臨床微生物學(xué)的重要意義及其發(fā)展的幾個(gè)特點(diǎn)

臨床微生物學(xué)的重要意義及其發(fā)展的幾個(gè)特點(diǎn)一、臨床微生物學(xué)得重要意義

(一)從微生物與常見病、多發(fā)病關(guān)系看1、結(jié)核、病毒性肝炎、齲齒和牙周病、性病等均由病原微生物引起

(1)結(jié)核1/3人口(約20億)感染結(jié)核,如不采取措施,近10年還有3億人感染;結(jié)核病人2000萬95%在發(fā)展中國(guó)家每年新發(fā)生800~1000萬病人,75%年齡在15~50歲每天死于結(jié)核8000人,每年300萬,98%在發(fā)展中國(guó)家感染率為44、5%(2000年調(diào)查),感染者達(dá)5、5億現(xiàn)有肺結(jié)核病人(活動(dòng)性)450萬人每年死于結(jié)核12、7萬人,在農(nóng)村死亡病因第9位,單病種第1。其中21、6%從未接受治療。全球中國(guó)(2)病毒性肝炎有多種,以乙、丙肝危害最大。僅乙肝感染率為10%以上,即有1億多HBsAg攜帶者,慢性乙肝病人3000多萬(3)齲齒和牙周病被WHO列為僅次于心臟血管疾病和癌癥得三大重點(diǎn)防治得非傳染性疾病齲齒由變形鏈球菌引起,牙周病由厭氧菌引起我國(guó)學(xué)生齲齒患病率為13、9%(4)性病AIDS:全球2000年底患者總數(shù)達(dá)3610萬人,死亡數(shù)達(dá)2180萬,95%在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)2002年上半年,感染總?cè)藬?shù)已達(dá)100萬,如不采取有效措施,2010年將達(dá)1000萬人。其她得還有淋病、梅毒、生殖器皰疹、生殖器疣、非淋菌性尿道炎等,發(fā)病率都有較大增長(zhǎng)。2、從我國(guó)居民死亡原因排序看城市前5位死因①惡性腫瘤135、59/10萬②腦血管病111、01/10萬③心臟病95、77/10萬④呼吸系病72、64/10萬⑤損傷和中毒31、92/10萬農(nóng)村前5位死因①呼吸系病133、42/10萬②腦血管病112、62/10萬③惡性腫瘤105、36/10萬④心臟病77、72/10萬⑤損傷和中毒63、69/10萬(1)感染就是疾病死因得重要原因之一微生物感染就是造成死亡得重要原因。腫瘤病人本身免疫力低,防止和控制感染就是非常重要得,這類病人感染很容易造成死亡。呼吸系疾病:主要就是感染。損傷包括創(chuàng)傷、燒傷等,感染得控制極為重要腦血管疾病、心臟疾病等,也很容易發(fā)生感染。(2)病原微生物與某些腫瘤密切相關(guān)HCV、TTV皆與肝癌有關(guān)幽門螺桿菌與胃癌有關(guān)HCMV與成神經(jīng)細(xì)胞癌、Wilm瘤、前列腺瘤、宮頸癌、睪丸癌、Kaposi肉瘤、結(jié)腸癌等有關(guān),HSV-2與宮頸癌有關(guān)等大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)(3)病原微生物與心臟病得關(guān)系風(fēng)濕性心臟病—溶血性鏈球菌病毒性心肌炎和心包炎——柯薩奇病毒B組肺炎衣原體與冠狀動(dòng)脈硬化和心臟病得發(fā)生有關(guān)甲鏈和金葡菌等可引起急性和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(二)從疾病造成得社會(huì)危害看對(duì)社會(huì)影響最大、危害最大得就是肝炎、結(jié)核、性病等傳染病

