2024年醫(yī)院處方管理實施細則（四篇）

第11頁共11頁2024年醫(yī)院處方管理實施細則在向患者提供用藥指導時，應詳盡闡述每種藥品的正確使用方法、劑量以及必要的注意事項，確?；颊哂盟幇踩行?。第三十三條：藥學專業(yè)技術人員承擔著重要職責，需嚴謹細致地審核處方的各項內(nèi)容，包括前記、正文及后記的清晰度和完整性，并確認其合法性，以保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。第三十四條：藥學專業(yè)技術人員應深入審核處方的用藥適宜性，確保涉及皮試的藥物已明確標注試驗結果；處方用藥需與臨床診斷緊密相關；同時，還需仔細核查劑量、用法、劑型及給藥途徑的合理性，防范重復給藥及潛在的藥物相互作用風險。第三十五條：在調(diào)配處方時，藥學專業(yè)技術人員需嚴格遵循“四查十對”原則，即查處方信息、核對患者基本信息；查藥品詳情、確保藥名、規(guī)格、數(shù)量及標簽無誤；查配伍禁忌、評估藥品性狀及用法用量；查用藥合理性、與臨床診斷相印證。第三十六條：若藥師在審核處方后發(fā)現(xiàn)用藥不適宜之處，應及時與處方醫(yī)師溝通，請求其確認或重新開具處方，以確保患者用藥的安全性與有效性。第三十七條：藥師擁有監(jiān)督醫(yī)師合理用藥的權力，對于違反規(guī)定亂開藥、濫用藥品的行為，藥師有權拒絕調(diào)配，以維護醫(yī)療秩序與患者利益。第三十八條：藥劑科應建立健全錯誤處方登記制度，對不規(guī)范、不適宜及超常處方進行詳盡記錄，并定期向處方點評小組和醫(yī)務科匯報，以促進處方質(zhì)量的持續(xù)改進。第三十九條：在中藥飲片調(diào)劑過程中，相關人員需嚴格遵循《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》及調(diào)劑規(guī)程等要求，對存在安全風險的處方進行特別處理，如“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌等情形需經(jīng)處方醫(yī)生確認后方可調(diào)配。同時，調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方時，應嚴格控制劑量并遵循炮制規(guī)范。調(diào)配完成后，還需經(jīng)復核無誤后方可發(fā)出。中藥飲片煎煮服務也需符合相關衛(wèi)生及安全要求。第六章處方的保管第四十條：處方應按藥品類別分別裝訂并妥善保存，以便于管理與查閱。第四十一條：對于特殊藥品的處方保存期限有明確規(guī)定，需嚴格按照規(guī)定執(zhí)行以確保用藥追溯與監(jiān)管。第四十二條：處方保存到期后，需經(jīng)藥劑科主任、主管院長批準，并在保衛(wèi)科監(jiān)督下進行銷毀處理。第七章監(jiān)督管理第四十三條：為加強處方、調(diào)劑和保管的管理，應建立處方點評制度并實施三級質(zhì)控管理。各級監(jiān)控組織需切實履行職責，對處方質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)測與評估，及時干預不合理用藥行為。第四十四條至第四十六條：對于違反處方管理規(guī)定的醫(yī)師將視情節(jié)輕重給予相應處罰，包括警告、暫停執(zhí)業(yè)活動直至取消處方權等。同時，對藥師未按規(guī)定調(diào)劑處方藥品的行為也將予以嚴肅處理。第四十八條：本細則自指定日期起正式施行，各相關人員需嚴格遵守執(zhí)行。2024年醫(yī)院處方管理實施細則（二）(二)評價標準依據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》以及藥品說明書的相關規(guī)定進行評估。(三)點評結果1.處方點評結果分為合理處方與不合理處方。2.不合理處方涵蓋不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。(1)不規(guī)范處方的范疇處方的前記、正文、后記缺失，書寫不規(guī)范或難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不合規(guī)或與預留樣本不符的；藥師未對處方進行適宜性審核(如無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或單人值班未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書寫不規(guī)范或模糊的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過規(guī)定日用量，急診處方超過規(guī)定日用量，未注明理由的；開具特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家相關規(guī)定；抗菌藥物處方開具不符合抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定的；中藥飲片處方未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標注特殊要求的。(2)用藥不適宜處方的范圍適應癥不適宜的；藥品選擇不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由未首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或不良相互作用的；其他用藥不適宜情況的。(3)超常處方的范圍無適應癥用藥的；無正當理由開具高價藥的；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者開具多種藥理作用相同藥物的。