糖尿病腎病的早防早治

糖尿病腎病的早防早治江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科麻金木糖尿病的定義糖尿病：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?。糖尿病的發(fā)病情況糖尿病是全球性嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，發(fā)展迅速，對人們健康危害巨大。近年來，糖尿病及其并發(fā)癥造成的醫(yī)療開支巨幅增長，并給國家?guī)韯诹拓斄Φ木薮髶p失。據(jù)推算，2007年全球約2.46億人患糖尿病,46%為40-59歲勞動力人口,若不采取任何措施，預(yù)計到2025年,全世界糖尿病患者將增加到3.8億，其中80％集中在中低收入國家。我國目前大約有2000多萬糖尿病患者，并有逐年增加的趨勢，另有糖耐量低減者近2000萬，糖尿病已經(jīng)成為我國的重要公共衛(wèi)生問題。糖尿病的分類1型糖尿病免疫介導(dǎo)的特發(fā)性2型糖尿病其它特殊類型注：臨床常見的為1型和2型糖尿病。1型和2型糖尿病的區(qū)別

1型 2型所占比例5％～10％ 90～95％病因自身免疫 遺傳＋環(huán)境發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病肥胖 少見多見家族史 無有臨床癥狀 三多一少明顯 不明顯漏診率 低高胰島素分泌明顯減少 減少或相對增加胰島素作用 不變 明顯減弱酮癥 常見 少見糖尿病的表現(xiàn)和診斷1.臨床表現(xiàn)：⑴典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢⑵多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診⑶反應(yīng)性低血糖⑷圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高⑸健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高2.診斷：⑴癥狀+任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L,（2）空腹血糖≥7.0mmol/L（3）葡萄糖耐量試驗2HPG≥11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實，診斷才能成立。糖尿病的并發(fā)癥1.急性并發(fā)癥：糖尿病酮中毒、糖尿病酸中毒2.慢性并發(fā)癥⑴心血管病變(2)糖尿病腎?、巧窠?jīng)病變⑷眼底病變⑸糖尿病足(6)感染（皮膚、結(jié)核，泌尿、膽道）糖尿病的預(yù)防對于糖尿病的高危人群，醫(yī)學(xué)上早已有了幾類明確的對象:1.糖尿病家族史者.也就是父母親一方、兄弟姐妹或其他親屬有糖尿病患病史的;2.空腹血糖異常(空腹血糖小于7mmol/L但在5.6mmoLL以上)或葡萄糖耐量減低者(糖耐量2h血糖小于11.1mmol/L.但在7.8mmol/L以上);3.體型肥胖者，尤其是那些“大肚子、細(xì)腿”的人，不僅易患糖尿病，而且常常同時合并高血壓、血脂異常;4.已經(jīng)患有高血壓、血脂異常或早發(fā)冠心病者;5.以往懷孕時曾有過血糖升高或生育巨大兒(體重4公斤以上)的女性;6.出生時體重輕或嬰兒期體重比一般小孩輕的，長大后也易患糖尿病;7.年齡≥45歲者，糖尿病發(fā)病率隨粉年齡而增長，自45歲后明顯上升，至60歲達(dá)高峰;8.吸煙、體力活動少、生活壓力大和精神持續(xù)緊張者;9.長期使用一些影響糖代謝藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等糖尿病的預(yù)防改變不良的生活環(huán)境，就有可能抑制糖尿病快速發(fā)展。不良的生活環(huán)境影響主要就是吃得太多、活動太少。飲食結(jié)構(gòu)是否合理也很重要.