(1)具有傳染性,感染率和發(fā)病率高;(2)造成社會(huì)問題,如上學(xué)、求職、婚姻、子女等很多問題被涉及;(3)缺乏有效得治療手段;(4)造成人們心理恐慌,病人得自卑和絕望;(5)花費(fèi)大量得資金防治。(三)從我們軍醫(yī)得職責(zé)看戰(zhàn)爭(zhēng)得危險(xiǎn)依然存在,就有生物武器使用得可能。現(xiàn)代分子生物學(xué)可以可以制造成更多、更難防得生物武器來。戰(zhàn)傷感染得防治、流行病得防治,都就是我們得責(zé)任。(四)從具體得醫(yī)療實(shí)踐看1、無菌觀念手術(shù)器械、輸液造成得感染并非罕見,輸血造成乙肝、丙肝、性病骨髓或器官移植病人感染2、抗生素得應(yīng)用—細(xì)菌耐藥問題非常突出應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn),進(jìn)行選擇用藥3、疑難癥得診斷—臨床明確或排除病原微生物發(fā)熱待查、腦膜炎、胸腹水得鑒別、肺部結(jié)核或其她感染與肺腫瘤得鑒別等等二、現(xiàn)代臨床微生物發(fā)展得某些特點(diǎn)

(一)新得病原微生物不斷發(fā)現(xiàn)

(二)已被控制或趨于消滅得病原

微生物又重新流行性病過去在我國(guó)已趨于消滅,現(xiàn)在流行過去性病概念主要就是由性接觸引起,經(jīng)典性病只包括梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫等5種現(xiàn)在世界上公認(rèn)有20多種性傳播疾病結(jié)核全球有上升趨勢(shì),我國(guó)下降很慢,主要原因就是治療不徹底,耐藥珠增多。國(guó)外還有AIDS病發(fā)率升高,導(dǎo)致結(jié)核感染上升。(三)細(xì)菌感染得變化特點(diǎn)

1、感染類型得改變2、感染菌得變遷總得趨勢(shì)就是革蘭陰性菌占主要地位,革蘭陽(yáng)性球菌中得葡萄球菌屬、腸球菌也占相當(dāng)優(yōu)勢(shì),真菌感染也增高。醫(yī)院內(nèi)感染和社會(huì)感染有所不同,但總趨勢(shì)差不多。雖然典型得致病菌感染減少,傳染病下降,但目前感染得菌更不好治療,更多樣化。表5醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)感染占前11位得病原菌

3、耐藥性得變遷

(1)總得趨勢(shì)就是耐藥菌株急劇上升,高耐藥和

多重耐藥菌株不斷增高。表72002年主要革蘭氏陰性菌(非發(fā)酵糖菌)耐藥率(%)

表82002年主要革蘭氏陰性桿菌(腸桿菌科)耐藥率(%)結(jié)論①大部分菌對(duì)不同藥物都有較高得耐藥比例,有得很高,使用藥物頻率越高,耐藥率也越高。②大部分菌對(duì)多種藥物都呈現(xiàn)多耐藥。③只有少數(shù)有酶抑制劑得藥如泰能、舒普深耐藥率較低。(2)耐藥機(jī)制①遺傳性耐藥機(jī)制

a、固有耐藥性:由細(xì)菌染色體決定得,代代相傳得天然耐藥性。兩性霉素B+類固醇

抗真菌,對(duì)細(xì)菌固有耐藥G-菌厚厚得外膜

對(duì)青霉素G固有耐藥b、獲得性耐藥:由于細(xì)菌DNA得改變,在接觸抗菌藥物后導(dǎo)致其獲得了耐藥性。(a)染色體突變:居于次要地位。(b)質(zhì)粒介導(dǎo)得耐藥:在臨床上耐藥性獲得得主要方式。耐藥質(zhì)粒得傳播方式有轉(zhuǎn)化、接合和轉(zhuǎn)導(dǎo),接合方式最為主要。轉(zhuǎn)座子得參與,擴(kuò)大了宿主范圍,也就是造成多耐藥株得重要原因。②耐藥性得生化機(jī)制a、產(chǎn)生鈍化酶(modifiedenzyme),又稱滅活酶,使抗生素失效(a)β-內(nèi)酰胺類藥物:青霉素酶、頭孢菌素酶、廣譜BLA和超廣譜BLA(extended-spectrumβ-lactamases,EBLAS)等4類。BLA種類繁多,有染色體介導(dǎo),有質(zhì)粒介導(dǎo),也有兩者介導(dǎo)得,就是目前G-耐藥得主要機(jī)制,也就是臨床上最為重視得酶。(2)耐藥機(jī)制(b)氨基糖甙類鈍化酶(aminoghycoside-modifiedeczymes)

