心力衰竭臨床用藥分析

心力衰竭臨床用藥分析（一）

心力衰竭（簡稱心衰）是指不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，導(dǎo)致心排血量不能滿足對(duì)全身組織供氧的需要而產(chǎn)生的臨床綜合征。其病因可歸納為：①原發(fā)性心肌損害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌?。虎趬毫ω?fù)荷過重如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄；③容量負(fù)荷過重，包括主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、房間隔缺損、室間隔缺損、貧血性心臟病、甲亢性心臟病。臨床上按起病的急緩分為急性心衰和慢性心衰，按心衰發(fā)生的部位分為左心衰、右心衰和全心衰。近年來隨著心室舒張功能在心衰中的作用越來越受到重視，還可將心衰分為收縮性心衰和舒張性心衰。將心臟病患者按心功能狀況給以分級(jí)可大體上反映病情嚴(yán)重程度，目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）提出的分級(jí)方案，根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)。I級(jí)：日?；顒?dòng)無心力衰竭癥狀；Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力），Ⅲ級(jí)：低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀；Ⅳ級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

1慢性心力衰竭：

左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。左心衰竭表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯血、肺部聞及濕性啰音等。右心衰竭表現(xiàn)為腹脹、食欲不振、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大、水腫等。應(yīng)根據(jù)具體病情，實(shí)施個(gè)體化綜合治療方案，包括去除或緩解基本病因，消除誘發(fā)因素。

【處方1】

依那普利2.5mg，每日1次，口服。

適應(yīng)癥：NYHA心功能I級(jí)慢性心力衰竭患者。

分析：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如依那普利、卡托普利等，目前已確定是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物。ACEI用于心力衰竭時(shí)，其主要作用機(jī)制為：①抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），除對(duì)循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更重要的是對(duì)心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用，②抑制緩激肽的降解，使血中緩激肽含量增加，緩激肽可促進(jìn)具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時(shí)亦有抗組織增生的作用。總之，通過ACEI除了發(fā)揮擴(kuò)血管作用改善心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。ACEI可用于治療臨床癥狀嚴(yán)重程度不同的各類心力衰竭患者，包括無癥狀左室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各種ACEI對(duì)心力衰竭患者的療效相同。應(yīng)用的基本原則是從很小劑量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。

依那普利起始劑量2.5mg，每日1次，目標(biāo)劑量為10mg，每日2次；卡托普利起始劑量6.25mg，每日3次，目標(biāo)劑量為25～50mg，每日3次。一般每隔3～7日劑量倍增1次。一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，應(yīng)終生使用。ACEI的良好治療反應(yīng)通常要到1～2個(gè)月或更長時(shí)間才顯示出來，但即使癥狀改善并不明顯，仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。ACEI的不良反應(yīng)有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。無急性腎功能衰竭、妊娠期婦女及對(duì)ACEI過敏者禁用本類藥物。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（>225umol/L）高血鉀（>5.5mmol/L）及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類藥物。

長期應(yīng)用依那普利治療NYHA心功能I級(jí)患者，能防止心室重塑，明顯推遲和減少臨床癥狀的出現(xiàn)。

【處方2】

氯沙坦50mg，每日1次，口服。

適應(yīng)癥：NYHA心功能I級(jí)，不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者。

分析：血管緊張素H（AngH）受體阻滯劑如氯沙坦、纈沙坦等可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngH和AngⅡ受體結(jié)合。AngH受體阻滯劑治療心力衰竭有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACEI。未應(yīng)用過ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用AngH受體阻滯劑取代?？捎糜诓荒苣褪蹵CEI不良反應(yīng)（如咳嗽、血管性水腫）的心力衰竭患者。少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力等。妊娠期婦女及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用。

長期應(yīng)用氯沙坦治療NYHA心功能I級(jí)患者，能防止心室重塑，明顯推遲和減少臨床癥狀的出現(xiàn)。

【處方3】

依那普利10mg，每日1次，口服；

氫氯噻嗪25mg，每日1次，口服；

美托洛爾6.25mg，每日2次，口服；

小檗堿0.4g，每日3次，口服。

適應(yīng)癥：NYHA心功能Ⅱ級(jí)慢性心力衰竭患者。

分析：利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉和氯的重吸收遏制心力衰竭時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善心功能。氫氯噻嗪為中效能利尿劑，主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端。所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者。利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪每日25mg）逐漸加量，氫氯噻嗪每日100mg已達(dá)最大效應(yīng)。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和：增加β受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACEI和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及ACEI和Ang1I受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。氫氯噻嗪利尿排鈉的同時(shí)，可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。并用ACEI和保鉀利尿劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀、鎂的丟失，較補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽更為有效，且易耐受。

