021.結(jié)腸鏡檢查腸道準備專家共識意見

結(jié)腸鏡檢查腸道準備專家共識意見演講人目錄01.腸道準備的必要性02.腸道準備的質(zhì)量控制及質(zhì)量評分03.常用腸道清潔劑的推薦使用策略04.提高腸道準備質(zhì)量的有效措施05.腸道準備的個體化應用06.腸道準備的宣教方式自2019年中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學專業(yè)委員會發(fā)布《中國消化內(nèi)鏡診療相關腸道準備指南（2019，上海）》以來，隨著國內(nèi)人群對于結(jié)腸鏡檢查的需求普遍加大，國內(nèi)消化內(nèi)鏡技術得以飛速發(fā)展，質(zhì)量控制體系逐漸健全，人工智能評價領域逐漸開展。因此，為進一步更新相關進展，我們聚焦結(jié)腸鏡檢查前的腸道準備，借鑒國內(nèi)外最新的相關研究，制定符合我國國情的專家共識意見，以期為行結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準備方案提供指導，提高國內(nèi)結(jié)腸鏡診療的整體質(zhì)量。本共識意見主要從結(jié)腸鏡檢查前腸道準備的必要性、質(zhì)量控制及質(zhì)量評分、常用腸道清潔劑的推薦使用策略、提高腸道準備質(zhì)量的有效措施、腸道準備的個體化應用、腸道準備的宣教方式共6個方面分別進行闡述，對結(jié)腸鏡檢查前相關腸道準備的實施與策略提供指導性建議，供臨床醫(yī)師參考。本共識意見的制定方法如下：（1）成立籌備小組；（2）分組進行文獻檢索，數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、Embase、WebofScience、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普醫(yī)藥等，參考國內(nèi)外相關共識和指南，對篩選后的文獻進行評價分級；（3）采用“推薦等級的評估、制定與評價（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）系統(tǒng)”評估證據(jù)質(zhì)量和推薦強度，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個等級，推薦強度分為強和弱2個等級（表1），證據(jù)質(zhì)量僅為決定推薦強度的因素之一，低質(zhì)量證據(jù)亦有可能獲得強推薦；（4）召開專家研討會，與會專家進行討論、表決并提出修改意見（表決選擇：①完全同意；②同意，有部分保留意見；③反對，有部分保留意見；④完全反對），以①+②表決人數(shù)>80%認為達成共識，納入本共識意見。表1GRADE系統(tǒng)的證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級01腸道準備的必要性腸道準備的必要性推薦意見1：結(jié)腸鏡檢查前，評估患者身體狀況允許的情況下，推薦常規(guī)進行腸道準備。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強；共識水平：97.1%）依據(jù)：充分的腸道準備是高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的前提，與結(jié)腸鏡檢查的診斷準確性和治療安全性密切相關。腸道準備不充分可導致操作時間延長、結(jié)腸鏡檢查難度增加、檢查不完全、病變漏診風險以及并發(fā)癥發(fā)生風險增加［1,2］。腸道準備成功率是結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制的核心指標，合格的腸道準備成功率應≥90%［3,4］。