腦靜脈和靜脈竇血栓形成新進展

腦靜脈和靜脈竇血栓形成新進展腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)腦靜脈系統解剖病理病因及流行病學調查臨床表現影像學診斷治療及預后10/17/20242腦靜脈系統解剖10/17/20243腦靜脈系統解剖大腦靜脈系統得解剖圖解

1、上矢狀竇2、下矢狀寞3、直寞4、竇匯5、橫竇6、乙狀竇7、枕竇8、大腦大靜脈9、基底靜脈(BasalveinofRosenthal)10、大腦內靜脈11、隔靜脈12、丘紋靜脈13大腦上吻合靜脈(veinofLabbe)14、大腦中淺靜脈15、Trolard靜脈(大腦中靜脈與上矢狀間得大吻合支)16、海綿竇17、斜坡靜脈叢18、巖上空19、巖下竇20、蝶頂竇10/17/20244腦靜脈系統解剖thesuperiorsagittalsinus(green),inferiorsagittalsinus(lightblue),straightsinus

(darkpurple),confluenceofthesinuses(orange),transversesinuses(darkblue),sigmoidsinuses(yellow)、frontopolarveins[1],anteriorfrontal

veins[2],posteriorfrontalveins[3]anteriorparietalveins[5]Trolardvein[4];superficialmiddlecerebralvein][6],theLabbe′vein[7]、10/17/20245MRV10/17/20246腦靜脈系統解剖1、上矢狀竇2、下矢狀寞3、直寞4、竇匯5、橫竇6、乙狀竇7、枕竇8、大腦大靜脈9、基底靜脈(BasalveinofRosenthal)10、大腦內靜脈

11、隔靜脈12、丘紋靜脈13大腦上吻合靜脈(veinofLabbe)14、大腦中淺靜脈15、Trolard靜脈(大腦中靜脈與上矢狀間得大吻合支)16、海綿竇17、斜坡靜脈叢18、巖上空19、巖下竇20、蝶頂竇10/17/20247解剖學特點靜脈無肌纖維,無收縮力,無瓣膜不與動脈伴行大腦靜脈有豐富得吻合支淺、深靜脈均先注入硬膜竇上矢狀竇也引流板障靜脈得血液靜脈壓與顱內壓接近10/17/20248腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)腦靜脈系統解剖病理病因及流行病學調查發(fā)病機制臨床表現影像學診斷治療及預后10/17/20249病理學特點大體:靜脈和/或靜脈竇新鮮或陳舊血栓;腦水腫、梗死或出血性梗死。鏡下:缺血/出血性改變。結局:靜脈出血性梗死累及皮層和鄰近得白質—SAH、硬膜下或顱內血腫10/17/202410腦靜脈系統解剖病理病因及流行病學調查臨床表現影像學診斷治療及預后腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)10/17/202411大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點主要腦靜脈系統血栓得發(fā)生率

橫竇血栓形成86％上矢狀竇血栓形成62％直竇血栓形成18％腦淺部靜脈血栓形成17％頸內靜脈血栓形成12％Galen靜脈及腦內靜脈血栓形成11％StamJ、Thrombosisofthecerebralveinsandsinuses、NEnglJMed、2005;352(17):1791-1798、10/17/202413病因CVST就是在19世紀初被首先診斷得,當時及以后相當長得一段時間認為就是一種感染性疾病,主要累及上矢狀竇。在過去得20多年中,人們對CVST有了新認識,現在并不認為她就是因膿毒血癥引起得腦靜脈系統血栓,多種疾病都可引起CVST或成為CVST得促發(fā)因素(3)先天性因素:包括凝血酶缺乏癥、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏癥、LeidenV因子突變、血栓素基因突變等。2、感染性因素:耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎、腦膿腫及全身感染等。免疫性疾病:系統性紅斑狼瘡、Wegener’s肉芽腫,肉狀瘤病和Behcet’s病、潰瘍性結腸炎和克隆病等。獲得性易形成血栓狀態(tài):包括腎病綜合征、抗磷脂抗體綜合征、高同型半胱氨酸血癥、妊娠和產褥期。

1、SaadatniaM,etal、Cerebralvenoussinusthrombosisriskfactors、IntJStroke、2009;4(2):111-123、2、JukicI,etJThrombThrombolysis、2007;24(1):77-80、3、SelviA,etal、Cerebralvenousthrombosisinapatientwithsarcoidosis、InternMed、2009;48(9):723-725、10/17/202414病因5、血液疾病:紅細胞增多癥、白血病、貧血、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿和先天性或獲得性凝血機制障礙等。6、藥物:口服避孕藥、冬酰胺酶、停經后激素替代治療和類固醇治療等。7、外傷和機械性操作:頭外傷、頸部外傷累及頸靜脈、神經外科手術、腰穿、頸靜脈導管操作等等。2、8其她:硬膜動靜脈畸形、腦動靜脈畸形、嚴重脫水、消耗性疾病(惡液質、晚期癌癥)、心衰、休克、酮癥酸中毒、高熱、顱內腫瘤和其她惡性腫瘤等均可引起或促發(fā)CVST。約15%得CVST病例病因未明(20-25%)。NagarajaD,etal、JNeurolSci、2008;272(1-2):43-47、10/17/202415腦靜脈系統解剖病理生理改變病因及流行病學調查臨床表現影像學診斷治療及預后腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)10/17/202416CVST臨床癥狀CVST得臨床表現差異很大,沒有特異性,可以有多種發(fā)病形式和多種多樣得臨床表現,甚至可以“模仿”許多種疾病得臨床表現。取決于血栓形成部位范圍進展速度靜脈側支循環(huán)情況繼發(fā)得腦實質損害得范圍和程度就是否有感染10/17/202417CVST臨床癥狀最常見得癥狀和體征依次為:頭痛(80-90%)癲癇發(fā)作(40%)局灶性神經功能缺損意識障礙視神經乳頭水腫等少見或罕見得有海綿竇綜合征、蛛網膜下腔出血、伴有先兆得偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、耳鳴、單純得精神癥狀、單一或多發(fā)性顱神經損害等(14)

