2010版中國(guó)高血壓指南(CCB)

2010版最新中國(guó)高血壓指南解讀

━CCB的基礎(chǔ)降壓治療地位內(nèi)容背景更新要點(diǎn)AsianClassic修訂的背景衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局委托國(guó)家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）組織有關(guān)專(zhuān)家對(duì)2005年《中國(guó)高血壓防治指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）進(jìn)行修訂。修訂工作以我國(guó)近年來(lái)心血管病流行病研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)為依據(jù)，根據(jù)中國(guó)自己的特點(diǎn)，參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)展。經(jīng)過(guò)兩次全體專(zhuān)家會(huì)，三次寫(xiě)作組成員會(huì)，三次統(tǒng)稿專(zhuān)家組會(huì)議（100多位跨學(xué)科專(zhuān)家參加），歷時(shí)2年權(quán)威性科學(xué)性嚴(yán)謹(jǐn)性高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險(xiǎn)因素，每年300萬(wàn)心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高80-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)我國(guó)腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬(wàn)，是冠心病事件發(fā)病率的5倍高血壓是卒中的首要可控危險(xiǎn)因素1.JNC-7。2.2010中國(guó)高血壓指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.我國(guó)高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)

血壓管理任重道遠(yuǎn)發(fā)病率(%)按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)所占比例(%)1.2005中國(guó)高血壓指南2.中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國(guó)高血壓指南原因高鈉低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一超重和肥胖成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素飲酒精神緊張老齡化指南中引用的大型臨床試驗(yàn)中國(guó)獨(dú)立進(jìn)行的臨床試驗(yàn)Syst-China,STONE,

CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中國(guó)參與的國(guó)際臨床試驗(yàn)PROGRESS,HYVET,ADVANCE,

不同人群中的臨床試驗(yàn)老年人：HYVET,Syst-China,STONE

卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS冠心?。篢IBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,高危病人：ACCOMPLISH，ASCOT，VALUE，LIFE我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)我國(guó)高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)我國(guó)腦卒中高發(fā)，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率、控制率較前有所提高，實(shí)現(xiàn)血壓管理仍任重道遠(yuǎn)小結(jié)2010版指南針對(duì)我國(guó)國(guó)情將作出哪些更新？指南目錄：1.我國(guó)人群高血壓流行情況2.高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)3.診斷性評(píng)估4.高血壓分類(lèi)與分層5.高血壓的治療6.特殊人群的高血壓處理（兒童青少年高血壓）7.高血壓防治的對(duì)策和策略8.高血壓的社區(qū)防治9.繼發(fā)性高血壓10.指南的推廣與實(shí)施

指南更新要點(diǎn)一：

高血壓定義及測(cè)量方法高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)原發(fā)性高血壓高血壓病心血管綜合征2010中國(guó)高血壓防治指南血壓測(cè)量目前主要有三種方式，2010版指南增加對(duì)血壓變異性的監(jiān)測(cè)診室血壓動(dòng)態(tài)血壓家庭自測(cè)血壓診室血壓不能代表整體血壓狀況反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評(píng)價(jià)短時(shí)血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長(zhǎng)期變異情況，評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異IDACO:短時(shí)血壓變異的預(yù)測(cè)價(jià)值HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡

心血管死亡心血管事件心臟事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件數(shù)(每1000人·年)事件數(shù)(每1000人·年)排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者校正后的平均收縮壓02468101212345678910收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差的十分位數(shù)HR

(95%CI)Lancet2010;375:895-905CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis2005;19(suppl2):51.UK-TIA研究數(shù)據(jù)證實(shí)長(zhǎng)時(shí)BPV與卒中風(fēng)險(xiǎn)血壓監(jiān)測(cè)由之前的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)監(jiān)測(cè)，更加重視一定時(shí)間內(nèi)的血壓管理血壓變異性更全面預(yù)測(cè)心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)血壓變異性成為高血壓監(jiān)測(cè)的新的衡量指標(biāo)，為高血壓治療提供了新的啟示指南更新要點(diǎn)二：

高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層2010中國(guó)高血壓防治指南其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)高質(zhì)量降壓，更多獲益在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長(zhǎng)效高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率指南更新要點(diǎn)三：

強(qiáng)調(diào)選用可以控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物

高血壓治療目標(biāo)強(qiáng)調(diào)心腦獲益2010中國(guó)高血壓防治指南指南更新要點(diǎn)四：個(gè)體化降壓目標(biāo)