02腸道準備的質(zhì)量控制及質(zhì)量評分腸道準備的質(zhì)量控制及質(zhì)量評分推薦意見2：在進行結(jié)腸鏡檢查時，內(nèi)鏡醫(yī)師應當評估患者的腸道準備質(zhì)量，并由所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期評估患者腸道準備的合格率。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強；共識水平：100.0%）依據(jù)：結(jié)腸鏡檢查被認為是早期診斷結(jié)直腸病變、篩查結(jié)直腸癌以及進行早期結(jié)直腸病變治療的重要手段。腸道準備的質(zhì)量與結(jié)腸鏡診斷的準確性及其治療的安全性緊密相關［5］。一項meta分析提示：低質(zhì)量的腸道準備不利于腺瘤的檢出，而中、高質(zhì)量的腸道準備在腺瘤檢出率方面差異無統(tǒng)計學意義［6］。為了提高腸道準備的質(zhì)量，推薦內(nèi)鏡醫(yī)師在結(jié)腸鏡檢查時評估患者的腸道準備情況并進行記錄［7,8］，由所在醫(yī)療機構(gòu)定期評估患者腸道準備的合格情況［8］。腸道準備的質(zhì)量控制及質(zhì)量評分推薦意見3：推薦內(nèi)鏡醫(yī)師在結(jié)腸鏡檢查時采用波士頓腸道準備評分量表（Bostonbowelpreparationscale，BBPS）進行腸道準備質(zhì)量評估。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強；共識水平：100.0%）依據(jù)：在結(jié)腸鏡檢查報告中記錄腸道準備質(zhì)量評估結(jié)果非常重要。目前有多種腸道準備評分量表，包括BBPS（表2）、渥太華腸道準備評分量表（Ottawabowelpreparationscale，OBPS）等；近年來隨著人工智能的發(fā)展，也有相應輔助工具可實時反饋腸道準備質(zhì)量［9］。其中BBPS穩(wěn)定性較高，總腸段和分腸段BBPS腸道準備的質(zhì)量控制及質(zhì)量評分評分越高，息肉檢出率越高，且穩(wěn)定性好、易于學習和推廣使用［10］，通常將BBPS評分≥6分認為是腸道準備充分，可進一步降低腺瘤漏診率［11］。因此，建議內(nèi)鏡醫(yī)師在結(jié)腸鏡檢查時應對患者的腸道準備情況進行評估并記錄，以便患者在后續(xù)的腸道準備中選擇合適的清潔方案。波士頓腸道準備評分量表的評分標準推薦意見4：人工智能評分系統(tǒng)有助于腸道準備情況的評估。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：弱；共識水平：100.0%）依據(jù)：近年來，人工智能技術在醫(yī)療領域的應用日益廣泛，在腸鏡檢查中，基于深度學習的人工智能已經(jīng)可以實現(xiàn)實時反饋腸道準備質(zhì)量，通過客觀評估腸道準備情況，進行清潔度評分及實時監(jiān)測［9，12］。人工智能評分系統(tǒng)，一方面可更加客觀地將患者的腸道準備質(zhì)量情況定量化表達，減少內(nèi)鏡醫(yī)師的工作負擔和評分誤差，從而減少內(nèi)鏡檢查質(zhì)量的錯誤評估及推薦復查結(jié)腸鏡檢查的間隔；另一方面讓診療機構(gòu)更加客觀清楚地了解到腸道準備質(zhì)量，進而有效地做好質(zhì)量控制工作，有利于加快提高腸道清潔質(zhì)量，選擇更適宜患者的清腸方法。因此，經(jīng)過人群大樣本、多中心的驗證之后，人工智能評分系統(tǒng)有望成為綜合評估腸道準備情況的有效方法。03常用腸道清潔劑的推薦使用策略常用腸道清潔劑的推薦使用策略理想的結(jié)腸鏡檢查腸道準備方法應該具有以下特點：能短時間內(nèi)排空結(jié)腸的糞便；不引起結(jié)腸黏膜的改變；不會引起患者不適；不導致水電解質(zhì)的紊亂；價格適中［3］。但目前臨床上常用的腸道清潔劑各具特點，尚不能完全滿足上述標準，需要根據(jù)具體的人群選擇合適的清腸劑。