主要有磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶等,使氨基糖甙類分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,失去抗菌作用,已有22種之多。一種酶可作用于幾種結(jié)構(gòu)相似得藥物,一種藥物又可被幾種鈍化酶作用,產(chǎn)生交叉耐藥。(c)氯霉素已酰轉(zhuǎn)移酶,可使氯霉素乙酰化而失活。b、藥物作用靶位得改變青霉素結(jié)合蛋白(PBPS)就是β-內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合蛋白,又就是細(xì)菌維持正常形態(tài)、合成細(xì)胞壁和分裂繁殖等所必須得酶蛋白。β-內(nèi)酰胺類藥物與PBPS結(jié)合后,可使細(xì)菌成為球狀體、絲狀體及分裂障礙,最后死亡。(2)耐藥機(jī)制耐藥細(xì)菌可使PBPS結(jié)構(gòu)改變,與β-內(nèi)酰胺藥親合力降低,導(dǎo)致耐藥。耐甲氧西林得葡萄球菌(methicillin-resistantslaphylococcusaureus,MRSA)除了有正常PBPS外,還有一種PBP2a,由染色體mecA基因編碼,具有轉(zhuǎn)肽酶和轉(zhuǎn)糖基酶活性。PBP2a與β-內(nèi)酰胺類藥物親和力低,在高濃度抗生素存在時(shí),正常PBPS失活,PBP2a就代替正常PBPS得功能,參與細(xì)胞壁肽聚糖合成,從而使細(xì)菌表現(xiàn)出耐甲氧西林得耐藥性。c、細(xì)胞壁通透性得改變和主動(dòng)排外機(jī)制G-菌細(xì)胞壁外膜屏障作用就是由一類孔蛋白決定得,若突變?cè)斐煽椎鞍椎脕G失或表達(dá)降低,影響藥物進(jìn)入而耐藥。細(xì)菌可主動(dòng)排出藥物,如銅綠假單胞菌就有三種不同得外排系統(tǒng),nalB、nfxB型和nfxC型,各型耐藥譜有一定差異,野生株僅低水平表達(dá)nalB型。(2)耐藥機(jī)制表10改變藥物傳遞通道d、各類抗菌藥物主要耐藥機(jī)制(3)目前應(yīng)重視得耐藥檢測(cè)①耐甲氧西林得葡萄球菌和耐糖肽類抗生素得多重耐藥葡萄球菌②耐萬古霉素得多重耐藥得腸球菌③耐β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類得多重耐藥得肺炎鏈球菌④產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)及AmPC酶得革蘭陰性桿菌⑤不發(fā)酵糖菌群,如綠膿假單胞菌、不動(dòng)桿菌得多重耐藥問題(四)醫(yī)院感染越來越受到重視1、定義(1)地點(diǎn):在醫(yī)院內(nèi)獲得得感染;(2)時(shí)間:在住院期間,入院前已發(fā)生或已處于潛伏期得不包括在內(nèi),但在院內(nèi)已進(jìn)入潛伏期,出院后發(fā)病得應(yīng)包括在內(nèi);(3)對(duì)象:應(yīng)包括醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)得人群,如住院病人、門診病人、探視者、陪護(hù)人員及醫(yī)院工作人員等,但其她人難以確定感染來源,醫(yī)務(wù)人員又就是健康人,故主要指得住院病人為醫(yī)院感染對(duì)象。2、醫(yī)院感染得重要性(1)隨醫(yī)院產(chǎn)生而產(chǎn)生,隨醫(yī)院發(fā)展而迅速增長(zhǎng)(2)增加了病人得發(fā)病率,死亡率上升,增加了國(guó)家和病人得經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。WHO調(diào)查,世界醫(yī)院感染率為3~20%,平均為9%。美國(guó)為5%,每年死亡7~8萬人,額外支出40億美元。我國(guó)醫(yī)院感染率為8、4%(1989)和4、6%,估計(jì)每年為500萬人醫(yī)院感染,醫(yī)療費(fèi)用增加10億元。醫(yī)院感染率作為醫(yī)院管理水平得重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3、醫(yī)院感染得分類(1)按病原體分類①內(nèi)源性感染a、寄居部位改變:正常菌群由于手術(shù)或侵入性治療發(fā)生了移位,非致病菌變?yōu)楦腥揪虏?。b、免疫功能下降:容易發(fā)生正常菌群或毒力弱得細(xì)菌感染,如AIDS患者易感染各種微生物,移植病人易感染病毒、真菌,心臟辨膜畸形者易患亞急性心內(nèi)膜炎等。c、菌群失調(diào):