069.糖尿病酮癥酸中毒診斷和處理

糖尿病酮癥酸中毒診斷和處理演講人2024-07-20概念01糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見(jiàn)、最重要、經(jīng)及時(shí)合理的治療可以逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。是由于胰島素不足和拮抗胰島素激素過(guò)多共同作用而引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床上以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征。1型糖尿病有自發(fā)DKA的傾向。2型糖尿病在一定誘因作用下亦可發(fā)生DKA。酮體酮體是肝臟中脂肪分解成脂肪酸的中間代謝產(chǎn)物，包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮三種成分。正常情況下，機(jī)體產(chǎn)生少量酮體，隨著血液運(yùn)送到心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來(lái)源被利用，血中酮體濃度很低，一般不超過(guò)1.0mg/dl，尿中也測(cè)不到酮體。當(dāng)體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖分，如饑餓、禁食、嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)情況下，脂肪分解過(guò)多時(shí)，酮體濃度增高，一部分酮體可通過(guò)尿液排出體外，形成酮尿。當(dāng)酮體生成的量超過(guò)肝外組織的利用能力，血酮體濃度就會(huì)過(guò)高，導(dǎo)致酮血癥和酮尿癥。乙酰乙酸和β-羥丁酸都是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過(guò)多時(shí)，可使血液變酸而引起酸中毒，稱(chēng)為酮癥酸中毒。DKA分級(jí)02DKA分級(jí)1.輕度：有酮癥，輕度酸中毒2.中度：有酮癥，中度酸中毒3.重度：有酮癥，酸中毒伴嚴(yán)重意識(shí)障礙（DKA昏迷）；雖無(wú)意識(shí)障礙，但血清HCO3-小于10mmol/L4.糖尿病酮癥：僅有酮癥（酮血癥和酮尿癥）而無(wú)酸中毒誘因03誘因1.感染：最常見(jiàn)、最主要的誘因2.治療不當(dāng)：胰島素不適當(dāng)減量或停用3.飲食不當(dāng)、胃腸道疾?。河绕涫前橛袊?yán)重嘔吐、腹瀉、高熱時(shí)，常導(dǎo)致嚴(yán)重嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而DKA4.各種應(yīng)激情況：AMI、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等5.拮抗胰島素的激素分泌過(guò)多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、Cushing綜合征有時(shí)可無(wú)明顯誘因病理生理04病理生理臨床表現(xiàn)05臨床表現(xiàn)1.糖尿病癥狀加重：三多一少癥狀加重，肢體無(wú)力，極度口渴，多飲、多尿、體重下降。2.胃腸道癥狀：DKA時(shí)胃粘膜受到刺激早期可產(chǎn)生食欲下降、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴(kuò)張時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的嘔吐。少數(shù)患者有腹痛。患者可由于高滲透壓和低灌注而引起胰腺損傷，進(jìn)而發(fā)生胰腺炎。3.呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起呼吸改變。當(dāng)pH＜7.2時(shí)可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH＜7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可有類(lèi)似爛蘋(píng)果氣味的酮臭味。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷者約10％。造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過(guò)多、腦缺氧、脫水、血漿滲透壓升高、循環(huán)衰竭。5.休克癥狀：中、重度DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5％者可出現(xiàn)尿量減少皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過(guò)體重15％時(shí)可有循環(huán)衰竭癥狀包括心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危及生命實(shí)驗(yàn)室檢查06實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，反應(yīng)血液濃縮、感染、腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)2.尿常規(guī)：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮陽(yáng)性，可有蛋白尿和管型尿。當(dāng)合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。3.血糖：多在16.7～33.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L以上。4.血酮：測(cè)定多采用硝普鹽法，血酮＞1mmol/L，為高血酮。血酮＞3mmol/L提示有DKA，有診斷意義。5.電解質(zhì)：鈉、氯常低。由于血液濃縮，亦可正?；蛏?；血鉀可正常，偏低或偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少，BUN多升高，這是血容量下降、腎灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持續(xù)不降者，預(yù)后不佳。6.血脂：可升高，重者可成乳糜狀。7.血?dú)夥治觯貉狢O2CP及pH值下降，輕者為13.5～18.0mmol/L，重度則＜9.0mmol/L；血pH＜7.35，BE負(fù)值增大（＜-2.3mmol/L）；AG明顯升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)07診斷標(biāo)準(zhǔn)1、血酮體升高（血酮體＞3mmol/L）或尿糖和酮體陽(yáng)性（++以上）伴血糖升高(BG>11mmol/L)2、血pH（pH＜7.3）或二氧化碳結(jié)合力降低（HCO3＜15mmol/L）無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷DKA鑒別診斷08鑒別診斷饑餓性酮癥：熱量攝入不足，體內(nèi)脂肪大量分解即可造成酮體的堆積，引起酮癥發(fā)生。酒精性酮癥：大量飲酒而碳水化合物攝入過(guò)少，可抑制糖異生，酮體生成加速，導(dǎo)致酮癥。此兩種酮癥酸中毒病情較輕，無(wú)糖尿病史，補(bǔ)液后酮癥酸中毒易糾正。治療09治療原則盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)降低血糖糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)積極尋找和消除誘因防治并發(fā)癥，降低死亡率無(wú)酸中毒的糖尿病酮癥患者，適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直至酮體消失補(bǔ)液（1）補(bǔ)液（總量）：第一天4000～6000mL，重者可達(dá)8000mL（2）補(bǔ)液（速度）：先快后慢，第1h輸入生理鹽水，速度為15～20ml／kgh（一般成人1.0～1.5L）。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量。（3）注意事項(xiàng)：由于個(gè)體差異和臨床情況各異，對(duì)老年人及心、腎功能不全者更應(yīng)注意減少補(bǔ)液量和減慢輸液速度?？蓪⒀a(bǔ)液量的1/3-1/2口服補(bǔ)充。（4）先鹽后糖：1）血糖>11.1mmol/L，用生理鹽水2）血糖≤11.1mmol/L，用5％葡萄糖＋胰島素（G:I為2-4:1），直至血酮、血糖均得到控制短效胰島素的應(yīng)用（1）小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注法（DKA的標(biāo)準(zhǔn)治療）