為了改進腸道準備質(zhì)量，建議結(jié)腸鏡檢查前選擇腸道清潔方案時，應充分考慮患者的整體健康狀況、病史、服藥史、口味偏好、既往腸道準備情況等因素，結(jié)合清潔方案的療效、成本、安全性和耐受性等條件，制定合適的腸道準備方案。常用腸道清潔劑的推薦使用策略（一）聚乙二醇（polyethyleneglycol，PEG）電解質(zhì)散推薦意見5：PEG電解質(zhì)散是目前中國人群使用最普遍的腸道清潔劑。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：94.1%）依據(jù)：PEG為惰性乙烯氧化物形成的聚合物，加水配成等滲性溶液服用，其為容積性瀉藥，不吸收、不代謝，通過口服大量液體清洗腸道，對腸道的吸收和分泌功能無明顯影響，也不易引起水電解質(zhì)紊亂。相比較其他導瀉劑在腸道準備中的應用，PEG在腸道準備質(zhì)量、不良反應發(fā)生率、患者耐受性等方面具有優(yōu)勢，且目前在國內(nèi)應用廣泛。有研究對比了PEG和硫酸鎂清潔方案，硫酸鎂組的腸道清潔有效率顯著低于PEG組，而不良反應發(fā)生率高于PEG組［13］。復方聚乙二醇電解質(zhì)散服用的順應性，極大程度影響腸道準備效果。國內(nèi)研究顯示，對于不存在腸道準備不充分危險因素的患者，可采用2LPEG單次劑量方案，其清潔效果與4LPEG方案相似，而不良反應發(fā)生率顯著降低，患者依從性及耐受性明顯提高［14］。常用腸道清潔劑的推薦使用策略單次PEG方案常規(guī)用法：在結(jié)腸鏡檢查前4~6h開始服用，2h內(nèi)服完；服藥期間可以通過適量運動和腹部按摩來加速腸道蠕動排泄。一般開始服藥1h后腸道運動加快，逐漸開始排便。排便前患者可能感到腹脹，可暫緩服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用，直至排出清水樣便。如排便性狀達不到上述要求，可加服PEG溶液或清水，但總量一般不超過4L。常用腸道清潔劑的推薦使用策略推薦意見6：對于存在腸道準備不充分危險因素的患者，可適當增加PEG用量，并采用分次服用方案。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強；共識水平：100.0%）依據(jù)：在存在腸道準備不充分危險因素的患者中，應用常規(guī)方案進行腸道準備，可能難以取得高質(zhì)量的腸道準備效果，進而降低結(jié)腸鏡檢查的有效性和安全性［15］。一項納入404例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)便秘癥狀（每周排便少于3次）與結(jié)腸鏡檢查前腸道準備不充分緊密相關［16］。一項前瞻性隊列研究顯示，慢性便秘癥狀、依從性差和飲食限制不足為腸道準備不充分的獨立危險因素［17］。國內(nèi)外多項研究指出，便秘、體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）過高、男性、高齡、結(jié)腸手術史、伴有其他基礎疾?。ㄈ缣悄虿?、帕金森病）、服用藥物（如抗抑郁藥）等因素可影響腸道準備效果［18,19,20］。結(jié)合國內(nèi)外文獻以及我國人群的特征，以下因素為我國腸道準備不充分的危險因素：慢性便秘、未嚴格按照要求進行腸道準備（如術前高纖維飲食、PEG服用量不足）、BMI>25kg/m2、年齡>70歲、結(jié)腸外科手術史、伴有其他疾病（如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓損傷病史）、應用三環(huán)類抗抑郁藥物或麻醉劑等［21］，對于存在以上危險因素的患者，可采用PEG分次服用的方案進行腸道準備，常用腸道清潔劑的推薦使用策略必要時需酌情采取額外的腸道準備措施。一項meta分析發(fā)現(xiàn)，和單次劑量相比，分劑量方案提供了較好的腸道準備質(zhì)量，而且分劑量方案中愿意再次進行腸道準備的患者比例較高［22］。