2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度范本（三篇）

第4頁共4頁2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度范本為符合二級醫(yī)院的規(guī)范，特此制定本方案。一、指導(dǎo)原則本方案遵循《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》的指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制的法制化、規(guī)范化運(yùn)營。二、工作目標(biāo)強(qiáng)化醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制，確保符合《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》的要求。三、主要任務(wù)及指標(biāo)1.持續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，將醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制納入法制化管理軌道。2.依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》，落實(shí)《江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》。3.根據(jù)人員變動調(diào)整醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論并解決相關(guān)問題，確保工作的順利進(jìn)行并記錄。4.將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。5.定期對院感科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染專業(yè)知識的培訓(xùn)和更新，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行年度培訓(xùn)，提升專業(yè)水平。6.制定監(jiān)管程序，完善各項(xiàng)制度，根據(jù)上級要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，實(shí)現(xiàn)工作的程序化、制度化。7.每季度進(jìn)行消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，匯總結(jié)果反饋至科室。8.加強(qiáng)手術(shù)室與供應(yīng)室管理，確保功能配置、區(qū)域劃分、工作流程合理，符合感染控制要求。9.制定并執(zhí)行手術(shù)切口感染控制、新生兒室消毒隔離管理、內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范，防止醫(yī)院感染發(fā)生。10.嚴(yán)格消毒產(chǎn)品管理，確保從正規(guī)渠道采購，按要求驗(yàn)收、使用。11.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理，提供相關(guān)培訓(xùn)，提高防范意識和技能。12.進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理，遵循《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。13.加大檢查力度，每月對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進(jìn)行檢查，確保制度落實(shí)。14.強(qiáng)化無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)無菌操作技能的培訓(xùn)和執(zhí)行。15.嚴(yán)格一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理，確保采購、驗(yàn)收、使用、處理的合規(guī)性。16.實(shí)現(xiàn)一系列關(guān)鍵指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，包括無菌物品合格率、滅菌效果合格率、醫(yī)院內(nèi)感染率等。院感科：____.1.12024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度范本（二）為提升醫(yī)院感染防控水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，現(xiàn)對相關(guān)工作進(jìn)行如下規(guī)范與強(qiáng)化：一、優(yōu)化管理體系，強(qiáng)化監(jiān)督考核1.修訂并完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會專題會議審議通過后正式實(shí)施。2.成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，依據(jù)《考核方案》要求，對全院各科室的醫(yī)院感染控制管理實(shí)施定期監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，同時實(shí)施月度科室自查與醫(yī)院考核反饋機(jī)制。3.強(qiáng)調(diào)各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組的管理職責(zé)，確保問題及時發(fā)現(xiàn)并上報(bào)，力求將醫(yī)院感染控制在最低水平。二、加強(qiáng)宣傳教育，提升防控意識1.院感辦制定全年院感培訓(xùn)計(jì)劃，針對全院醫(yī)務(wù)人員開展系統(tǒng)性、針對性的醫(yī)院感染管理知識教育與培訓(xùn)，并與科教科協(xié)同組織考核與評價。2.在局域網(wǎng)上設(shè)立院感控制宣傳專區(qū)，發(fā)布醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進(jìn)展等信息，促進(jìn)信息共享與交流。三、實(shí)施全面監(jiān)測，確保防控效果1.開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，對住院病人中的高危易感人群進(jìn)行前瞻性調(diào)查，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少漏報(bào)現(xiàn)象，并每月匯總數(shù)據(jù)通報(bào)全院。2.實(shí)施圍術(shù)期用藥的目標(biāo)性監(jiān)測，對手術(shù)病人進(jìn)行“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況”調(diào)查，定期形成分析報(bào)告并通報(bào)全院，同時按要求向上級監(jiān)控中心匯報(bào)。3.加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測，特別是對重點(diǎn)科室的空氣、物表、手指等進(jìn)行定期監(jiān)測，確保滅菌劑、無菌物品及消毒劑的使用安全有效。四、強(qiáng)化重點(diǎn)科室防控，預(yù)防交叉感染1.對供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室實(shí)施更加嚴(yán)格的醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。2.對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病傳播。3.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好職業(yè)防護(hù)工作，為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)用品，并定期進(jìn)行防刺傷教育與培訓(xùn)。五、監(jiān)督抗生素使用，促進(jìn)合理用藥1.認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，推動抗菌藥物的合理使用與規(guī)范用藥行為。2.藥劑科定期向臨床提供抗菌藥物供貨品種信息，并對抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查與分析，定期公布數(shù)據(jù)以供參考。3.加強(qiáng)抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用的監(jiān)督與檢查，對存在的問題及時反饋并提出整改意見。4.積極開展感染性疾病的病原學(xué)檢測工作，在使用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前應(yīng)先進(jìn)行微生物標(biāo)本培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)用藥。六、重視手衛(wèi)生管理，降低感染風(fēng)險(xiǎn)1.為臨床提供便捷的手衛(wèi)生設(shè)施并確保其完好可用包括流動水洗手池、液體皂或速干手消毒劑等。2.將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核體系以強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識與執(zhí)行力。七、規(guī)范醫(yī)療用品管理，確保使用安全1.完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序確保其采購與使用符合規(guī)范要求。2.對一次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進(jìn)行定期檢查以確保其安全性與合規(guī)性。八、優(yōu)化醫(yī)療廢物管理，保障環(huán)境安全1.聘用專業(yè)醫(yī)療廢物管理員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、暫存與處置工作并確保其符合相關(guān)要求。2.統(tǒng)一全院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理制度確保信息的準(zhǔn)確性與可追溯性。3.與翔進(jìn)回收公司續(xù)訂合同以確保醫(yī)療廢物得到安全有效的回收與處理。2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度范本（三）在每一次的醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查過程中，我們均能深刻體會到臨床一線醫(yī)護(hù)人員在感染管理領(lǐng)域所付出的辛勤努力與顯著成就，其中不乏諸多亮點(diǎn)與值得稱道之處。然而，值得注意的是，當(dāng)前的督查機(jī)制，包括各級行政主管部門所組織的各類檢查，往往側(cè)重于指出問題而非表彰成績，常以“優(yōu)點(diǎn)眾多，不一一贅述，僅提幾點(diǎn)建議”作為總結(jié)，這種做法雖有其考量，卻也在一定程度上影響了臨床醫(yī)護(hù)人員的積極性。有觀點(diǎn)認(rèn)為，感染管理科的工作如同“太平洋警察”，專于挑刺找茬。對此，我們深感有必要通過多種途徑扭轉(zhuǎn)這一誤解，并深刻反思：作為感染管理科，在接受上級檢查時，最為渴望的無疑是對于工作成果的認(rèn)可與肯定，即便是在追求“無過”的底線之上，也期望能夠得到“有功”的評價（當(dāng)然，這建立在我們?nèi)娜?、勤勉盡責(zé)地開展工作的基礎(chǔ)之上）。同理，當(dāng)我們對臨床科室進(jìn)行檢查時，也應(yīng)秉持同樣的原則。過去，我們可能過于強(qiáng)調(diào)消毒隔離工作的基本性，而忽視了在檢查表中體現(xiàn)臨床科室的亮點(diǎn)與成就。近期，一位備受尊敬的感控專家在檢查中提出了寶貴建議：在“醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表”中增設(shè)亮點(diǎn)部分，以更好地激發(fā)