心力衰竭病理過程中，由于高水平兒茶酚胺對(duì)心肌β受體的持續(xù)性影響，導(dǎo)致心肌細(xì)胞β受體數(shù)目減少，此即β受體“下調(diào)”現(xiàn)象。β受體阻斷劑的應(yīng)用，保護(hù)心肌β受體免受兒茶酚胺的持續(xù)性興奮，有利心肌β受體數(shù)目上調(diào)，進(jìn)而恢復(fù)心臟對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的正常反應(yīng)功能。通過阻斷β受體，有力遏制心力衰竭病理過程中高水平兒茶酚胺對(duì)β受體的持續(xù)興奮，進(jìn)而阻抑心肌細(xì)胞凋亡和心肌重構(gòu)的病理過程。選擇性β受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性β受體阻滯劑卡維地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA,b功能1、Ⅲ級(jí)患者，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，地高辛亦可應(yīng)用。病情不穩(wěn)定的或NYHA心功能Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者，一般不用β受體阻滯劑。NYHA心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定（4日內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。β受體阻滯劑不能應(yīng)用于搶救急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。

禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（心律<60次／分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）。臨床應(yīng)用注意點(diǎn)：①需從極低劑量開始，如美托洛爾7.25mg，每日2次；比索洛爾1.25mg，每日1次；卡維地洛3.125mg，每日2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失；②起始治療前和治療期間患者必須體重恒定，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量，如患者有體液不足，易產(chǎn)生低血壓，如有液體潴留，則有增加心力衰竭惡化的危險(xiǎn)；③達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，應(yīng)避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化；④必須監(jiān)測以下情況，低血壓：可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與β受體阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用，—般不將利尿劑減量；液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3～5日體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化，應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量；心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯與β受體阻滯劑劑量大小成正比，如心律<55次/分，或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用。

小檗堿為黃連根莖中所含的一種主要生物堿，屬抗感染植物藥，近年來發(fā)現(xiàn)小檗堿能使左室舒張壓降低，外周阻力下降，心律減慢，心搏量增加，左室功能獲得改善。治療慢性心力衰竭有效率達(dá)70％。

氫氯噻嗪可有效減輕肺循環(huán)和體循環(huán)淤血體征；依那普利能延緩心室重塑；美托洛爾能改善心臟舒縮功能，小檗堿改善左室功能。以上藥物合用，能消除或緩解慢性心力衰竭的癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改進(jìn)生活質(zhì)量，延緩心室重塑，降低病死率。

【處方4】

依那普利10mg，每日1次，口服；

氯沙坦50mg，每日1次，口服；

氫氯噻嗪25mg，每日1次，口服；

小檗堿0.4g，每日3次，口服。

適應(yīng)癥：NYHA心功能Ⅱ級(jí)慢性心力衰竭患者，對(duì)β受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)。

分析：心力衰竭患者對(duì)β受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可將ACEI和Ang1受體阻滯劑（如氯沙坦）合用。

【處方5】

依那普利lOmg，每天2次，口服；

氫氯噻嗪25mg，每天2次，口服；

美托洛爾6.2mg，每天2次，口服；

芪藶強(qiáng)心膠囊4粒，每天3次，口服；

適應(yīng)癥：NYHA心功能Ⅱ級(jí)，應(yīng)用【處方3】治療無效的慢性心力衰竭。

分析：芪藶強(qiáng)心膠囊主要組成藥物有黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花等。該藥既有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管作用，又能明顯抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，減少心室重塑，體現(xiàn)中藥復(fù)方多環(huán)節(jié)、多途徑、多方位的治療優(yōu)勢。用于治療各種原因引起的慢性心力衰竭，可顯著緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀；明顯提高心衰患者射血分?jǐn)?shù)，增強(qiáng)心臟的收縮功能，減輕心衰程度；有效控制心衰進(jìn)展，提高心衰患者的生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后；有良好的安全性。

芪藶強(qiáng)心膠囊與依那普利、氫氯噻嗪、美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用，作用協(xié)同，能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

【處方6】

依那普利10mg，每天2次，口服；

呋塞米20mg，每天1次，口服；

美托洛爾6.25mg，每天2次，口服；

地高辛，0.25mg，每天1次，口服。

適應(yīng)癥：NYHA心功能Ⅲ級(jí)慢性心力衰竭。

分析：呋塞米又名呋塞米，為高效能利尿藥，主要作用于腎臟髓袢升支粗段髓質(zhì)部，利尿作用強(qiáng)大。有明顯液體潴留的心力衰竭患者，特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用呋塞米。通常每天20mg開始，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg，呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。非甾體抗炎藥吲哚美辛能抑制呋塞米的利鈉作用，并促進(jìn)呋塞米的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。呋塞米利尿排鈉的同時(shí)，有可能導(dǎo)致血鉀水平降低。應(yīng)監(jiān)測血鉀，必要時(shí)可口服鉀鹽。呋塞米與螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）合用可預(yù)防低血鉀癥。強(qiáng)心苷的增強(qiáng)心肌收縮性能的直接作用及調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)功能、減美西律的間接作用以及降低衰竭心臟氧耗量的綜合效應(yīng)，構(gòu)成其治療心力衰竭的藥理學(xué)基礎(chǔ)。地高辛目前應(yīng)用最為廣泛。不主張?jiān)缙趹?yīng)用地高辛，不推薦應(yīng)用于NYHA心功能I級(jí)患者。應(yīng)與利尿藥、ACEI、β受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用。不能用于竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護(hù)的患者。地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1天1次或隔天1次。強(qiáng)心苷的不良反應(yīng)包括：①心臟反應(yīng)：前期收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯；②胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、疲倦、嗜睡、視覺障礙、色覺障礙（黃視或綠視癥）。低血鉀、低血鎂、心肌缺血、腎功能不全、老年人易促發(fā)強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)。維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用時(shí)，可使血清地高辛濃度增加，從而增加地高辛中毒的發(fā)生率，此時(shí)地高辛宜減量。地高辛安全、耐受性良好，不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但大劑量對(duì)治療心力衰竭并不需要。