另外，有研究顯示，分次劑量方案可顯著降低患者不良事件發(fā)生率，并可提高患者滿意度、患者依從性、腸道準備質(zhì)量、盲腸插管率、操作安全性以及右半結(jié)腸的腺瘤檢出率［22,23,24］。分次服用PEG方案常規(guī)用法：（1）3LPEG方案，分次服用，即腸道檢查前10~12h服用1L，檢查當天檢查前4~6h服用2L；（2）4LPEG方案，分次服用，即腸道檢查前10~12h服用2L，檢查當天檢查前4~6h服用2L。常用腸道清潔劑的推薦使用策略推薦意見7：服用PEG搭配運動飲料調(diào)節(jié)口味等方式可改善患者依從性、提高腸道準備質(zhì)量。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：弱；共識水平：100.0%）依據(jù)：據(jù)統(tǒng)計，5%~15%的患者，因PEG口服液體量較大或口味欠佳無法完成腸道準備。有研究顯示，應用運動飲料調(diào)節(jié)口味可顯著改善患者依從性，同時控制服藥速度、按揉腹部、服藥期間多運動可減少患者嘔吐和腹脹發(fā)生風險，提高愿意再次使用PEG方案患者比例，提高腸道準備質(zhì)量［25,26］。此外，多項研究顯示，咀嚼口香糖可進一步提高服用PEG進行腸道準備患者的舒適度，提高患者依從性，加快腸蠕動速度，緩解腹脹等不適，且惡心、嘔吐、頭暈等癥狀的發(fā)生率均顯著低于對照組研究對象［27,28］。硫酸鹽推薦意見8：復方口服硫酸鹽溶液（oralsulphatesolution，OSS）是有效的腸道準備藥物。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強；共識水平：94.3%）依據(jù)：OSS為近年在中國上市的新型腸道準備藥物，也稱為硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液，主要成分為硫酸鈉，為滲透性瀉藥，依靠硫酸根離子提供滲透壓，同時補充鈉離子和鉀離子，降低水電解質(zhì)紊亂發(fā)生風險。根據(jù)多中心隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）發(fā)現(xiàn)，OSS與4LPEG以及復方匹克硫酸鈉相比，腸道準備成功率均較高［29,30］，并可顯著提高腺瘤檢出率［31］。中國注冊的Ⅲ期臨床研究顯示，分劑量OSS和3~4LPEG腸道準備方案相比，全結(jié)腸以及分腸段BBPS評分均顯著較高，包括較難清潔的右半結(jié)腸，且可快速排便（64.5min比90.0min，（二）硫酸鹽硫酸鹽P<0.001）和達到清水樣便（174.0min比230.0min，P=0.012），夜間醒來排便患者比例較低（32.0%比44.3%）［32,33,34］。同時，也有多中心RCT臨床研究顯示：OSS的患者感受、總體滿意度以及重復腸道準備的意愿也顯著優(yōu)于PEG［35］，其耐受性和安全性與PEG相似［29,30,31,32,33,34］。截至目前，未發(fā)現(xiàn)有顯著臨床意義的水電解質(zhì)紊亂或腎功能損害，可能與硫酸根離子難吸收且安全性較好有關。然而，這種藥物的真實臨床經(jīng)驗有限，因此仍鼓勵所有的患者進行充分的水化，降低潛在的水電解質(zhì)紊亂發(fā)生風險。OSS可能引起一過性的尿酸升高，因此在痛風或者高尿酸血癥患者的應用中應多加注意。硫酸鹽常規(guī)用法：OSS為口服用濃溶液，適當?shù)哪c道清潔需要使用2瓶溶液。分劑量方案時，將1瓶176mL濃溶液稀釋至500mL，在30~60min內(nèi)喝完，之后在接下來的1h內(nèi)再補充1000mL清澈液體，10~12h后再重復一次，總體約3L液體量。本品也可采用單次劑量方案服用，即首次服藥開始，間隔2h后再重復一次。