2024年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（五篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點(diǎn)，醫(yī)院必須將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置。質(zhì)量管理是一個不斷優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)的過程，應(yīng)融入醫(yī)院的各個運(yùn)營環(huán)節(jié)。二、需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，即設(shè)立院、科兩級質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，確保職責(zé)明確，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。1.設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會和輸血管理委員會。這些機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)和權(quán)限明確，定期召開會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過程。3.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。4.臨床和醫(yī)技科室的主任全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。5.各級責(zé)任人應(yīng)清晰了解自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。三、院、科兩級質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)需依據(jù)上級要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評估及信息反饋等，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度涵蓋首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2.對病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理。五、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識，提升質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評估和反饋措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室和員工的績效評估。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯和質(zhì)量危機(jī)預(yù)警的運(yùn)行機(jī)制。八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運(yùn)用《診療常規(guī)》指導(dǎo)患者診療工作，逐步采用臨床路徑和單病種質(zhì)量管理規(guī)范來規(guī)范患者的診療行為。九、建立不以懲罰為目的的不良事件報告系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)專注于醫(yī)院質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制和程序的改進(jìn)。十、建立和完善的質(zhì)量管理常用結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。2024年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（二）一、協(xié)助病人正確擺放體位，胃鏡檢查通常要求病人采取左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，同時需取下假牙并妥善保管。在進(jìn)鏡過程中，應(yīng)指導(dǎo)病人全身放松，若插入后出現(xiàn)惡心感，應(yīng)鼓勵其進(jìn)行深呼吸以緩解不適。腸鏡檢查則常采用左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位進(jìn)鏡，必要時可根據(jù)情況調(diào)整體位。六、在手術(shù)過程中，需全力協(xié)助醫(yī)生完成護(hù)鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等各項(xiàng)工作。同時，應(yīng)密切關(guān)注患者的身體狀況，特別是在胃鏡檢查時要特別注意患者是否出現(xiàn)嗆咳與誤吸的情況；而在腸鏡檢查時，則需特別關(guān)注患者的心血管反應(yīng)，以防不良反應(yīng)的發(fā)生。七、完成一例檢查或治療后，需按照既定順序關(guān)閉主機(jī)及冷光源，隨后分離連接器與注水瓶、吸引管，并取下內(nèi)鏡。接下來，需嚴(yán)格按照“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范”的要求進(jìn)行清洗、消毒與登記工作，以確保下一例檢查能夠順利進(jìn)行。八、在完成全天的檢查與治療后，同樣需按照既定順序關(guān)閉主機(jī)、冷光源及吸引器等設(shè)備。隨后，分離連接器與注水瓶、吸引管，并取下內(nèi)鏡進(jìn)行終末清洗與消毒。消毒完成后，應(yīng)將內(nèi)鏡穩(wěn)妥地懸掛于儲鏡柜內(nèi)，并對檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)及清潔區(qū)進(jìn)行整理與清潔。九、關(guān)閉電腦、打印機(jī)及顯示屏等設(shè)備，并切斷電源。隨后開啟紫外線消毒設(shè)備對內(nèi)鏡科進(jìn)行消毒處理，消毒時間應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求。最后，確保門窗安全上鎖以防意外發(fā)生。十、每日需對使用中消毒劑的有效濃度進(jìn)行監(jiān)測并記錄保存。一旦發(fā)現(xiàn)消毒劑濃度低于有效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)立即進(jìn)行更換，并按要求及時登記消毒滅菌監(jiān)測結(jié)果以確保消毒效果。六、內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理制度一、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，并根據(jù)本科室的專業(yè)特點(diǎn)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。同時需確保這些制度得到有效實(shí)施，并由健全的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組負(fù)責(zé)監(jiān)督與履行職責(zé)。