保持適量的運動保持健康的心理狀態(tài)降糖藥的選擇磺脲類藥物：改善胰島素第一時相分泌的效果，具有不依賴降血糖作用的抗血小板聚集、預(yù)防微血管并發(fā)癥的作用，適用于糖尿病視網(wǎng)膜病變和(或)早期糖尿病腎病患者。肝腎功能不全的患者酌情使用；對磺胺類藥物過敏者慎用。如：格列喹酮（糖適平）阿卡波糖：適用飲食控制、降低體重及運動治療尚不能有效控制的2型糖尿病患者。瑞格列佘92％經(jīng)大小便、膽汁途徑排出，不加重腎臟負(fù)擔(dān)，無因腎功能不全引起的藥物蓄積，是2型糖尿病并發(fā)腎功能不全患者的首選用藥。降糖藥的選擇二甲雙胍：是目前治療2型糖尿病的首選藥物，特別對超重而伴有高胰島素血癥的患者療效更好。因其有明顯減輕患者的體重、降低血脂作用，對糖尿病并發(fā)高血脂,高血壓患者尤為適合。嚴(yán)重腎功能不全的患者忌用。胰島素：鑒于糖尿病控制不良時持續(xù)高血糖能使糖尿病腎臟病變發(fā)生和進展，因此，為了盡快控制好糖尿病，對單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的病人，應(yīng)盡早使用胰島素，對血糖波動大不穩(wěn)定的1型糖尿病病人，甚至需用胰島素泵及胰島素筆進行胰島素強化治療。糖尿病腎病的定義糖尿病可由不同途徑損害腎臟，這些損害可以累及腎臟所有的機構(gòu)，從腎小球，腎血管直到間質(zhì)，可以有不同的病理改變和臨床意義，包括與糖尿病代謝異常有關(guān)的腎小球硬化癥，小動脈性腎硬化，以及感染性的腎盂腎炎和腎乳頭壞死。但只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，故又稱糖尿病腎病(DN)。糖尿病腎病的診斷糖尿病患者6個月內(nèi)連續(xù)2次尿白蛋白＞20ug/min，并能排除其他諸如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、心功能衰竭等病癥，則可診斷為糖尿病腎病。糖尿病腎病的病理分型結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變彌漫性腎小球硬化型病變滲出性病變糖尿病腎病的臨床分期I期（DN初期）腎增大，GFR升高30-40%，可無臨床表現(xiàn)。II期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，糖尿病起病后2～3年，常無明顯臨床表現(xiàn)，多在運動后可出現(xiàn)微量白蛋日尿。III期（早期腎病）：發(fā)生在糖尿病起病后5～7年，尿白蛋白排泄增多，GFR常常是正?；蜉p度；即尿蛋白排泄率持續(xù)20-200ug/min。IV期（臨床腎?。貉獕憾鄶?shù)明顯升高，血肌酐和尿素氮正?；蚺紶柹?，尿蛋白排泄率大于2000ug/min。V期尿毒癥：血壓、血肌酐和尿素氮明顯升高。糖尿病腎病的臨床分期分期主要特征GFR（ml/min）UAE(ug/min)血壓主要病理改變Ⅰ高慮過增高（約150）正常正常腎小球肥大腎體積增大GBM和系膜正常Ⅱ正常增高或正?！?0正?；蜉p度↑GBM增厚和白蛋白尿（150－130）系膜基質(zhì)增加Ⅲ微量大致正常20－70比正常人升高GBM增厚和白蛋白尿（－130）70－200系膜基質(zhì)明顯增加“早期糖尿病腎病”Ⅳ大量白蛋白尿，下降（早期130－70）200明顯升高GBM進一步增加尿蛋白陽性，系膜基質(zhì)進一步增加“顯性糖尿病腎病”腎小球荒廢Ⅴ終末期腎衰，嚴(yán)重減低尿蛋白量可能嚴(yán)重高血壓腎小球廣泛硬尿毒癥（《10）因腎小球荒廢而減少化、荒廢糖尿病腎病的危害1.糖尿病腎病(DN)的是糖尿病重要微血管并發(fā)癥之一,也是糖尿病患者重要的致殘和致死原因。2.由于90%糖尿病病人為2型糖尿病，因此合并糖尿病腎病的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于1型糖尿病人，特別是糖尿病人一旦發(fā)生腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿則病情很難逆轉(zhuǎn)，往往進行性發(fā)展直至終末期腎功能衰竭。