推薦意見9：硫酸鎂可作為腸道準備的清潔劑，腎功能異常以及炎癥性腸病患者應避免使用。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：弱；共識水平：100.0%）依據(jù)：硫酸鎂屬于高滲性溶液，通過使腸腔內(nèi)滲透壓升高，刺激腸液分泌的同時阻止腸內(nèi)水分吸收，促進腸蠕動，從而達到清潔腸腔的目的，其作為清腸劑具有服用水量少、價格便宜的優(yōu)點，患者耐受度較好。硫酸鹽一項納入314例患者的研究顯示，對比硫酸鎂和PEG清潔方案，硫酸鎂組清潔有效率顯著低于PEG組，而不良反應發(fā)生率高于PEG組［13，36］。由于鎂離子聚集有引起腸黏膜炎癥、潰瘍以及發(fā)生脫水誘發(fā)高鎂血癥的風險，因此不推薦在炎癥性腸病、可疑炎癥性腸病及腎功能異常患者中使用。常規(guī)用法：硫酸鎂50g加清水100mL稀釋后一次性服用，后續(xù)飲水約2L，如已觀察到排清水樣便時，可不再繼續(xù)飲水。磷酸鈉鹽推薦意見10：磷酸鈉鹽可作為腸道準備的清潔劑，老年患者使用前應詳細評估，特定疾病患者應避免使用。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強；共識水平：100.0%）依據(jù)：磷酸鈉鹽清腸方案的優(yōu)點為僅需口服少量（約1.6L）檸檬口味的溶液。國內(nèi)外的研究表明，口服磷酸鈉溶液與口服4LPEG溶液相比，腸道準備效果相當，且患者依從性更好，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不良反應較少［37,38,39］，因此對于特定情況的腸道準備，尤其是無法耐受口服大劑量腸道清潔劑的患者可以選用。但由于磷酸鈉鹽制劑為高滲性溶液，在腸道準備過程中，可能誘發(fā)癲癇、磷酸鹽腎病、與電解質(zhì)紊亂相關的心律失常等［7，40,41］。根據(jù)國內(nèi)外相關研究，老年人群因合并癥較多，在使用磷酸鈉鹽進行腸道準備前應詳細詢問病史?；加心c梗阻、心律失常、心力衰竭、慢性腎病、電解質(zhì)紊亂等疾病，或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）等藥物者應避免使用。（三）磷酸鈉鹽磷酸鈉鹽常規(guī)用法：大多數(shù)患者采用磷酸鈉鹽分次服用方案，即第一次服藥在檢查前10~12h，使用至少800mL溫涼水溶解磷酸鈉鹽散劑或稀釋口服溶液服用，檢查前3~5h重復一次。甘露醇推薦意見11：甘露醇是有效的腸道準備藥物，治療性結(jié)腸鏡慎用。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：弱；共識水平：97.1%）依據(jù)：口服甘露醇后可在腸腔內(nèi)形成高滲狀態(tài)，從而減少腸道內(nèi)水分吸收并促使液體進入腸腔，以達到清潔腸道的目的，并具有低價、使用便捷等優(yōu)點。但由于甘露醇為高滲溶液，使用過程中可能造成水電解質(zhì)紊亂，且對胃腸道的刺激較大，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適［42］。甘露醇清腸引起爆炸事件曾在20世紀80年代有所報道，因此在預估患者需要行治療性結(jié)腸鏡前應謹慎使用。也有研究認為，與甘露醇酵解增加的氫氣、甲烷濃度相比，高質(zhì)量的腸道清潔可能更為重要［43］。常規(guī)用法：20%甘露醇250mL加清水250mL稀釋后一次性服用，10min后飲水1500~2000mL，如已觀察到排清水樣便時，可不再繼續(xù)飲水。（四）甘露醇04提高腸道準備質(zhì)量的有效措施提高腸道準備質(zhì)量的有效措施推薦意見12：中草藥制劑可與其他腸道清潔劑聯(lián)合使用以提高清潔效果。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：弱；共識水平：94.1%）依據(jù)：我國目前常用于腸道準備的中草藥有番瀉葉原葉、蓖麻油等。