158.睡眠障礙的診治

睡眠障礙匯報人:目錄02第二節(jié)發(fā)作性睡病03第三節(jié)快速眼動睡眠行為障礙04第四節(jié)不寧腿綜合征01第一節(jié)失眠癥睡眠的生理睡眠與覺醒是人和動物普遍存在的生理現(xiàn)象。睡眠具有重要的生理功能，是維持機(jī)體健康以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常功能必不可少的生理過程。睡眠-覺醒障礙可導(dǎo)致軀體、精神心理以及認(rèn)知等多方面的功能異常，并可導(dǎo)致高血壓、心腦血管疾病、癡呆、抑郁等疾病的發(fā)生，增加死亡風(fēng)險。睡眠障礙概述睡眠的生理EEG由不同頻率的腦波組成腦電圖：electroencephalograph，EEG慢波（0~1Hz）δ（1~4Hz）θ（4~7Hz）α（7~11Hz）σ（11~14Hz）β1（14~20Hz）β2（20~35Hz）γ（35~60Hz）

此外，睡眠時可見紡錘波及K-復(fù)合波等睡眠障礙概述睡眠發(fā)生機(jī)制覺醒和睡眠的不同腦功能狀態(tài)受腦內(nèi)覺醒發(fā)生系統(tǒng)、睡眠發(fā)生系統(tǒng)的控制。覺醒與睡眠構(gòu)成的周期性變化是腦內(nèi)各相關(guān)系統(tǒng)相互作用的動態(tài)平衡結(jié)果。與睡眠相關(guān)的腦區(qū)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦、下丘腦-視交叉區(qū)、前腦基底部、額葉底部和眶部等。多種神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、多巴胺、5-羥色胺、腎上腺素、γ-氨基丁酸等參與這個過程。睡眠障礙概述睡眠發(fā)生機(jī)制睡眠發(fā)生系統(tǒng)和覺醒發(fā)生系統(tǒng)之間的相互抑制性調(diào)節(jié)通路，為睡眠和覺醒交替提供了解剖學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。覺醒發(fā)生系統(tǒng)興奮，則大腦處于覺醒狀態(tài)。在睡眠發(fā)生系統(tǒng)的作用下，覺醒系統(tǒng)被抑制，大腦則進(jìn)入睡眠狀態(tài)。睡眠覺醒周期的轉(zhuǎn)換還受生物鐘和睡眠穩(wěn)態(tài)過程的調(diào)節(jié)，此即睡眠-覺醒相位調(diào)節(jié)雙過程模型理論睡眠障礙概述睡眠分期及各期特征正常睡眠分兩個時相非快速眼動相（non-rapideyemovement,NREM）快速眼動相（rapideyemovement,REM）睡眠障礙概述睡眠分期及各期特征正常成人整夜睡眠中NREM和REM睡眠交替發(fā)生。睡眠是從覺醒狀態(tài)首先進(jìn)入NREM睡眠，NREM循環(huán)由淺入深再由深入淺，然后進(jìn)入REM睡眠。一個NREM和一個REM組成一個睡眠周期，平均持續(xù)時間為90分鐘。一般成年人每晚有4～6個周期，其中NREM睡眠占75%～80%，REM睡眠占20%～25%。睡眠障礙概述睡眠分期及各期特征