二、加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理力度，確保各項(xiàng)操作符合規(guī)范與要求。三、加強(qiáng)全員質(zhì)量與安全教育工作，牢固樹立質(zhì)量與安全意識。通過提高全員質(zhì)量與安全管理與改進(jìn)的意識和參與能力來確保醫(yī)療質(zhì)量與安全水平的持續(xù)提升。同時需嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與各項(xiàng)操作常規(guī)以防止差錯事故的發(fā)生。四、加強(qiáng)全員培訓(xùn)工作特別是“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)（即基本知識、基本理論、基本技能以及嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法）以提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和臨床能力。五、加強(qiáng)內(nèi)鏡檢查與治療知情同意書的規(guī)范化使用工作以確?；颊叩闹闄?quán)和選擇權(quán)得到充分保障。六、嚴(yán)格按照操作規(guī)程完成各項(xiàng)診療項(xiàng)目以確保診療過程的安全與有效。七、嚴(yán)格按照最新版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》對內(nèi)鏡及其附件進(jìn)行清洗消毒工作以防止交叉感染的發(fā)生。八、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進(jìn)行醫(yī)療垃圾的分類、收集與運(yùn)送管理工作以確保醫(yī)療廢物的安全處理與環(huán)境保護(hù)。九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作以降低職業(yè)暴露風(fēng)險并保障醫(yī)務(wù)人員的身體健康與安全。十、嚴(yán)格按照自治區(qū)物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理收費(fèi)以確保醫(yī)療服務(wù)的公平性與透明度并維護(hù)患者的合法權(quán)益不受侵害。十一、加強(qiáng)各種應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)與演練工作以提高科室應(yīng)對突發(fā)事件的能力并降低風(fēng)險損失的發(fā)生概率。八、內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理年度工作計劃一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)提高認(rèn)識：全科醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)學(xué)習(xí)并深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的精神實(shí)質(zhì)以增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。同時需認(rèn)真履行崗位職責(zé)并自覺接受質(zhì)量管理教育以提高全員質(zhì)量管理意識并牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。二、強(qiáng)化風(fēng)險管理提高風(fēng)險意識：需逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理工作并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識以有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心。同時需定期組織典型案例討論活動以做到警鐘長鳴并在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)能力。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)：需完善科室質(zhì)量管理小組建設(shè)并加強(qiáng)對醫(yī)療、院感等方面的質(zhì)控工作力度。同時需定期組織檢查活動以充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用并及時發(fā)現(xiàn)問題提出整改措施以確保安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。此外還需定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議并將安全生產(chǎn)納入會議主要議程以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。四、堅(jiān)持以病人為中心：在臨床工作中需始終堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念并為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時需認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全始終處于醫(yī)院管理的核心地位。五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練：需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練工作特別是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練以提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量水平。同時需加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)力度以確保醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握各項(xiàng)診療技能并為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。九、內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃為進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全工作減少并盡可能消滅差錯事故的發(fā)生經(jīng)內(nèi)鏡室質(zhì)量安全小組會議決定對科室人員（包括新進(jìn)科人員、技師）進(jìn)行有步驟、有重點(diǎn)、分階段的培訓(xùn)方法。具體培訓(xùn)計劃2024年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（三）一、協(xié)助病人正確擺放體位，胃鏡檢查通常要求病人采取左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，同時需取下假牙并妥善保管。