有研究表明：采用聯(lián)合番瀉葉的方案進行腸道準備后，內(nèi)鏡操作過程中的盲腸插管率可達90%以上，病變檢出率達40%，患者滿意度有所提高［44］；但因使用番瀉葉偶爾會出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸黏膜炎癥改變等不良反應，因此不建議單獨作為腸道清潔劑使用。此外，使用蓖麻油聯(lián)合低劑量（2L）PEG進行腸道清潔，與使用4LPEG組相比，全結(jié)腸BBPS評分差異無統(tǒng)計學意義，但患者飲水量明顯減少，內(nèi)鏡操作過程中的盲腸插管率可達99.5%，可以達到較好的視野滿意度，同時，惡心、嘔吐、腹脹等伴隨癥狀發(fā)生率降低［45］。提高腸道準備質(zhì)量的有效措施推薦意見13：對于存在腸道準備不充分危險因素的患者，可酌情采取聯(lián)合用藥方式提高腸道準備效果，不推薦常規(guī)使用動力藥物及灌腸劑。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：97.1%）依據(jù)：魯比前列酮作為一種氯離子通道［2型氯離子通道（CIC-2）］激活劑，具有增加腸道分泌和轉(zhuǎn)運的作用，從而促進排便。魯比前列酮在腸道準備中的作用在三個RCT中被評估［46,47,48］，研究結(jié)果均顯示使用PEG聯(lián)合魯比前列酮能更好地進行腸道清潔，其中一項使用低劑量（2L）PEG聯(lián)合魯比前列酮的研究中差異尤為顯著［46］。提高腸道準備質(zhì)量的有效措施利那洛肽是鳥苷酸環(huán)化酶C受體激動劑，可促進腸液分泌，增加糞便含水量，且促進氯離子通道開放，增加腸道運轉(zhuǎn)，促進排便。我國一項納入432例患者的研究顯示，利那洛肽（290μg）聯(lián)合2LPEG是有效且耐受性良好的結(jié)腸鏡檢查腸道準備方案，與4LPEG分次劑量方案相比，腸道準備質(zhì)量相似，耐受性大幅改善，表現(xiàn)在患者的排便頻率減少，睡眠質(zhì)量更好，腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應明顯減少，在便秘患者中，利那洛肽聯(lián)合2LPEG組的BBPS評分顯著高于2LPEG組，與4LPEG組相比差異無統(tǒng)計學意義［49］。此外，Stein等［50］研究表明，使用利那洛肽聯(lián)合3LPEG進行腸道準備與3LPEG相比，可提高右半結(jié)腸的腸道準備質(zhì)量，并縮短首次排便時間，提高患者的滿意度及舒適度。提高腸道準備質(zhì)量的有效措施乳果糖在結(jié)腸內(nèi)被消化道菌群分解為乳酸和醋酸等低分子量有機酸，導致腸道內(nèi)酸堿度（pondusHydrogenii，pH）下降，刺激腸道蠕動，產(chǎn)生溫和的導瀉作用。研究提出與單純口服PEG電解質(zhì)散相比，乳果糖和PEG電解質(zhì)散聯(lián)合使用能顯著增加便秘患者排便次數(shù)，縮短首次排便時間，提高腸道清潔效果，而且對便秘患者安全，在不良反應發(fā)生率方面兩者接近［51］。在一項納入360例患者的單中心RCT研究中，試驗組患者在飲用2000mLPEG溶液間隔1h后再服用100mL乳果糖口服液，對照組患者以相同劑量服用PEG溶液+生理鹽水。相比之下，試驗組患者腸道清潔滿意度、腺瘤檢出率更高［52］。提高腸道準備質(zhì)量的有效措施莫沙必利是臨床上較為常用的促動力藥物，一項RCT研究證實莫沙必利僅僅能夠增加左半結(jié)腸腸道準備的效率。伊托必利在腸道準備前應用亦有研究，結(jié)果提示，在腸道準備前應用伊托必利，在息肉檢出率和不良事件發(fā)生率方面，與對照組差異均無統(tǒng)計學意義［53］。此外，一項RCT研究發(fā)現(xiàn)，在標準的清腸制劑中加入灌腸劑并不能改善腸道清潔度，反而降低腸道制劑的可接受性［54］。