降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn)2010中國(guó)高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標(biāo)140/90mmHg能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)，應(yīng)引起關(guān)注降壓目標(biāo)降壓并非越快越好對(duì)老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應(yīng)該慢一點(diǎn)更強(qiáng)調(diào)和緩降壓理念指南更新要點(diǎn)五：降壓治療原則小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓CCB降壓藥物滿足新指南的降壓原則要求2010中國(guó)高血壓防治指南常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇分

類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類(lèi))老年高血壓、周?chē)懿?、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無(wú)快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類(lèi))心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類(lèi)利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周?chē)懿?、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類(lèi)利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓?jiǎn)嗡幹委熉?lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂(lè)定等第三步2010中國(guó)高血壓防治指南指南更新要點(diǎn)六：

高血壓治療流程CCB貫穿始終D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+β阻滯劑指南更新要點(diǎn)七：我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用

以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國(guó)高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類(lèi)CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑高鹽攝入交感興奮RASS↑外周血管阻力↑CCB↑DβBACEI，ARB低腎素患者中V類(lèi)藥物血壓控制更好R類(lèi)藥物血壓超過(guò)160mmHg風(fēng)險(xiǎn)與腎素水平成負(fù)相關(guān)，血壓低于130mmHg風(fēng)險(xiǎn)與腎素水平成正相關(guān)V類(lèi)藥物不存在類(lèi)似的線性關(guān)系MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.收縮壓≥160mmHg(%)收縮壓＜130mmHg(%)V類(lèi)藥物(n=537)R類(lèi)藥物(n=408)低腎素正常腎素高腎素低腎素正常腎素高腎素注:V類(lèi)藥物=CCB和利尿劑R類(lèi)藥物=β受體阻滯劑和ACEI以鈣通道阻滯劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國(guó)高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一2010最新中國(guó)高血壓指南明確指出：指南更新要點(diǎn)基于中國(guó)高血壓患者特點(diǎn)指南中明確指出中國(guó)高血壓患者特點(diǎn)：高鈉、低鉀膳食,是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素之一我國(guó)大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食鈉/鉀量的24h尿鈉/鉀比值，我國(guó)人群在6以上，而西方人群僅為2-3鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)突出特點(diǎn)我國(guó)是腦卒中高發(fā)在臨床治療試驗(yàn)中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國(guó)高血壓人群約5~8:1Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓＊P＜0.05vs.低鹽飲食＊＊血壓變化*(mmHg)CCB有效降低血壓降壓作用不受高鹽飲食影響雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果血清鉀濃度降低的危害:增加高血壓、糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，顯著增加CKD患者終末期腎病及死亡風(fēng)險(xiǎn)等2,3,4CCB降壓不影響血清鉀濃度1.Henry.R.etal.DiabetesCare,2008;31:353-3602.《中國(guó)高血壓指南2005》3.ShafiTetal.Hypertension2008;52:1022-94.SonalKorgaonkaretal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar4隨機(jī)雙盲活性藥物對(duì)照研究入選33,357例≥55歲且伴有≥1個(gè)其他CHD危險(xiǎn)因素的高血壓患者隨機(jī)分三組：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d(n=9,048)，賴(lài)諾普利10-40mg/d(n=9054)，計(jì)劃隨訪4-8年ALLHAT研究中氨氯地平治療2年的高血壓患者血鉀較基線無(wú)變化1氨氯地平組基線氨氯地平組治療2年后血清鉀濃度(mmol/L)氯噻酮組基線氯噻酮組治療2年后賴(lài)諾普利組基線賴(lài)諾普利組治療2年后***?*P=0.59VS.氯噻酮組基線**P=0.001VS.氯噻酮組基線?P＜0.001VS.氯噻酮組治療2年后?AsianClassic共識(shí)證實(shí)CCB是最適合亞洲地區(qū)高血壓患者的降壓藥物在降壓、靶器官保護(hù)、獲益方面CCB同樣是亞洲高血壓人群的選擇ASIAN–CLASSIC共識(shí)《亞洲高血壓患者鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用建議》StatementofCaLciumchAnnelblockerSinASIanClinicalhypertensivepatientsCCB顯著降低白天與夜間SBPCCB對(duì)照組白天夜間SBP降低值(mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02HypertensionResearch34,423-4300.150.100.050-0.05-0.10長(zhǎng)效CCB降低IMT優(yōu)于ARBCCB(氨氯地平)ARBP<0.05IMT變化(mm)DiabetesResClinPract.2009Jan;83(1):50-3-0.046+0.080(N=58)(N=46)CCB顯著減少伴2型糖尿病高血壓患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度1501005001008060402001.51.00.5g/m2%E/A長(zhǎng)效CCB改善左室肥厚與ARB類(lèi)似HypertensResVol.28,No.(2005)：351-59左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)左室射血分?jǐn)?shù)(EF)峰比值(E/A)P<0.05AMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLCSCSCSAML(氨氯地平)CS(坎地沙坦)近年來(lái)的大型臨床研究不斷提升長(zhǎng)效CCB在降壓治療中的地位2%23%1%15%19%-15-10-507%P=0.00322%-20-25CCBvs.利尿劑CCBvs.ACEICCBvs.ARBCCB+ACEIvs.Β-阻滯劑+利尿劑CCB+ACEIvs.ACEI+利尿劑P=0.08P=0.0223%13%P=0.045816%P=0.04卒中風(fēng)險(xiǎn)冠心病或心梗風(fēng)險(xiǎn)P=0.0003風(fēng)險(xiǎn)降低(%)Wang,etal.CCBinAsiansreview.HypertensionResearch.ALLHATVALUEASCOTACCOMPLISH與ARB相比，CCB更多降低