在進(jìn)鏡過程中，應(yīng)指導(dǎo)病人全身放松，若插入后出現(xiàn)惡心感，應(yīng)鼓勵其進(jìn)行深呼吸以緩解不適。腸鏡檢查則常采用左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位進(jìn)鏡，必要時可根據(jù)情況調(diào)整體位。六、在手術(shù)過程中，需全力協(xié)助醫(yī)生完成護(hù)鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等各項(xiàng)工作。同時，應(yīng)密切關(guān)注患者的身體狀況，胃鏡檢查時要特別注意患者是否出現(xiàn)嗆咳與誤吸的情況；腸鏡檢查時則需特別關(guān)注患者的心血管反應(yīng)，以防不良反應(yīng)的發(fā)生。七、完成一例檢查或治療后，需按照既定順序關(guān)閉主機(jī)及冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，并取下內(nèi)鏡。隨后，需嚴(yán)格按照“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范”的要求進(jìn)行清洗、消毒與登記工作，以確保下一例檢查的順利進(jìn)行。八、在完成全天檢查治療后，同樣需按照順序關(guān)閉主機(jī)、冷光源及吸引器。之后，需分離連接器與注水瓶、吸引管，并取下內(nèi)鏡進(jìn)行終末清洗與消毒。消毒完成后，應(yīng)將內(nèi)鏡穩(wěn)妥地懸掛于儲鏡柜內(nèi)，并對檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)及清潔區(qū)進(jìn)行整理與清潔。九、在結(jié)束一天的工作后，需關(guān)閉電腦、打印機(jī)及顯示屏等設(shè)備，并切斷電源。同時，需開啟紫外線燈對內(nèi)鏡科進(jìn)行至少一小時的消毒處理，并確保門窗安全上鎖。十、每日需對使用中消毒劑的有效濃度進(jìn)行監(jiān)測并記錄保存。一旦發(fā)現(xiàn)消毒劑濃度低于有效標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)立即進(jìn)行更換，并按要求及時登記消毒滅菌的監(jiān)測結(jié)果。六、內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理制度一、需認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，并根據(jù)本科室的專業(yè)特點(diǎn)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。同時，需確保這些制度得到有效實(shí)施，并由健全的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組負(fù)責(zé)監(jiān)督與履行職責(zé)。二、需加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理與監(jiān)控，以確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全。三、需加強(qiáng)全員的質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全意識。通過提高全員的質(zhì)量與安全管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與各項(xiàng)操作常規(guī)，以確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性與安全性。四、需加強(qiáng)全員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，特別是“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練與臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量與服務(wù)水平。五、需加強(qiáng)內(nèi)鏡檢查與治療知情同意書的規(guī)范化使用工作，確?；颊叱浞至私鈾z查與治療的風(fēng)險與注意事項(xiàng)并簽署知情同意書。六、需嚴(yán)格按照操作規(guī)程完成各項(xiàng)診療項(xiàng)目工作，確保診療過程的規(guī)范性與安全性。七、需嚴(yán)格按照最新版的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》對內(nèi)鏡及其附件進(jìn)行清洗與消毒工作，以確保內(nèi)鏡的清潔度與無菌性。八、需嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進(jìn)行醫(yī)療垃圾的分類、收集與運(yùn)送管理工作，以防止醫(yī)療廢物的污染與擴(kuò)散。九、需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作，提供必要的防護(hù)用品與培訓(xùn)指導(dǎo)，以降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險。十、需嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)匚飪r收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理收費(fèi)工作，確保收費(fèi)的透明性與合理性。十一、需加強(qiáng)各種應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)與演練工作，提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對突發(fā)事件的處理能力與應(yīng)變能力。八、內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理年度工作計劃一、需加強(qiáng)學(xué)習(xí)與提高認(rèn)識工作。全科醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)精神，增強(qiáng)法律意識、安全意識與自我保護(hù)意識。同時需認(rèn)真履行崗位職責(zé)并加強(qiáng)質(zhì)量管理教育工作以提高全員質(zhì)量管理意識并牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。二、需強(qiáng)化風(fēng)險管理并提高風(fēng)險意識工作。需逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理工作并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識工作以有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性與責(zé)任心并促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理以防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。