根據(jù)睡眠深度不同，NREM期又分為N1期、N2期和N3期。N1期（入睡期）：是清醒轉(zhuǎn)入睡眠的過渡階段，心跳和呼吸開始減慢，眼球運動也減慢，肌肉放松，體溫開始下降。腦電圖中，腦電波變慢，α波逐漸減少，波形不整，連續(xù)性差，后期頻率可稍慢，出現(xiàn)低幅θ波和β波，但以θ波為主。睡眠障礙概述睡眠分期及各期特征N2期（淺睡期）：眼球運動停止，心率減慢，肌肉進(jìn)一步放松。腦電特征是在θ波的背景上出現(xiàn)睡眠紡錘波和κ復(fù)合波。睡眠障礙概述睡眠分期及各期特征N3期（深睡期）：對外界刺激的反應(yīng)減弱，心率和呼吸減慢到睡眠中的最低水平，血壓和體溫下降，肌肉活動減少。腦電圖上開始出現(xiàn)中或高振幅慢波δ波，δ波的比例反映睡眠深度，隨著睡眠深度加深，δ波比例超過50%這一睡眠階段又稱為慢波睡眠。睡眠障礙概述睡眠分期及各期特征REM睡眠期：腦電活動的特征與N1期相似，呈現(xiàn)低波幅混合頻率波。REM睡眠時眼電活動顯著增強(qiáng)，出現(xiàn)特征性的雙眼球往返的快速眼動。肌電活動顯著下降甚至消失，尤其是頸后及四肢肌肉的抑制更顯著，呈姿勢性肌張力弛緩狀態(tài)，由此可以與覺醒相區(qū)別。此時自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，呼吸淺快不規(guī)則，心率增快，血壓波動，瞳孔時大時小，體溫調(diào)節(jié)功能喪失。夢境多于此期出現(xiàn)。睡眠障礙概述睡眠障礙的分類根據(jù)國際睡眠障礙分類第3版（InternationalClassificationofSleepDisorders，3rdedition，ICSD-3），睡眠障礙分為7大類：①失眠障礙；②睡眠相關(guān)呼吸障礙；③中樞性過度嗜睡；④晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙；睡眠障礙概述⑤異態(tài)睡眠；⑥睡眠相關(guān)運動障礙；⑦其他睡眠障礙。睡眠障礙的診斷評估方法

睡眠障礙的診斷和評估方法常分為客觀和主觀兩類主觀評估方法包括睡眠障礙相關(guān)問卷和量表；客觀評估方法包括多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）和體動記錄儀（actigraphy）等。睡眠障礙概述睡眠障礙的診斷評估方法常用的問卷包括：反映睡眠主觀情況的睡眠日記反映日間思睡程度的愛潑沃斯思睡量表（EpworthSleepinessScale，ESS）失眠相關(guān)的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）失眠嚴(yán)重指數(shù)量表睡眠呼吸暫停相關(guān)的Stop_x0002_Bang量表、柏林問卷（BerlinQuestionnaire）及快速眼動睡眠行為障礙問卷等睡眠障礙概述睡眠障礙的診斷評估方法

PSG是睡眠評估中最主要的客觀診斷工具可同時監(jiān)測腦電圖、眼動電圖、肌電圖、心電圖、呼吸氣流、胸腹式呼吸努力、血氧飽和度以及肢體活動等多項生理指標(biāo)，并可對受試者清醒和睡眠中的行為進(jìn)行同步視頻記錄。能夠結(jié)合臨床對受試者的夜間總睡眠時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、睡眠中覺醒次數(shù)與清醒的時間、睡眠結(jié)構(gòu)、異常的腦電、呼吸功能、心血管功能及異常行為等進(jìn)行綜合分析，輔助臨床對睡眠相關(guān)疾病進(jìn)行診斷。睡眠障礙概述睡眠障礙的診斷評估方法此外，還需要常規(guī)進(jìn)行內(nèi)科檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體；同時進(jìn)行耳鼻咽喉科、口腔科檢查以明確上氣道阻塞情況；建議進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢查，應(yīng)用記憶、注意、焦慮、抑郁等認(rèn)知情感量表評估以了解患者的精神心理狀態(tài)。睡眠障礙概述神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴隨睡眠障礙機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴隨睡眠障礙的機(jī)制復(fù)雜，可能的機(jī)制包括以下幾種。1.?神經(jīng)系統(tǒng)疾病累及睡眠相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)遞質(zhì)平衡?各種原因造成的睡眠相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)破壞和遞質(zhì)傳遞功能障礙均能導(dǎo)致睡眠障礙。如：雙側(cè)腦橋被蓋部的病變常有REM睡眠障礙；雙側(cè)旁正中丘腦梗死常有睡眠增多；癡呆患者體內(nèi)褪黑素的分泌量降低，24小時分泌曲線低平，晝夜節(jié)律異常等。睡眠障礙概述神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴隨睡眠障礙機(jī)制2.?軀體疾病、精神癥狀和藥物因素?睡眠也受到生理、心理、環(huán)境因素、精神疾病、軀體疾病以及藥物等影響，常是很多軀體疾病、神經(jīng)精神疾病的表現(xiàn)之一。睡眠障礙及其相關(guān)性疾病不及時處理和調(diào)整，又可誘發(fā)更為嚴(yán)重的軀體和心理疾病。如帕金森病患者肢體活動和翻身動作受限所致的不適感，會使覺醒次數(shù)增加。常見的抗癲癇藥物和帕金森病治療藥物對睡眠均有顯著的影響。睡眠障礙概述神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴隨睡眠障礙機(jī)制3.?神經(jīng)系統(tǒng)疾病與睡眠障礙互為影響?如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSA）可以增加卒中發(fā)生風(fēng)險、誘發(fā)卒中復(fù)發(fā)、增加死亡風(fēng)險；反之卒中也可導(dǎo)致新發(fā)OSA或加重原有OSA。睡眠障礙概述神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴隨睡眠障礙機(jī)制