四、點評結果的應用與持續(xù)改進(一)為全面了解醫(yī)院處方質(zhì)量，醫(yī)務科每年度可進行一次大規(guī)模的處方點評。處方點評小組年終匯總全年點評結果，藥劑科應與醫(yī)務科共同審核點評結果。根據(jù)這兩項點評結果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進行匯總和綜合分析，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告。發(fā)現(xiàn)可能對患者造成損害的情況，應及時采取措施，防止損害發(fā)生。(二)醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應根據(jù)藥劑科和醫(yī)務科提交的質(zhì)量改進建議，制定針對性的臨床用藥質(zhì)量和藥事管理改進措施，并確保相關部門和科室落實改進措施，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。(三)醫(yī)院將年度處方點評匯總結果納入相關科室及工作人員的績效考核和年度考核指標。按匯總結果排名后三名的科室，依次扣除科室獎金的具體金額。(四)藥劑科在主管領導和部門的支持下，每年至少組織一次全院醫(yī)務人員的藥事法規(guī)和合理用藥知識培訓。五、監(jiān)督管理(一)對開具不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)院將采取教育培訓、批評等措施；對開具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》的規(guī)定處理；一個考核周期內(nèi)多次開具不合理處方的醫(yī)師，應認定為醫(yī)師定期考核不合格，需離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，應按醫(yī)院相關規(guī)定給予相應處罰。(二)藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)配藥品、進行用藥指導或未對不合理處方進行有效干預的，醫(yī)院將采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，應按醫(yī)院相關規(guī)定給予相應處罰。(三)若醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害，將按照相關法律法規(guī)處理。2024年醫(yī)院處方管理實施細則（三）(二)評價標準依據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》以及藥品說明書的相關規(guī)定進行評估。(三)點評結果1.處方點評結果分為合理處方與不合理處方。2.不合理處方涵蓋不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。(1)不規(guī)范處方的范疇處方的前記、正文、后記缺失，書寫不規(guī)范或難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不合規(guī)或與預留樣本不符的；藥師未對處方進行適宜性審核(如無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或單人值班未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書寫不規(guī)范或模糊的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過規(guī)定日用量，急診處方超過規(guī)定日用量，未注明理由的；開具特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家相關規(guī)定；抗菌藥物處方開具不符合抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定的；中藥飲片處方未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標注特殊要求的。(2)用藥不適宜處方的范圍適應癥不適宜的；藥品選擇不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由未首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或不良相互作用的；其他用藥不適宜情況的。(3)超常處方的范圍無適應癥用藥的；無正當理由開具高價藥的；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者開具多種藥理作用相同藥物的。四、點評結果的應用與持續(xù)改進(一)為提升醫(yī)院處方質(zhì)量信息的掌握，醫(yī)務科每年度可進行一次大規(guī)模的處方點評。處方點評小組年終匯總全年點評結果，藥劑科應與醫(yī)務科共同審核點評結果。根據(jù)這兩項點評結果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進行匯總和綜合分析，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告。發(fā)現(xiàn)可能對患者造成損害的情況，應及時采取措施，防止損害發(fā)生。(二)醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應根據(jù)藥劑科與醫(yī)務科提交的質(zhì)量改進建議，制定針對性的臨床用藥質(zhì)量和藥事管理改進措施，并督促相關部門和科室落實改進措施，提高合理用藥水平，確?；颊哂盟幇踩?。