同時需定期組織典型案例進(jìn)行討論工作以做到警鐘長鳴并在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)工作。三、需完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)工作并發(fā)揮科室的監(jiān)督作用工作。需完善科室質(zhì)量管理小組建設(shè)工作并加強(qiáng)對醫(yī)療、院感的質(zhì)控工作工作。同時需定期組織檢查工作并充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用工作以及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改措施以保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套工作。此外還需定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議工作并將安全生產(chǎn)納入會議主要議程工作之中進(jìn)行討論與決策工作。四、需堅(jiān)持以病人為中心原則并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作之中去開展工作2024年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（四）一、理，緩解病人緊張情緒。五、指導(dǎo)并協(xié)助病人采取適宜體位，胃鏡檢查通常采用左側(cè)臥位，雙腿自然彎曲，提醒病人取下假牙并妥善保管。在進(jìn)鏡過程中，鼓勵病人全身放松，若感惡心，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸以緩解。腸鏡檢查則多采取左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位，必要時需調(diào)整體位以配合檢查。六、手術(shù)過程中，既要協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行護(hù)鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等操作，又要密切關(guān)注患者狀況，特別是胃鏡檢查時要警惕患者可能出現(xiàn)的嗆咳與誤吸，腸鏡檢查則需特別注意心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。七、完成一例檢查或治療后，需按既定順序關(guān)閉主機(jī)及冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，并嚴(yán)格按照“內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范”進(jìn)行清洗、消毒與登記，以確保下一例檢查的安全進(jìn)行。八、全天檢查治療結(jié)束后，需再次按順序關(guān)閉主機(jī)、冷光源及吸引器，分離相關(guān)設(shè)備連接，取下內(nèi)鏡并按《內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范》進(jìn)行終末清洗、消毒。將已消毒的內(nèi)鏡穩(wěn)妥懸掛于儲鏡柜內(nèi)，并對檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)及清潔區(qū)進(jìn)行整理，確保環(huán)境整潔有序。九、關(guān)閉電腦、打印機(jī)及顯示屏，切斷電源，開啟紫外線燈對內(nèi)鏡科進(jìn)行至少XX小時的消毒，最后確保門窗安全上鎖。十、每日監(jiān)測并記錄使用中消毒劑的有效濃度，一旦發(fā)現(xiàn)濃度低于標(biāo)準(zhǔn)值，立即更換并登記消毒滅菌監(jiān)測結(jié)果，以確保消毒效果。六、內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理制度一、嚴(yán)格遵循醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度并組織實(shí)施。設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組，明確職責(zé)并切實(shí)履行。二、加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，確保各項(xiàng)操作符合規(guī)范，減少差錯與事故的發(fā)生。三、強(qiáng)化全員質(zhì)量與安全教育，提升全員的質(zhì)量與安全意識。通過定期培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范的自覺性與能力。四、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，即基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能及嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法的培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)與技術(shù)水平。五、規(guī)范內(nèi)鏡檢查與治療知情同意書的使用流程，確保患者充分知情并同意相關(guān)診療方案。六、嚴(yán)格按照操作規(guī)程完成各項(xiàng)診療項(xiàng)目，確保診療過程的安全與有效。七、依據(jù)最新版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》對內(nèi)鏡及其附件進(jìn)行徹底的清洗與消毒處理。八、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》對醫(yī)療垃圾進(jìn)行分類、收集與運(yùn)送管理，防止交叉感染與環(huán)境污染。九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識與措施落實(shí)減少職業(yè)暴露風(fēng)險。十、嚴(yán)格按照內(nèi)蒙古自治區(qū)物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理收費(fèi)確保醫(yī)療服務(wù)的透明性與公正性。十一、加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)與演練提高科室應(yīng)對突發(fā)事件的能力與效率。七、內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理年度工作計劃一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)提高認(rèn)識認(rèn)真履行職責(zé)。全科醫(yī)護(hù)人員需深入學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)增強(qiáng)法律意識、安全意識與自我保護(hù)意識。同時認(rèn)真履行崗位職責(zé)積極參與質(zhì)量管理教育不斷提高質(zhì)量與安全管理意識樹立“質(zhì)量與安全第一”的核心理念。二、強(qiáng)化風(fēng)險管理意識。