1）通常：0.1U/kgh

2）重癥患者：首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U/kgh速度持續(xù)滴注（2）監(jiān)測(cè)血糖、血酮或尿酮

1）BG下降速度：2.8～4.2mmol/L/h，不宜超過(guò)6mmol/h

2）如果BG未下降或下降速度過(guò)慢（＜30％），可加大胰島素劑量或加快液體靜點(diǎn)速度（3）給藥速度

當(dāng)BG下降到11.1mmol/L以下時(shí)，減少胰島素輸入量至0.02～0.05U/kgh并改為5％葡萄糖輸注，此后需要依據(jù)BG調(diào)整胰島素給藥速度。維持BG在8.3～11.1mmol/L之間，持續(xù)至DKA緩解。（4）DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)

BG＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值＞7.3，AG≤12mmol/L。短效胰島素的應(yīng)用注意事項(xiàng)：1.不可完全依靠檢測(cè)尿酮來(lái)確定DKA緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)可持續(xù)存在2.DKA緩解后可轉(zhuǎn)換為胰島素皮下注射3.為防止DKA再次發(fā)作和反彈性血糖升高，胰島素靜脈滴注和皮下注射之間可重疊1～2小時(shí)補(bǔ)鉀（1）補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)o在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，如患者尿量正常，血鉀＜5.2mmol/L，即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般KCI1.5g～3.0g/L，維持血鉀4～5mmol/L之間；o治療前已經(jīng)有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和補(bǔ)胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。（2）補(bǔ)鉀—胰島素治療o(wú)嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若血鉀＜3.3mmol/L，優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。o當(dāng)血鉀升至3.3mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生致死性心律失常、心臟驟停和呼吸機(jī)麻痹。（3）補(bǔ)鉀速度與時(shí)間o補(bǔ)鉀速度：不應(yīng)＞20mmol/L/h（1.5g氯化鉀/h），第1日可補(bǔ)氯化鉀4.5g-9g。補(bǔ)鉀2-6小時(shí)后必須查血鉀。o補(bǔ)鉀時(shí)間：補(bǔ)鉀需進(jìn)行5-7天。補(bǔ)堿DKA患者在胰島素治療后抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，如無(wú)循環(huán)衰竭，一般無(wú)需補(bǔ)堿。但嚴(yán)重酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張，嚴(yán)重的胃腸并發(fā)癥及昏迷等。推薦pH＜6.9時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)堿（5％碳酸氫鈉），監(jiān)測(cè)pH/2h，維持pH在7.0以上治療誘因?qū)νY酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療，例如嚴(yán)重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾患等。其中，感染是最常見(jiàn)的誘因，應(yīng)及早使用敏感抗生素。妊娠期DKA10妊娠期DKA因饑餓導(dǎo)致的糖尿病酮癥，主要保證每天攝取足夠的熱卡，需達(dá)到2100kcal，熱卡滿(mǎn)足機(jī)體需求后糖尿病酮癥會(huì)自然緩解。因胰島素劑量不夠?qū)е碌拇x性糖尿病酮癥多合并有血糖偏高，主要通過(guò)合理調(diào)整胰島素用量即可緩解。DKA時(shí)按普通人群的處理原則執(zhí)行。老年DKA11老年DKA與成人大致相同，糾正脫水依然是搶救的重要措施。由于老年人普遍存在多器官功能的下降，糾正脫水首選