(三)醫(yī)院將年度處方點評匯總結果納入相關科室及工作人員的績效考核和年度考核指標，對排名后三名的科室分別扣除獎金具體金額。(四)藥劑科在主管領導和部門的支持下，每年至少組織一次全院醫(yī)務人員的藥事法規(guī)和合理用藥知識培訓。五、監(jiān)督管理(一)對開具不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)院將采取教育培訓、批評等措施；對開具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》的規(guī)定處理；一個考核周期內(nèi)多次開具不合理處方的醫(yī)師，應認定為醫(yī)師定期考核不合格，需離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，應按醫(yī)院相關規(guī)定給予相應處罰。(二)藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)配藥品、進行用藥指導或未對不合理處方進行有效干預的，醫(yī)院將采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，應按醫(yī)院相關規(guī)定給予相應處罰。(三)若醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害，將依據(jù)相關法律法規(guī)進行處理。2024年醫(yī)院處方管理實施細則（四）第二十五條唯有獲得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員，才有資格從事處方調(diào)劑工作。第二十六條在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構中，藥師需取得處方調(diào)劑資格，其簽名或專用印章式樣應在藥劑科留存以備查核。第二十七條具有藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方的審核、評估、核對、發(fā)藥以及提供安全用藥指導。藥士則從事處方調(diào)配工作。第二十八條藥師必須依據(jù)醫(yī)師處方進行藥品調(diào)劑，非經(jīng)醫(yī)師處方不得進行調(diào)劑。第二十九條藥師在調(diào)劑處方藥品時，應遵循操作規(guī)程。詳細審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量，并在交付藥品時，依據(jù)藥品說明書或處方用法，提供用藥說明與指導，包括每種藥品的詳細用法、用量、注意事項等。第三十條藥師需仔細檢查處方的前記、正文和后記是否清晰、完整，并確認處方的合法性。第三十一條藥師應對處方用藥的適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括但不限于：皮試規(guī)定、用藥與診斷的相符性、劑量與用法的準確性、劑型與給藥途徑的合理性、避免重復給藥、藥物相互作用和配伍禁忌的潛在風險、抗生素的使用級別等。第三十二條若藥師在審核后發(fā)現(xiàn)用藥不適宜，應告知處方醫(yī)師，請求其確認或重新開具處方。第三十三條藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應拒絕調(diào)劑，及時通知處方醫(yī)師，并記錄，按相關規(guī)定報告。第三十四條藥師完成處方調(diào)劑后，應在處方上簽名或使用專用簽章。第三十五條藥房應按年月日順序對麻醉藥品和第一類精神藥品處方編號。第三十六條對于不規(guī)范或無法判斷其合法性的處方，藥師不得進行調(diào)劑。第三十七條藥劑科需將本院基本用藥供應目錄內(nèi)的同類藥品信息告知患者，以確保用藥的合理性。第六章監(jiān)督管理第三十八條強化對我院處方開具、調(diào)劑和保管的監(jiān)管。建立處方點評制度。1.醫(yī)務科和藥劑科應成立處方點評工作小組，負責執(zhí)行《處方點評制度》，對醫(yī)師的用藥情況進行日常監(jiān)督、管理和質(zhì)量控制。小組每月隨機抽查本院處方和病歷，對處方質(zhì)量、用藥進行點評，并將結果上報給主管領導。對不合理用藥處方進行點評，對醫(yī)師用藥情況進行綜合評估，并定期公布。2.根據(jù)處方點評小組的點評結果，提出具體的處理意見，如通報或經(jīng)濟處罰，上報院領導審批后交相關部門執(zhí)行。第三十九條對于連續(xù)出現(xiàn)超常處方一定次數(shù)以上且無正當理由的醫(yī)師，醫(yī)務科應提出警告，并限制其處方權。限制處方權后，若仍連續(xù)出現(xiàn)超常處方且無正當理由，應取消其處方權。第四十條醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一，由醫(yī)務科取消其處方權：(一)被勒令暫停執(zhí)業(yè)；(二)考核不合格，需離崗培訓；(三)被注銷或吊銷執(zhí)業(yè)證書；(四)未按規(guī)定開具處方，造成嚴重后果；(五)未按規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果；(六)因開具處方以謀取私利。第四十一條未取得處方權的人員及被取消處方權的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具此類藥品處方。第四十二條除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。第四十三條未取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。第四十四條處方應由藥械科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方