BousserMG,FerroJM、Cerebralvenousthrombosis:anupdate、LancetNeurol、2007;6(2):162-170、10/17/202418腦靜脈系統解剖病理生理改變病因及流行病學調查臨床表現影像學診斷治療及預后腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)10/17/202419影像學診斷CT、CTVMRI、MRVDSA(動態(tài)觀察)金指標?TCD10/17/202420影像學診斷:CT腦CT為神經科急診首選方法,雖有約25-30%CVST得CT表現正常,但可用于排除其她病變。直接征象條索征、三角征(空delta征)間接征象

出血或出血性梗塞

SSST-腦半球表面DCVT-基底節(jié)和雙側丘腦

腦室縮小(顱內壓增高、腦水腫)10/17/202421條索征條索征條索狀征指栓塞得靜脈增強前所見,CT平掃見于皮層靜脈、直竇及Galen靜脈等部位高密度。三角征(δ征)指增強后上矢狀竇后角可見一空得三角形影,陽性率為70%CT平掃,上矢狀竇呈高密度。直接征象影像學診斷:CT10/17/202422靜脈竇血栓伴腦出血10/17/202423在MR上血栓信號因時間不同而異:發(fā)病后1～5d,正常血管流空現象消失,T1等信號,T2低信號;發(fā)病6～15d,T1、T2均為高信號;16d～3個月,T1、T2信號減弱,流空信號逐漸增強;持續(xù)閉塞表現為發(fā)病4個月后,有些病人仍可見持續(xù)得管腔內等信號,無正常流空信號。影像學診斷:MRI10/17/202424急性雙側橫竇血栓形成10/17/202425靜脈竇血栓伴腦出血10/17/202426單純使用MR診斷有一定得限制,因為在急性血栓得超早期,由于血流偽跡得影響可導致假陽性結果,在T1和T2加權像上不能顯示出高信號改變。在發(fā)病后得3-5天,靜脈中得血栓在T1上呈等信號、在T2上呈低信號,有時也不易與正常靜脈鑒別;MRV可很好地顯示腦靜脈竇和靜脈,但單純使用MRV不能區(qū)別就是靜脈血栓還就是腦靜脈發(fā)育不良,特別就是一側橫竇和乙狀竇發(fā)育不良很常見。因此用腦MR檢測到靜脈竇或靜脈中得血栓,同時腦MRV發(fā)現相同部位靜脈竇或靜脈得閉塞或狹窄,二者結合使用被認為就是目前診斷CVST得金標準。影像學診斷:MRI10/17/202427Subacutethrombusofthesuperiorsagittalsinus、(a,b)AxialT1-weighted(a)andaxialT2-weighted(b)MRimagesshowanareaofabnormalincreasedsignalintensityinthesuperiorsagittalsinus(arrow)、(c)Sagittalsourceimagefromcontrast-enhancedMRvenographyshowsfillingdefects(arrows)duetoathrombus、影像學診斷:MRIABC10/17/202428Acutethrombusina35-year-oldwomanwithasevereheadachefor5days、(a,b)AxialT2-weightedMRimage(a)andaxialT1-weightedMRimage(b)showathrombusintheleftsigmoidsinus(arrows)、Thesignalinthethrombus,paredwiththatinthenormalbrainparenchyma,ishypointenseinaandiso-tohyperintenseinb、(c)FrontalimagefromcoronalTOFMRvenographyshowsalackofflowinthedistalportionofthelefttransversesinusandthesigmoidsinus(arrows)、影像學診斷:MRI10/17/202429T2*加權梯度回波(T2*-weightedgradient-echo,T2*GE)對CVST有更高得診斷價值,特別就是單純皮層靜脈血栓。在磁敏感效應得作用下,血栓在T2上呈現低信號,與顱內出血得信號相似、BoukobzaM,etal、、AJNRAmJNeuroradiol、2009;30(2):344-348、影像學診斷:MRI10/17/202430影像學診斷:DSA用于不能做MRI和MRV或診斷不清得病人,特別就是孤立得皮層靜脈血栓形成得病人最佳征象-靜脈或靜脈竇部分/完全充盈缺損優(yōu)點:動態(tài)觀察血管內血栓形成得變化,為臨床治療,尤其就是介入治療提供客觀依據10/17/202431典型得征象:1部分或全部腦靜脈/竇充盈缺損2靜脈期見皮層靜脈顯示差或突然截斷,或一小得無血管區(qū)由擴張得螺旋狀側枝包繞,提示腦皮層靜脈血栓形成3排空延遲:DSA顯示腦動靜脈循環(huán)時間(從頸內動脈顱內段顯影開始,至靜脈側竇顯影消失)均明顯延長至11秒以上,最長達20余秒影像學診斷:DSA10/17/202432影像學診斷:DSA腦小靜脈呈雪花樣擴張10/17/202433CVST病人得D二聚體水平變化范圍很大,并且沒有特異性。但在發(fā)病