因此糖尿病腎病已成為糖尿病人死亡的主要原因。3.所以如何有效的防治糖尿病腎病，已成為當(dāng)前糖尿病和腎臟病學(xué)者們共同的重要課題。糖尿病腎病的危害有研究顯示：通過合理的醫(yī)療干預(yù)措施，DN是可以被預(yù)防、延緩，使其對機體的損害和生存質(zhì)量的不利影響減低到最低限度。所以我們要做到對DN的早防早治。腎臟的功能排泄代謝廢物：腎臟如同垃圾車一般可將體內(nèi)廢物排除，如：尿素、尿酸、肌酐、氨等。也就是清除血液中的代謝廢物并將它們由尿液排出。調(diào)節(jié)水分平衡：腎臟可將體內(nèi)多余的水分排出。若水分不足也有濃縮尿的功能。它擔(dān)任著保持身體平衡及維持細(xì)胞內(nèi)外液正常濃度的角色。調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿度平衡：腎臟可保持微量元素、鉀、鈉、磷酸鹽、鈣等平衡。制造激素：腎臟可分泌腎素，以調(diào)節(jié)血壓；制造紅細(xì)胞生成素，促進骨髓造血；產(chǎn)生活性維生素D（1，25－雙羥維生素D3），得以調(diào)節(jié)鈣與磷的代謝。腎臟“生病”的表現(xiàn)：排尿刺痛或困難；頻繁（尤其夜間易發(fā)生）。腰部疼痛（背部肋緣下面）。眼皮浮腫、足踝發(fā)脹或浮腫。小便帶血或白色帶泡（可能有蛋白尿）；尿液可能成鐵銹色或棕色。血壓升高。血清尿素氮升高，可能有臉色蒼白、疲倦、食欲不振、嘔吐等情形發(fā)生。血清肌酐升高腎病的凹陷性水腫腎病的下肢浮腫糖尿病腎病的預(yù)防一級預(yù)防：防止微量白蛋白尿的出現(xiàn)；二級預(yù)防：是指糖尿病腎?、笃诎l(fā)展到糖尿病腎病Ⅳ期的防治，控制血糖仍可延緩微白蛋白尿向顯著蛋白尿發(fā)展。以持續(xù)蛋白尿的出現(xiàn)為界線，提示腎臟已經(jīng)過了I期、Ⅱ期、Ⅲ期，腎臟病變已由功能性、可逆性演變成器質(zhì)性和不可逆性。三級預(yù)防：是指糖尿病腎?、羝诎l(fā)展至糖尿病腎病V期的防治，此期即使血糖得到良好控制，蛋白尿仍然有增無減，腎病變繼續(xù)進展。目標(biāo)為延緩腎功能惡化的速度。DN的早防早治未病防病既病防變未病防病糖尿病腎病的預(yù)防的一級預(yù)防未病防病1.控制糖尿病腎病的危險因素：血糖控制，.血壓控制，吸煙等?；颊邞?yīng)該飲食清淡,少吃鹽.戒煙酒.減輕體重和適當(dāng)?shù)倪\動.特別是對于肥胖的病人.大量飲酒可使血壓上升.從而干擾糖尿病的控制.限鈉對糖尿病、高血壓的好處甚至超過了給利尿藥.未病防病2.早期診斷：⑴有糖尿病家族史、體形肥胖、嗜煙酒、多飲、多食、多尿、不明原因體重下降、雙目視力減退、皮膚傷口不易愈合、體檢發(fā)現(xiàn)血糖增高或尿糖陽性.應(yīng)立即到醫(yī)院檢查.早期診斷并給予有效治療。⑵.糖尿病一經(jīng)診斷，則應(yīng)檢測尿微量白蛋白，檢查正常者，以后每年檢測一次尿微量白蛋白，以便早期發(fā)現(xiàn)DN，結(jié)果異常者，每3-6個月檢測一次尿微量白蛋白及腎功能或根據(jù)醫(yī)囑增加檢測的次數(shù)，以便發(fā)現(xiàn)腎病的發(fā)展情況并獲得及時治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變與腎病變同屬微血管病變，常同時發(fā)生。因此，病人已有糖尿病視網(wǎng)膜病變，必須考慮到糖尿病腎病。既病防變：就是糖尿病腎病的二級預(yù)防，目標(biāo)為阻止或延緩DN由微量白蛋白尿進展到大量蛋白尿。飲食管理由于腎臟受到損害，排泄代謝廢物的能力減退，所以需要合理的飲食，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。合理膳食主要包括：⑴總熱量和糖分的控制；⑵少吃鹽及含鹽量高的食品；⑶適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量及種類；⑷其它營養(yǎng)素。