鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度一、前言

為加強(qiáng)我院病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式保存。電子病歷應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確錄入，紙質(zhì)病歷應(yīng)字跡清楚、整潔。

3.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。

4.病歷保存責(zé)任：各臨床科室負(fù)責(zé)本科室病歷的收集、整理、歸檔和保存工作。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院病歷保存工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

5.病歷保存場(chǎng)所：設(shè)置專門的病歷保存室，確保病歷安全、保密、防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

6.病歷保存要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定順序擺放，不得隨意抽取、損毀、涂改、丟失。確需更改病歷內(nèi)容時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

7.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)審核無誤后，可按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有相關(guān)人員在場(chǎng)監(jiān)督，并做好銷毀記錄。

8.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)務(wù)科定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷保存工作符合規(guī)定。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范

a.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、治療效果及轉(zhuǎn)歸等。

c.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用縮寫、方言、土語(yǔ)等。

d.病歷中的日期和時(shí)間應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，精確到分鐘。

2.病歷書寫要求

a.門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

b.病歷應(yīng)及時(shí)更新，記錄患者病情變化、治療過程及效果。

c.病歷書寫應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員負(fù)責(zé)，實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷需由帶教老師審閱、修改并簽字確認(rèn)。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

a.病歷歸檔應(yīng)遵循病歷書寫規(guī)范，確保病歷的完整性、連續(xù)性和可追溯性。

b.病歷歸檔應(yīng)按照患者就診順序、病歷類型進(jìn)行分類，便于查閱和管理。

2.病歷歸檔流程

a.門（急）診病歷在患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)整理、歸檔。

b.住院病歷在患者出院后，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)整理、歸檔。

c.病歷歸檔后，由歸檔人員對(duì)病歷進(jìn)行編號(hào)、登記，并在病歷歸檔登記簿上簽字確認(rèn)。

3.病歷歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，確保病歷安全、保密、防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

b.病歷歸檔應(yīng)采用不易褪色、耐磨損的裝訂材料，確保病歷長(zhǎng)期保存。

c.病歷歸檔后，不得隨意抽取、損毀、涂改、丟失。確需更改病歷內(nèi)容時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

4.病歷歸檔的監(jiān)督與檢查

a.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

b.對(duì)未按照規(guī)定歸檔的病歷，應(yīng)追究相關(guān)人員的責(zé)任，確保病歷歸檔工作規(guī)范進(jìn)行。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

a.病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確?；颊咝畔踩?/p>

b.病歷查閱僅限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等活動(dòng)，不得用于其他目的。

c.病歷查閱應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保病歷的完整性和安全性。

2.病歷查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要可查閱患者病歷。

b.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制其病歷。

c.其他人員查閱病歷需經(jīng)患者同意或相關(guān)部門審批。

3.病歷查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時(shí)，需通過醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行，并記錄查閱信息。

b.患者或法定代理人查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，由專人陪同查閱。

c.其他人員查閱病歷，需提交書面申請(qǐng)，并經(jīng)患者同意、醫(yī)務(wù)科審批。

4.病歷查閱要求

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得隨意涂改、折疊、損壞病歷。

b.查閱病歷應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，不得攜帶病歷離開規(guī)定區(qū)域。

c.查閱病歷過程中，應(yīng)確?；颊唠[私，不得泄露患者信息。

5.病歷查閱監(jiān)督與檢查

a.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，確保病歷查閱合規(guī)。

b.對(duì)違反病歷查閱規(guī)定的行為，應(yīng)追究相關(guān)人員的責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處罰。

c.加強(qiáng)病歷查閱培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者隱私保護(hù)意識(shí)，確保病歷查閱工作規(guī)范進(jìn)行。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保復(fù)制行為合法合規(guī)。

b.病歷復(fù)制僅限于醫(yī)療、保險(xiǎn)理賠、法律訴訟等正當(dāng)用途。

c.病歷復(fù)制應(yīng)保證復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，不得任意篡改或刪減。

2.病歷復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

c.其他第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人需復(fù)制病歷，必須取得患者或法定代理人的書面同意。

3.病歷復(fù)制流程

a.患者或法定代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提交書面申請(qǐng)，并出示有效身份證件。

b.經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后，由專人負(fù)責(zé)提供病歷復(fù)制服務(wù)。

c.復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)有專人在場(chǎng)監(jiān)督，確保復(fù)制內(nèi)容的準(zhǔn)確無誤。

4.病歷復(fù)制要求

a.復(fù)制的病歷應(yīng)清晰、完整，內(nèi)容與原病歷保持一致。

b.復(fù)制病歷需標(biāo)注“復(fù)制件”字樣，并注明復(fù)制日期、復(fù)制人員等信息。

c.復(fù)制病歷應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)使用，不得用于其他非法用途。

5.病歷復(fù)制監(jiān)督與檢查

a.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，確保復(fù)制行為的合規(guī)性。

b.對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)追究相關(guān)人員的責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處罰。

c.加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制工作的培訓(xùn)和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)病歷復(fù)制管理的認(rèn)識(shí)。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

a.病歷封存應(yīng)遵循法律法規(guī)，確保病歷在必要時(shí)能夠得到有效保護(hù)。

b.病歷封存主要用于爭(zhēng)議病歷、醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛等情況。

c.病歷封存應(yīng)保證病歷的原始性、完整性，防止病歷內(nèi)容被篡改或損毀。

2.病歷封存程序

a.發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)立即將相關(guān)病歷進(jìn)行封存，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。

b.封存病歷需在患者或法定代理人、醫(yī)務(wù)人員等在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，并制作封存記錄，由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

c.封存病歷應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一制作的封條，并在封條上注明封存日期、封存原因等信息。

3.病歷啟封條件

a.病歷啟封需在醫(yī)療事故鑒定、法律訴訟等正當(dāng)程序中，經(jīng)相關(guān)部門審批同意后進(jìn)行。

b.病歷啟封應(yīng)在患者或法定代理人、醫(yī)務(wù)人員等在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，并制作啟封記錄，由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

4.病歷啟封程序

a.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由專人負(fù)責(zé)實(shí)施。

b.啟封病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷的完整性，對(duì)啟封過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、持續(xù)改進(jìn)的原則。

b.病歷質(zhì)量管理旨在提高病歷質(zhì)量，保障患者權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

2.病歷質(zhì)量管理措施

a.制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和檢查制度，定期開展病歷質(zhì)量檢查。

b.對(duì)病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)量問題突出的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。