細(xì)菌耐藥與抗菌藥物應(yīng)用

細(xì)菌耐藥與抗菌藥物應(yīng)用人體抗菌藥物致病菌吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病學(xué)藥理學(xué)微生物學(xué)細(xì)菌與抗菌藥物耐藥天然耐藥性獲得性耐藥敏感敏感性不同(MIC不同)關(guān)于細(xì)菌耐藥您應(yīng)該知道什么？天然耐藥得抗菌藥物(肯定無(wú)效)可以選擇得抗菌藥物(可能有效)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息？如何解讀細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果？安徽省立醫(yī)院近三年

常見(jiàn)感染菌分布細(xì)菌分類形態(tài)染色革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性桿菌革蘭陰性球菌革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌葡萄球菌鏈球菌腸球菌棒狀桿菌李斯特菌腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽葡萄球菌主要耐藥機(jī)制葡萄球菌天然耐藥萬(wàn)古霉素耐藥,非常罕見(jiàn)抗菌藥物及獲得性耐藥氨曲南,奈啶酸替莫西林,多粘菌素頭孢她啶青霉素耐藥,約95％耐甲氧西林葡萄球菌,約40％～80％對(duì)所有

-內(nèi)酰胺類藥物耐藥,對(duì)喹喏酮類,大環(huán)內(nèi)酯類,氨基糖苷類交叉耐藥葡萄球菌感染抗菌藥物合理應(yīng)用苯唑西林/頭孢西丁敏感性敏感MSS耐藥MRS苯唑西林,奈夫西林一代頭孢,克林霉素輕、中度感染根據(jù)藥敏:選擇磺胺或多西環(huán)素利福平重度感染萬(wàn)古霉素或替考拉寧利福平可選用:利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普丁,達(dá)托霉素等鏈球菌感染及抗菌藥物應(yīng)用鏈球菌天然耐藥青霉素很少耐藥氨曲南,奈啶酸替莫西林,多粘菌素低水平氨基糖苷類夫西地酸一般感染:青霉素,阿莫西林嚴(yán)重感染:青霉素＋慶大霉素或青霉素＋克林霉素或萬(wàn)古霉素青霉素過(guò)敏:根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等肺炎鏈球菌感染

及抗菌藥物應(yīng)用肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素耐藥10％～40％首選:青霉素,氨芐青過(guò)敏:根據(jù)藥敏結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎:頭孢曲松,美羅培南、萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素利福平大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南,美羅培南氟喹諾酮類腸球菌感染及抗菌藥物應(yīng)用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南,奈啶酸,替莫西林,多粘菌素頭孢菌素,克林霉素,磺胺,低水平氨基苷,夫西地酸青霉素或氨芐青霉素＋慶大霉素萬(wàn)古霉素＋慶大霉素(根據(jù)藥敏結(jié)果)青霉素R糞腸約20％,屎腸80-90%萬(wàn)古R0%~5%試用利奈唑胺＋(氟喹諾酮,氯霉素,利福平或多西環(huán)素)12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流腸桿菌科細(xì)菌感染

及抗菌藥物合理應(yīng)用腸桿菌科細(xì)菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥青霉素,糖肽類,夫西地酸,大環(huán)內(nèi)酯類,鏈陽(yáng)菌素,利福平達(dá)托霉素,利奈唑胺,林可酰胺

頭孢類:三代頭孢40～70％氨基糖苷類:阿米卡星10～20％,慶大霉素40～70％喹喏酮類:70～80％碳青霉烯類:罕見(jiàn)頭霉素:不同菌屬有所不同復(fù)方磺胺:50～70％腸桿菌科細(xì)菌感染

及抗菌藥物合理應(yīng)用大腸肺克變形非產(chǎn)ESBL一般感染:二代、三代頭孢±

氨基糖苷,氟喹諾酮重癥感染:三代頭孢對(duì)β內(nèi)酰胺類和氨曲南耐藥,對(duì)其她抗菌藥物交叉耐藥治療:頭霉素類、碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑產(chǎn)ESBL

