醫(yī)院撫慰金協(xié)議書(shū)范文范本

醫(yī)院撫慰金協(xié)議書(shū)范文范本

甲方（醫(yī)院）：____________________

地址：___________________________

電話：___________________________

法定代表人：____________________

乙方（患者或其法定代理人）：____________________

地址：___________________________

電話：___________________________

身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：_____________

鑒于甲方為依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)的患者或其法定代理人，雙方就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)期間發(fā)生的醫(yī)療事件達(dá)成如下?lián)嵛拷饏f(xié)議：

第一條協(xié)議目的

本協(xié)議旨在解決乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事件，通過(guò)甲方給予乙方撫慰金的方式，以達(dá)成雙方的和解。

第二條撫慰金金額

甲方同意向乙方支付撫慰金共計(jì)人民幣（大寫）___________元整（￥___________元），作為對(duì)乙方的撫慰。

第三條撫慰金支付方式

甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式將撫慰金支付至乙方指定的以下賬戶：

開(kāi)戶行：_____________________

賬戶名：_____________________

賬號(hào)：_______________________

第四條撫慰金用途

乙方應(yīng)將撫慰金用于___________（具體用途），并保證不得將撫慰金用于非法用途。

第五條保密條款

雙方同意對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及雙方在協(xié)商過(guò)程中所知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向第三方披露。

第六條協(xié)議的變更和解除

本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

第七條違約責(zé)任

如甲方未按本協(xié)議約定支付撫慰金，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金的數(shù)額為未支付撫慰金金額的______%。

第八條爭(zhēng)議解決

雙方因履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九條其他

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：____________________

法定代表人（簽字）：____________________

日期：____________________

乙方（簽字）：