另一項RCT發(fā)現(xiàn)，為期5d的單純口服營養(yǎng)制劑加灌腸療法并不能提供足夠的腸道清潔度［55］。提高腸道準備質(zhì)量的有效措施推薦意見14：低殘渣/低纖維食物有助于提高腸道準備的效果，推薦結(jié)腸鏡檢查前24h內(nèi)停止攝入高殘渣/高纖維食物。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：100.0%）依據(jù)：在腸道準備的過程中，飲食限制起到了關鍵性作用，目前臨床上各中心準備的方案差異性較大，標準不一。通過限制患者的飲食，可以減少腸道中殘留的食物殘渣，進而提高腸道準備的質(zhì)量［56］。多項研究表明，低渣/低纖維飲食與清流質(zhì)飲食相比，患者發(fā)生惡心、嘔吐、饑餓感、頭痛等不良反應會更少，既可保證腸道清潔效果，也可增加患者的耐受性，提高了患者再次行結(jié)腸鏡檢查的意愿，且在腸道準備質(zhì)量和不良反應發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義［2，56,57,58,59］。國內(nèi)外均有研究報道，與患者自行進行低渣飲食限制相比，采用標準化的預包裝低渣/低纖維飲食可以提高腸道準備的質(zhì)量和患者的滿意度及依從性［60,61］，但可能存在流程復雜、不符合部分患者喜好、存在未知過敏原以及增加額外費用等問題。提高腸道準備質(zhì)量的有效措施關于結(jié)腸鏡檢查前飲食限制的時間，一項納入201例患者的研究指出，結(jié)腸鏡檢查前限制飲食（如膳食纖維）超過24h無助于提高腸道準備質(zhì)量［59］。與1d的飲食限制相比，3d的低纖維飲食并不能改善結(jié)腸鏡檢查的腸道準備結(jié)果［62］。檢查前可參考飲食的種類包括：（1）清流質(zhì)飲食：指澄清的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不包括牛奶和橙汁等。帶有顏色的液體和食物會影響腸鏡檢查的結(jié)果。雖然此類食物排空快，但是不耐饑餓，常常會降低患者再次行結(jié)腸鏡檢查的意愿。（2）低渣/低纖維飲食：低渣飲食是指盡量減少經(jīng)消化后留下殘渣的飲食，臨床上常用低纖維飲食代替低渣飲食，對纖維量攝入較為統(tǒng)一的標準為小于10g。提高腸道準備質(zhì)量的有效措施推薦意見15：推薦適量使用祛泡劑改善腸道準備質(zhì)量。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強；共識水平：100.0%）依據(jù)：有研究統(tǒng)計，32%~57%的結(jié)腸鏡檢查中會遇到泡沫的干擾，影響對病灶的觀察［2］。目前常用于腸道準備的祛泡劑主要為西甲硅油或二甲硅油，在腸道準備過程中適當應用祛泡劑，不僅能減少干擾視覺的氣泡數(shù)量，還能緩解腹脹和惡心，從而提高腸道準備質(zhì)量及患者再次行腸道準備的意愿［63］。此外，由于祛泡劑進入消化道后不被吸收進入血液循環(huán)，因此具有較高的安全性［64］。國內(nèi)外多項研究顯示，在口服復方PEG的基礎上，聯(lián)合應用祛泡劑可更好地清潔腸道，提高祛泡效果和腺瘤檢出率，縮短操作時間，且未明顯增加不良反應的發(fā)生［64,65,66,67］。同時，也有研究指出，對于較難接受4LPEG進行腸道準備的亞洲人群來說，3LPEG聯(lián)合使用祛泡劑具有更好的氣泡消除和腸道準備效果，顯著提高中國人群近端結(jié)腸的腺瘤檢出率［2］。提高腸道準備質(zhì)量的有效措施用法推薦：（1）西甲硅油：15~30mL，可加入最后一份瀉藥同時服用，或者于瀉藥服用完成后30~60min內(nèi)服用。（2）二甲硅油：12mL二甲硅油乳劑（或5g二甲硅油散），加100~200mL常溫水搖勻，在最后一次清腸劑服完后服用。因二甲硅油存在較多劑型，用法不在此列舉。