30％～70％2010年CLSI修改了藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇三代頭孢

根據(jù)新得標(biāo)準(zhǔn)可以不檢測(cè)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染

及抗菌藥物合理應(yīng)用腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸桿菌天然耐藥產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶青霉素,糖肽類,夫西地酸,大環(huán)內(nèi)酯類,鏈陽(yáng)菌素,利福平達(dá)托霉素,利奈唑胺,林可酰胺頭孢西丁

三代頭孢,舒巴坦就是強(qiáng)誘導(dǎo)劑治療:碳青霉烯類,頭孢吡肟氟喹諾酮常見(jiàn)非發(fā)酵菌得耐藥特征非發(fā)酵菌天然耐藥(共同特征)不動(dòng)桿菌一代、二代頭孢(唑啉、孟多、呋辛)頭孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯、利福平林可酰胺、鏈陽(yáng)、達(dá)托霉素,利奈唑胺頭孢噻肟,頭孢曲松,厄她培南,磷霉素,甲氧芐啶耐藥同不動(dòng)桿菌,對(duì)頭孢她啶和碳青霉烯頭孢哌酮,替卡西林,氨基糖苷耐藥,對(duì)甲氧芐啶耐藥,但對(duì)復(fù)方磺胺類敏感嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌同不動(dòng)桿菌,對(duì)四環(huán)素/替加環(huán)素耐藥常見(jiàn)非發(fā)酵菌感染

與抗菌藥物合理應(yīng)用非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌青霉素類:替卡西林、哌拉西林氨基糖苷:吉她霉素、妥布霉素三代頭孢:頭孢哌酮、頭孢她啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏,一般聯(lián)合用藥亞胺培南＋頭孢她啶或阿米卡星美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星TMP／SMZ,環(huán)丙沙星,替卡西林／克拉維酸,可聯(lián)合使用嗜麥芽窄食單胞菌泛耐藥銅綠假單胞菌/不動(dòng)桿菌對(duì)抗假單胞青霉素(替卡西林、哌拉西林),抗假單胞氨基糖苷(吉她霉素、妥布霉素),抗假單胞三代頭孢(頭孢哌酮、頭孢她啶)和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效得藥物多粘菌素B(E)米諾環(huán)素,多西環(huán)素替加環(huán)素(銅綠假單胞菌耐藥)大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測(cè)菌得MIC,選擇聯(lián)合用藥警惕:產(chǎn)碳青霉烯酶(KPC)細(xì)菌KPCs可使所有β-內(nèi)酰胺類抗生素失活,包括所有青霉素類,頭孢類,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類,復(fù)合制劑,碳青霉烯類死亡率很高可采用多粘菌素B和/或替加環(huán)素(可增加一種氨基糖苷類藥物)進(jìn)行治療可產(chǎn)KPC得細(xì)菌:肺炎克雷伯菌(最為常見(jiàn));產(chǎn)酸克雷伯菌;大腸埃希菌;腸桿菌屬;弗氏檸檬酸桿菌;沙門(mén)菌屬;沙雷菌屬;銅綠假單胞菌葡萄球菌藥敏試驗(yàn)試驗(yàn)藥物作用試驗(yàn)藥物作用苯唑西林或頭孢西丁耐藥,判斷為MRSA,推測(cè)對(duì)

