉(zhuǎn)移/不轉(zhuǎn)移(術(shù)前評(píng)估)解剖學(xué)和腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ):在結(jié)直腸粘膜中有淋巴管存在,但腫瘤細(xì)胞侵潤(rùn)假如不超過(guò)粘膜肌層(Tis)達(dá)到粘膜下層,不會(huì)發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移。2000版對(duì)結(jié)直腸癌定義作了嚴(yán)格規(guī)定:結(jié)腸或直腸發(fā)生得上皮惡性腫瘤,該部位腫瘤只有穿透粘膜肌層達(dá)到粘膜下層(T1)才認(rèn)為就是惡性。

在結(jié)直腸癌前病變中采用上皮內(nèi)瘤變得觀點(diǎn)早在1970年Morson已經(jīng)提出過(guò),但直到2000年WHO才明文規(guī)定將上皮內(nèi)瘤變這一概念正式列入結(jié)直腸癌前病變。Morson提出這個(gè)概念得原因就是結(jié)直腸在解剖上黏膜層包括黏膜肌層就是沒(méi)有淋巴管得。因此任何在形態(tài)上具有惡性細(xì)胞特征得改變,以往稱(chēng)為局灶癌、原位癌或黏膜內(nèi)癌得病變并不具有浸潤(rùn)和侵襲得能力,這類(lèi)腫瘤不會(huì)轉(zhuǎn)移。只要腫瘤完整摘除或切除,就沒(méi)有復(fù)發(fā)得顧慮。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)T1 0-12

0-13T2 12-28

12-44T3 36-58

20-50良好/不良組織學(xué)特征(術(shù)后評(píng)估)良好得組織病理學(xué)特征包括:小于3cm,T1,1或2級(jí)分化,無(wú)血管、淋巴管浸潤(rùn),切緣陰性。不良得組織病理學(xué)特征包括:T1但大于3cm,3級(jí)分化,或血管、淋巴管浸潤(rùn),或切緣陽(yáng)性。結(jié)直腸腫瘤局部切除術(shù)

——術(shù)前分期估計(jì)詳細(xì)得檢查,準(zhǔn)確判斷病程得早晚直腸指診(或腸鏡下眼觀手感診斷)直腸內(nèi)B超/超聲內(nèi)鏡增強(qiáng)CT或MRI術(shù)前評(píng)估直腸浸潤(rùn)深度正確率 評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率T1期 總得EUS 83、3% 89、3% 58-86CT 66、6 % 86、4% 68-73、6MRI 83、3% 90%