2024年醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施（三篇）

第7頁共7頁2024年醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施一、健全制度，強(qiáng)化責(zé)任為確保醫(yī)院工作的有序進(jìn)行，我們將進(jìn)一步完善各項(xiàng)管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。具體包括：強(qiáng)化行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報(bào)告制度等。同時(shí)，臨床科室需加強(qiáng)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。以我院作為縣政府招商引資項(xiàng)目民營醫(yī)院為契機(jī)，我們將持續(xù)完善管理制度，推動(dòng)醫(yī)院規(guī)范化管理進(jìn)程。二、加大監(jiān)督檢查力度，確保核心制度落實(shí)1.加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查，提升患者就醫(yī)環(huán)境；2.醫(yī)務(wù)科需深化質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正，并對屢犯者采取經(jīng)濟(jì)處罰等措施；3.強(qiáng)化三基訓(xùn)練與考核，完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，確保考核實(shí)效；4.健全病案質(zhì)量管理制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定獎(jiǎng)懲辦法，保障住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)；5.加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，加大培訓(xùn)和宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染控制的認(rèn)識(shí)；6.嚴(yán)格抗菌藥物使用管理，根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)通知精神，制定具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，確保抗菌藥物的合理使用。三、強(qiáng)化藥事會(huì)職責(zé)，保障臨床用藥安全醫(yī)院藥事會(huì)需認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，確保臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量合格、安全。同時(shí)，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，規(guī)范藥房建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及麻醉藥品的管理工作。四、關(guān)注患者心理需求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系醫(yī)護(hù)人員需充分了解患者在醫(yī)院內(nèi)的復(fù)雜心理需求，如關(guān)懷、尊重、接納等，并及時(shí)予以解決或滿足。在接診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己，建立信任感。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)與患者及家屬溝通病情和治療計(jì)劃，滿足他們的知情權(quán)，減少誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。五、充分利用現(xiàn)有設(shè)備，提升診療水平醫(yī)院將充分利用現(xiàn)有硬件設(shè)備，促進(jìn)醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高。醫(yī)技科室需加強(qiáng)設(shè)備的保養(yǎng)維修工作，確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)和檢查結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。對于新購置的醫(yī)療設(shè)備，將加強(qiáng)培訓(xùn)力度，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備的性能和用途。我院自建院以來在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得了一定的成績，但仍需繼續(xù)努力。在未來的工作中，我們將以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)____年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書》之附件《鹽津縣____年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，認(rèn)真對照自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。同時(shí)，與時(shí)俱進(jìn)、開拓創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，為當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷慕】凳聵I(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。2024年醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施（二）本院已組織全體醫(yī)護(hù)及其他相關(guān)工作人員深入學(xué)習(xí)了醫(yī)療核心制度，針對現(xiàn)存問題進(jìn)行了深入剖析，并嚴(yán)格按照上級指示完成了相應(yīng)的整改工作。現(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：一、關(guān)于值班與交接班制度的嚴(yán)格規(guī)范。針對部分科室在值班與交接班制度執(zhí)行上存在的不嚴(yán)謹(jǐn)問題，本院已迅速采取行動(dòng)，加強(qiáng)了對在院醫(yī)師的教育與管理。所有臨床醫(yī)師均須嚴(yán)格按照排班表執(zhí)行值班任務(wù)，且二線醫(yī)師不得擅自離崗。在午間及夜晚時(shí)段，除必要的巡視病人及搶救工作外，醫(yī)師需留守值班室。本院還為值班醫(yī)師配備了內(nèi)線電話，以確保與各科室、病區(qū)之間的順暢溝通。針對“交接班本記錄內(nèi)容不全”的問題，本院已組織全體醫(yī)護(hù)人員重新學(xué)習(xí)了《交接班制度》，并明確了“值班交接班記錄”的詳細(xì)內(nèi)容，包括交班日期、時(shí)間、病區(qū)病人流動(dòng)情況、病房病人數(shù)量變化、新入院及危重病人情況等，以及值班期間對特殊情況病人的處置措施及效果。二、關(guān)于三級醫(yī)師查房制度的加強(qiáng)。針對三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力的問題，本院已安排全體醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，并明確要求主治醫(yī)師每日查房次數(shù)、新入院病人處理流程、住院醫(yī)師查房頻次及時(shí)間等。同時(shí)，對于危重、疑難等特殊病例，主治醫(yī)師或科主任需及時(shí)組織臨時(shí)查房，以確保病人得到及時(shí)有效的治療。