逐步加強(qiáng)科室風(fēng)險管理教育提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識與責(zé)任心。通過組織典型案例討論等方式敲響警鐘在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)能力。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)。加強(qiáng)科室質(zhì)量管理小組建設(shè)完善質(zhì)控體系。定期組織檢查及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改措施確保安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)。同時定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議將安全生產(chǎn)納入重要議程。四、堅(jiān)持以病人為中心。在臨床工作中始終堅(jiān)持以病人為中心的原則為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全始終位于醫(yī)院管理的核心地位。五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練特別是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。通過臨床實(shí)踐與教學(xué)相結(jié)合的方式加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的臨床能力與綜合素質(zhì)培養(yǎng)。八、內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃為進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全工作減少并盡可能消除差錯事故內(nèi)鏡室質(zhì)量安全小組決定對科室人員（包括新進(jìn)科人員、技師）實(shí)施有步驟、有重點(diǎn)、分階段的培訓(xùn)計劃。具體內(nèi)容包括但不限于：一、內(nèi)鏡室質(zhì)量安全內(nèi)容培訓(xùn)：涵蓋內(nèi)鏡室硬件設(shè)備的安全使用、輔助設(shè)備（如空調(diào)、電源）的正確操作以及應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急處理措施等。二、內(nèi)鏡室技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)：包括基本檢查部位的定位、檢查序列的選擇、圖像的優(yōu)化處理等基本技能訓(xùn)練。三、內(nèi)鏡室診斷報告規(guī)范培訓(xùn)：重點(diǎn)培訓(xùn)常見疾病的內(nèi)鏡室報告書寫規(guī)范及注意事項(xiàng)確保完成培訓(xùn)后能夠勝任日常常規(guī)報告的撰寫工作。四、定期考核制度：在完成上述培訓(xùn)后分階段對科室人員進(jìn)行考核以檢驗(yàn)培訓(xùn)效果并及時發(fā)現(xiàn)問題與不足以便后續(xù)改進(jìn)與完善。2024年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（五）一、質(zhì)量管理措施與實(shí)施1.為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)，我們將采取一系列嚴(yán)密的保障措施，并強(qiáng)化質(zhì)量檢查環(huán)節(jié)。2.我們將全面推行質(zhì)量教育，確保醫(yī)院全體員工都能深刻理解并踐行全面質(zhì)量管理的理念。3.遵循分級管理的要求，醫(yī)院將明確制定醫(yī)療質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)以及相應(yīng)的考核評價辦法，并下發(fā)至各科室嚴(yán)格執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量管理的核心將聚焦于醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案管理以及院內(nèi)感染控制等多個關(guān)鍵領(lǐng)域。5.為確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升，醫(yī)院將每季度組織召開一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會會議，依據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查、評價，并深入探討改進(jìn)措施。6.每季度，由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合開展一次全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查評比活動，并將主要檢查結(jié)果及時匯報給院領(lǐng)導(dǎo)層。7.為保持醫(yī)療質(zhì)量的透明度與激勵作用，醫(yī)院將每季度通過院周會等方式，由院長或業(yè)務(wù)副院長向全院通報醫(yī)療質(zhì)量情況。對于表現(xiàn)優(yōu)異的科室和個人，將給予表揚(yáng)與獎勵；而對于存在不足者，則進(jìn)行批評教育，并視情況提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理的具體要求。二、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1.醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：確保診斷的正確性、全面性和及時性。具體而言，確診需符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果需相互印證；主病、并發(fā)癥、伴發(fā)癥應(yīng)詳細(xì)列出；對于急、危、重病患者，應(yīng)力爭在短時間內(nèi)確診，并及時組織科內(nèi)或全院會診。療效評判標(biāo)準(zhǔn)：明確治愈與好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，即病人癥狀消失、器官功能恢復(fù)正常為治愈；癥狀減輕、器官功能明顯改善為好轉(zhuǎn)。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)省級相關(guān)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范進(jìn)行評定。技術(shù)操作規(guī)程：嚴(yán)格遵循國家及省級衛(wèi)生部門頒發(fā)的技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程執(zhí)行。病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)：按照省級衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定執(zhí)行。工