飲食管理:總熱量和糖分的控制：實施低蛋白飲食治療時，病人的熱量攝入應(yīng)基本與非糖尿病腎病病人相似，熱量30一35Kca1/kg,肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可比上述推薦量減少250～500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。應(yīng)該盡量多的食用熱量高而含蛋白質(zhì)低的食物，當(dāng)進食熱量減少時，可適當(dāng)增加一些植物油以增加熱量，滿足身體的基本需要。飲食管理少吃鹽及含鹽量高的食品，避免高血壓的發(fā)生和發(fā)展。一般來說糖尿病患者每日食鹽攝入量為應(yīng)小于5g,DN患者每日食鹽攝入量根據(jù)情況酌情減少。避免加工類食品：如腌制品、罐頭食品等，并謹(jǐn)慎使用醬油、味精、雞精、豆瓣醬、辣椒醬、番茄醬等調(diào)味食品；不吃咸雞蛋、咸鴨蛋、咸魚、咸菜等。如有明顯的水腫和高血壓時，采用每日食鹽攝入2－3g，但低鹽飲食可影響食欲，患者可以用無鹽醬油、醋、姜、蒜等調(diào)味品，增加食物的可口性，從而增進食欲。不提倡無鹽飲食，定期復(fù)查，避免過度限制鈉的攝取，防止低鈉血癥的發(fā)生。飲食管理適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量及種類。1.飲食蛋白質(zhì)種類的選擇一般動物蛋自質(zhì)占飲食蛋白質(zhì)的50%或更高，如：牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。有研究認(rèn)為白肉(雞、魚肉)比紅肉(牛、羊及豬肉)對DM患者腎血液動力學(xué)影響小。2.蛋清、黃豆等對GFR影響較弱故對保護腎臟功能可能有益；3.蛋白入量:從出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg/d。從GFR下降起，即應(yīng)實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg/d。飲食管理慢性腎病由于腎功能的減退，引起血磷升高，繼而發(fā)生低血鈣，同時高血磷對受損腎臟有進一步的損害作用，所以要限制磷的攝入。下面是含磷高的食物：內(nèi)臟類,堅果類.飲食管理限制鉀飲食原則：慢性腎病患者因為疾病本身或臨床治療出現(xiàn)高鉀血癥。因鉀離子易溶于水，且普遍存在于各類食物中，所以可以用下列方法減少鉀的攝取量：蔬菜：用開水燙過后撈起，再以油炒或油拌。避免食用菜湯或生菜。水果：避免食用高鉀水果及飲用果汁。如香蕉、桔子、橙汁等肉類：勿食用濃縮湯及使用肉汁拌飯。飲料：避免飲用咖啡、雞精、運動飲料等。白開水和礦泉水是最好的選擇。調(diào)味品：避免食用含鉀鹽。其他：堅果類、巧克力、番茄醬、干燥水果干以及藥膳湯等均含高鉀，需注意食用。飲食管理⑷其它營養(yǎng)素:應(yīng)充分補充各種維生素及葉酸。注意營養(yǎng)不良的發(fā)生，DM患者由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，使肌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成減弱；同時DN患者常有大量蛋白尿，蛋白丟失嚴(yán)重或合并胃腸自主神經(jīng)功能紊亂，食欲不佳等容易產(chǎn)生機體負(fù)氮平衡，因此須謹(jǐn)防營養(yǎng)不良發(fā)生。DN患者的運動運動的強度：應(yīng)當(dāng)選擇輕、中度的運動，如:散步、日?；顒?學(xué)習(xí)、談話、洗衣等)、打太極拳、上下樓梯等，每天30min,且以自身感受為限（無氣急、心悸、胸悶等)而不鼓勵進行高強度或大強度的運動，如:籃球、排球、足球、仰泳、舉重等。運動的時間：自10min開始，逐步延長至30－40min，其中可安排必要的間歇時間；運動頻度確定