05腸道準備的個體化應用腸道準備的個體化應用推薦意見16：老年患者腸道準備推薦采取分次劑量方案，應用磷酸鹽制劑前應謹慎評估。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：100.0%）依據(jù)：老年患者各系統(tǒng)功能逐漸減退，胃腸道動力不足，結(jié)腸袋較松弛，因此結(jié)腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量相對欠佳，但目前尚無充足的證據(jù)提供特定的腸道準備方案。目前研究顯示，PEG在老年患者腸道準備中的效果優(yōu)于甘露醇和硫酸鎂［68］，PEG分次口服在不影響老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔效果的前提下，可提高老年患者腸道準備耐受率，減少胃腸道不良反應［69］。國外一項納入193例患者的研究提示，分次口服硫酸鹽的方案在患者接受度及腸道準備效率方面優(yōu)于PEG方案［35］。而老年患者通常伴有其他疾病，因此老年患者應用磷酸鹽制劑進行腸道準備前應謹慎評估。此外，老年患者人群可適當應用輔助措施，從而改善腸道準備的質(zhì)量，腸道準備的個體化應用通常可采用以下輔助措施：（1）對于老年患者或伴有慢性疾病的患者，在腸道準備期間可予以靜脈補液等措施，保持水電解質(zhì)平衡；（2）在服用藥物期間，應當鼓勵患者做適量運動，可采取慢走30min同時輕揉腹部，促進胃腸的蠕動及排便［70］；（3）對于80歲以上的高齡患者，在腸道準備期間增加動力制劑的使用、口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，可能獲得滿意的腸道清潔效果，減低腸道準備時不良反應發(fā)生率［71］。腸道準備的個體化應用推薦意見17：對于活動性下消化道出血的患者，必要時可進行腸道準備。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：97.1%）依據(jù)：活動性下消化道出血的患者如需行急診腸鏡，可能因腸道內(nèi)糞便或積血影響視野，造成陽性病灶的發(fā)現(xiàn)率降低［72］。因此，在評估患者病情及一般情況耐受的前提下，必要時可口服PEG清潔腸道，從而提高急診腸鏡檢查的完成度和診斷率［73］。日本的一項研究，對140例急性下消化道出血患者行急診腸鏡時不同的腸道準備方式進行了比較，使用PEG進行腸道準備的患者盲腸插鏡率（74%）明顯高于未進行腸道準備的患者（41%），且口服PEG組在診斷明確率、達盲率、急診腸鏡下治療率方面均顯著優(yōu)于灌腸組［74］。此外，一項納入194例患者的回顧性研究表明，對于下消化道出血的急診結(jié)腸鏡患者，與使用甘油或水灌腸相比，口服PEG進行腸道準備的患者診斷明確率更高，且再次結(jié)腸鏡檢查率低［75］。腸道準備的個體化應用推薦意見18：對于年齡低于2歲的兒童，推薦使用生理鹽水灌腸進行腸道準備，此外還可考慮小劑量PEG或乳果糖替代。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：100.0%）依據(jù)：目前尚無關于年齡低于2歲兒童腸道準備的研究證據(jù)。國外指南推薦，對于小于2歲的幼童內(nèi)鏡，檢查前24h口服清流質(zhì)并進行生理鹽水灌腸（5mL/kg）可獲得滿意的腸道準備效果［76］。此外，還可考慮小劑量PEG或乳果糖替代［77］。腸道準備的個體化應用推薦意見19：對于年齡≥2歲的兒童，推薦使用分次PEG方案進行腸道準備。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：94.1%）依據(jù)：考慮到安全有效性及兒童的耐受性，多采用PEG分次方案進行腸道準備［78］。國內(nèi)一項回顧性研究提示，對于接受結(jié)腸鏡檢查的兒童，分次劑量的PEG比單次劑量可提供更高質(zhì)量的腸道清潔度［