地高辛能增強(qiáng)心肌收縮力，與依那普利、呋塞米、美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用，作用協(xié)同，能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

【處方7】

依那普利lOmg，每天2次，口服；

呋塞米20mg，每天1次，口服；

地高辛0.25mg，每天1次，口服；

螺內(nèi)酯20mg，每天1次，口服。

適應(yīng)癥：NYHA心功能Ⅳ級(jí)慢性心力衰竭。

分析：充血性心力衰竭時(shí)血中醛固酮的濃度可增高達(dá)20倍以上，大量的醛固酮除了保鈉排鉀外，尚有明顯的促生長作用，特別是促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，刺激蛋白質(zhì)與膠原蛋白的合成，引起心房、心室、大血管的重構(gòu)，加速心衰惡化。此外，他還可阻止心肌攝取去甲腎上腺素，使去甲腎上腺素游離濃度增加而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和心律失常，增加心衰時(shí)室性心律失常和猝死的可能性。螺內(nèi)酯又名螺內(nèi)酯，是醛固酮的競爭性拮抗藥。臨床研究證明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯可明顯降低充血性心力衰竭患者的病死率，防止左室肥厚時(shí)心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。與ACEI合用可同時(shí)降低Ang1I及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。

螺內(nèi)酯能阻斷醛固酮的有害作用，地高辛、依那普利、呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，作用協(xié)同，能有效治療慢性心力衰竭。

【處方8】

5％葡萄糖注射液250ml，硝普鈉50mg，靜脈滴注50～200ug/min。

適應(yīng)癥：血壓高或正常的難治性心力衰竭。

分析：硝普鈉為一種速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥，對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用，使心臟前、后負(fù)荷均減低。用于心力衰竭，能使衰竭的左心室排血量增加，心力衰竭癥狀得以緩解。最常見不良反應(yīng)為低血壓，治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率；其他有惡心、嘔吐、頭痛、出汗等。溶液須臨用前配制，并注意避光。開始劑量一般是25ug/min，逐漸增量，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度（絕對(duì)值）以不超過80mmHg為度。平均滴速50～200ug/min。用藥不宜超過72小時(shí)，停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥。孕婦禁用。腎功能不全及甲狀腺功能減退者慎用。

硝普鈉可使難治性心力衰竭患者心臟功能、臨床癥狀明顯改善。

【處方9】

5％葡萄糖注射液250ml，多巴酚丁胺250mg，靜脈滴注每分鐘2～5ug/kg。

適應(yīng)癥：血壓低的難治性心力衰竭。

分析：多巴酚丁胺為選擇性心臟β受體激動(dòng)藥，能增加心肌收縮力，增加心排血量，降低外周血管阻力，加快心律作用輕微。其改善左心室功能的作用優(yōu)于多巴胺。對(duì)難治性心力衰竭可應(yīng)用3～5天，不宜長期應(yīng)用。不良反應(yīng)有心悸、惡心、頭痛、胸痛。梗阻性肥厚型心肌病患者禁用。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心律。

多巴酚丁胺短期應(yīng)用有良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，治療難治性心力衰竭有較好效果。2急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰竭較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)。急性左心衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。待急性癥狀緩解后，應(yīng)對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。

【處方1】

5％葡萄糖注射液250ml，硝普鈉50mg，靜脈滴注50～200ug／min；

l0％葡萄糖注射液20ml，毛花苷C0.4mg，緩慢靜脈注射；

5％葡萄糖注射液50ml，氨茶堿0.25g，15～20分鐘靜脈注射；

呋塞米40mg，靜脈注射。

適應(yīng)癥：高血壓心臟病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、擴(kuò)張型心肌病、心肌缺血及急性心肌炎所致的急性左心衰竭。

分析：毛花苷C又名西地蘭，屬于速效強(qiáng)心苷，具有正性肌力作用，能顯著加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心排血量，降低心肌氧耗量，從而解除心衰的癥狀。毛花苷C為靜脈注射用制劑，注射后l0分鐘起效，l～2小時(shí)達(dá)高峰，首先可給0.4～0.6mg，2小時(shí)后可再給0.2一0.4mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。適用于急性心力