-內(nèi)酰胺類均耐藥(包括青霉素,頭孢,碳青霉烯類)利奈唑胺罕見(jiàn)耐藥青霉素敏感,推測(cè)對(duì)所用

-內(nèi)酰胺類敏感喹諾普丁/達(dá)福普丁罕見(jiàn)耐藥紅霉素敏感或耐藥,推測(cè)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類得敏感或耐藥達(dá)托霉素罕見(jiàn)耐藥慶大霉素耐藥,推測(cè)對(duì)所用氨基糖苷耐藥萬(wàn)古霉素罕見(jiàn)耐藥復(fù)方磺胺敏感或耐藥,推測(cè)對(duì)所有磺胺類敏感或耐藥氯霉素克林霉素左氧氟沙星耐藥,推測(cè)對(duì)所有氟喹諾酮類耐藥利福平聯(lián)合用藥四環(huán)素敏感,推測(cè)對(duì)四環(huán)素類就是否敏感呋喃妥因尿路感染藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息藥物種類得選擇(天然耐藥得抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗(yàn))檢測(cè)耐藥機(jī)制,根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其她抗菌藥物得敏感性檢測(cè)標(biāo)志性藥物,提示對(duì)其她抗菌藥物得敏感性檢測(cè)試驗(yàn)抗菌藥物得敏感性回答幾個(gè)臨床問(wèn)題1、我們想用得藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？可能就是天然耐藥;可能就是藥物得敏感性被其她藥物所預(yù)報(bào)回答幾個(gè)臨床問(wèn)題2、為什么有得菌報(bào)告很多種藥物,有得僅報(bào)告幾種藥物？報(bào)告得藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類得不同而有所不同,如銅綠假單胞菌報(bào)告得藥物較多,而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告得藥敏較少CLSI藥敏建議回答幾個(gè)臨床問(wèn)題3、就是否能將所用得藥都做藥敏試驗(yàn)沒(méi)有必要:通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其她抗菌藥物得敏感性沒(méi)有可能:不就是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)(需要藥物在體外穩(wěn)定,需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn))回答幾個(gè)臨床問(wèn)題4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小得抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對(duì)同一種藥物得MIC越小,效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無(wú)可比性目前很多儀器報(bào)告得就是檢測(cè)折點(diǎn),而不就是真正得MIC,如果需要,可以與細(xì)菌室協(xié)商,進(jìn)行檢測(cè)銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果判斷折點(diǎn)回答幾個(gè)臨床問(wèn)題5、培養(yǎng)陽(yáng)性得細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不就是得培養(yǎng)陽(yáng)性感染,可能為污染(血培養(yǎng)),可能為定植(痰培養(yǎng))任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)(很重要)感染部位得清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況:器官功能支持,糾正酸堿平衡,電解質(zhì)紊亂,低蛋白血癥,高血糖等回答幾個(gè)臨床問(wèn)題6、選擇藥敏報(bào)告敏感得藥物,為什么臨床治療無(wú)效？體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果,并不等同;一般來(lái)說(shuō),耐藥＝治療無(wú)效;敏感≠治療有效?？赡懿痪褪钦娴弥虏【?污染或定植菌)細(xì)菌本身因素(如誘導(dǎo)耐藥,生物被膜)感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌得MIC,給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效,但可以與其她藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度(純品、商品)回答幾個(gè)臨床問(wèn)題6、選擇藥敏報(bào)告敏感得藥物,為什么臨床治療無(wú)效？細(xì)菌本身因素:有得細(xì)菌在治療過(guò)程中很容易誘導(dǎo)耐藥CLSI提示,下列細(xì)菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥,臨床治療3-4天后,應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗(yàn)?zāi)c桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療銅綠假單孢菌——所有抗菌藥物治療葡萄球菌屬——喹諾酮類治療回答幾個(gè)臨床問(wèn)題6、選擇藥敏報(bào)告敏感得藥物,為什么臨床治療無(wú)效？感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素藥敏試驗(yàn)僅報(bào)告細(xì)菌對(duì)藥物得敏感性,但不同部位得感染,因根據(jù)藥物濃度分布選擇抗菌藥物。CLSI建議:回答幾個(gè)臨床問(wèn)題6、選擇藥敏報(bào)告敏感得藥物,為什么臨床治療無(wú)效？細(xì)菌得MIC,給藥劑量和用藥方式依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān),但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌得殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、

daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青