腦卒中風(fēng)險(xiǎn)ARBs較好IDNTVALUECASE-J所有試驗(yàn)異質(zhì)性P=0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,512–16%(8)P=0.020.51.01.52.0*厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平試驗(yàn)事件數(shù)/研究對(duì)象人數(shù)異質(zhì)性檢驗(yàn)危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)差別(SD)WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.CCB較好IDNTVALUECASE-JAlltrials異質(zhì)性P=0.4051/579369/764917/2354437/10,58233/567281/759618/2349332/10,512–17%(8)P=0.010.51.01.52.0與ARB相比，CCB更多降低心梗風(fēng)險(xiǎn)ARBs試驗(yàn)事件數(shù)/研究對(duì)象人數(shù)異質(zhì)性檢驗(yàn)危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)差別(SD)氨氯地平CCB較好ARBs較好*厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.東亞地區(qū)的高血壓治療應(yīng)當(dāng)推薦優(yōu)先選擇CCB，以改善患者的血壓控制，并遏制卒中和冠心病發(fā)生率的日益增加《亞洲高血壓患者鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用建議》建議與新版指南推薦完全契合東亞高血壓患者治療應(yīng)推薦優(yōu)選CCBHypertensionResearch34,423-4302011

NICE指南高血壓治療推薦55歲以上老年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推薦CCB作為初始治療用藥黑人患者：CCB較ACEI降低合并CVD、卒中風(fēng)險(xiǎn)；CCB降低CHD、HF風(fēng)險(xiǎn)與ACEI類(lèi)似2011NCGC指南根據(jù)降壓治療要求，應(yīng)用CCB聯(lián)合ACEI或較便宜的ARBCCB是我國(guó)及亞洲高血壓患者的基礎(chǔ)降壓方案之選高血壓發(fā)病率高，控制率低血壓與心腦血管事件相關(guān)性更大卒中風(fēng)險(xiǎn)更高高鈉低鉀膳食長(zhǎng)效CCB降24h血壓優(yōu)于其他藥物長(zhǎng)效CCB心血管獲益證據(jù)明確長(zhǎng)效CCB

降低IMT

降低卒中風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)明確長(zhǎng)效CCB高鈉攝入對(duì)效果無(wú)影響高鈉抑制RAS活性中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)，需要有針對(duì)性的降壓方案CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿劑存在類(lèi)效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,β阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”AHAStatement:治療高血壓防治缺血性心臟病CCB的異質(zhì)性血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(小時(shí))血漿半衰期(小時(shí))生物利用度(%)氨氯地平(絡(luò)活喜)6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620氨氯地平:真正長(zhǎng)效的CCB絡(luò)活喜?美國(guó)和中國(guó)說(shuō)明書(shū)硝苯地平控釋片美國(guó)和中國(guó)說(shuō)明書(shū)非洛地平緩釋片美國(guó)和中國(guó)說(shuō)明書(shū)硝苯地平、非洛地平僅阻斷L-型Ca2+通道050100硝苯地平絡(luò)活喜?通道阻滯率(%)N-型L-型Furukawa,Taijietal.JPET1999;291:464–473Furukawa等的研究是二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑對(duì)L亞型外其他亞型鈣離子作用的離體試驗(yàn)絡(luò)