三、關(guān)于病歷書寫制度的嚴(yán)格規(guī)范。本院已根據(jù)《黑龍江省住院病歷質(zhì)量書寫規(guī)范》要求，成立了病例質(zhì)量管理小組對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并對所有出科病歷進(jìn)行審核。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及門診部每月將對各科住院及門診病歷進(jìn)行抽查，以了解科室質(zhì)量管理情況。對于病歷書寫不規(guī)范的情況，本院將嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行處理，以確保病歷書寫質(zhì)量。四、關(guān)于危重病人搶救制度的進(jìn)一步落實(shí)。作為綜合性醫(yī)院，本院面臨較大的二、三級護(hù)理壓力。然而，本院已認(rèn)真貫徹上級部門要求，結(jié)合《醫(yī)療核心制度》中存在的問題進(jìn)行了全院學(xué)習(xí)，并要求每位醫(yī)護(hù)人員熟練掌握各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，以確保在突發(fā)情況下能夠迅速、有效地進(jìn)行救治。五、關(guān)于手術(shù)安全核查工作的加強(qiáng)。針對手術(shù)安全核查方面的不足，本院已加大整改力度，完善了《手術(shù)病人核查制度》。在手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)均進(jìn)行了嚴(yán)格的核對工作，以確保手術(shù)安全。六、關(guān)于護(hù)理分級管理的進(jìn)一步加強(qiáng)。本院已根據(jù)分級護(hù)理情況對患者進(jìn)行了科學(xué)有效的評估，并加強(qiáng)了對一級護(hù)理患者的監(jiān)測與護(hù)理工作。值班護(hù)士及管床護(hù)士需熟練掌握“一級護(hù)理九知道”內(nèi)容以便更好地監(jiān)測病人生命體征并做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。2024年醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施（三）在審視現(xiàn)有的醫(yī)療制度時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分病歷討論程序過于簡化，標(biāo)準(zhǔn)化程度明顯不足，導(dǎo)致記錄不全，無法充分實(shí)現(xiàn)通過討論解決病例問題的目標(biāo)。為改進(jìn)此狀況，建議在進(jìn)行病例討論前，應(yīng)仔細(xì)檢查病歷的完整性，確保相關(guān)檢查已完備。討論后，需對病例進(jìn)行總結(jié)，關(guān)注討論是否切實(shí)解決了問題，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在醫(yī)患溝通制度中，雖然主管醫(yī)師能夠完成基本的溝通任務(wù)，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任感，對所有患者，特別是重癥患者，進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確和有效的溝通，并嚴(yán)格按照規(guī)定簽署知情同意書。在分級護(hù)理制度中，雖然醫(yī)師對常見疾病的護(hù)理級別有基本了解，但在處理病情復(fù)雜或不穩(wěn)定的病例時(shí)，護(hù)理級別的判斷不夠準(zhǔn)確。故應(yīng)通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以更精確地確定護(hù)理級別，并監(jiān)督護(hù)理工作，確保完成相應(yīng)級別的護(hù)理任務(wù)。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個(gè)別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時(shí)全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握搶救制度內(nèi)容，學(xué)習(xí)科室危重癥病人的搶救流程，增強(qiáng)全科人員之間的協(xié)作。在術(shù)前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術(shù)前檢查可能不完善，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對策的討論不足。應(yīng)明確術(shù)前討論可采取不同形式，常規(guī)手術(shù)需考慮患者個(gè)體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應(yīng)查閱相關(guān)資料，提升科室人員的業(yè)務(wù)水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠?qū)γ坷劳龌颊哌M(jìn)行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進(jìn)，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。應(yīng)深入討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以積累未來的搶救經(jīng)驗(yàn)。在查對制度中，護(hù)士在日常工作中能執(zhí)行“三查七對”，但臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的未執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。因此，需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，并明確責(zé)任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時(shí)，但內(nèi)容缺乏重點(diǎn)。應(yīng)要求交班記錄內(nèi)容突出重點(diǎn)，避免形式化，對無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的交接班行為進(jìn)行改正。在醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度中，雖然新技術(shù)有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，但人員培養(yǎng)困難，技術(shù)進(jìn)步緩慢。因此，需要加強(qiáng)人員培養(yǎng)，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，爭取支持，技術(shù)上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫(yī)師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應(yīng)盡量讓護(hù)理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術(shù)分級管理制度中，未定期對各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評價(jià)，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術(shù)級別提升不足。應(yīng)制定具體的手術(shù)分級制度，明確每位醫(yī)師的手術(shù)范圍，并定期進(jìn)行考核評價(jià)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。在病歷書寫制度中，醫(yī)師完成病歷基本及時(shí)，但病程打印和簽名不及時(shí)，非主