睡眠醫(yī)學(xué)是一門交叉醫(yī)學(xué)學(xué)科，旨在研究睡眠和覺醒的生理與病理生理變化，睡眠與覺醒障礙的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷評估、預(yù)防及治療，以及睡眠障礙與系統(tǒng)性疾病的相關(guān)關(guān)系。目前在睡眠醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究工作中仍存在大量的未知領(lǐng)域和未解之謎睡眠障礙概述失眠障礙失眠障礙（insomniadisorder）是最常見的睡眠障礙是由入睡或睡眠維持困難導(dǎo)致的睡眠時間和質(zhì)量下降，精力和體力恢復(fù)不滿意，并影響日間社會功能的一種主觀體驗。成年人群中，失眠發(fā)病率在20%～40%，且隨著年齡增加而升高。概述失眠障礙失眠的病因有多種，多由精神、心理因素及軀體疾病所致。大致可以分為5類：①遺傳和軀體因素：人群中失眠的遺傳率約44%，其中女性高于男性。一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病和軀體疾病的病理生理變化影響睡眠中樞結(jié)構(gòu)，或者疾病致殘、疼痛和不適，以及患病后繼發(fā)的心理情緒變化會增加失眠發(fā)病。例如帕金森病和甲狀腺功能亢進(jìn)常導(dǎo)致失眠。病

因失眠障礙②環(huán)境因素與睡眠習(xí)慣欠佳：如臥室內(nèi)強(qiáng)光、噪聲及溫度不適宜等；睡眠時間不規(guī)律，午睡、臥床時間過多，午后飲用咖啡或睡前劇烈運動等不良睡眠習(xí)慣均可導(dǎo)致失眠。病

因失眠障礙③精神心理因素：如焦慮、抑郁、應(yīng)激事件、內(nèi)心沖突等。難以產(chǎn)生睡意的環(huán)境與睡眠相關(guān)行為的聯(lián)想缺乏是導(dǎo)致失眠的外在因素。因患者過分關(guān)注睡眠問題所致的軀體緊張和習(xí)得性阻睡聯(lián)想是常見的內(nèi)在因素。病

因失眠障礙④食物和藥物因素：酒精、咖啡、茶葉等興奮性飲料的不適當(dāng)使用、中樞興奮劑濫用、巴比妥及其他鎮(zhèn)靜藥物的戒斷某些治療藥物的不良反應(yīng)（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物導(dǎo)致的咳嗽）或中樞興奮劑（如苯丙胺）的使用等。病

因失眠障礙⑤睡眠-覺醒生物節(jié)律變化：人為的不規(guī)律作息、頻繁輪班、跨時區(qū)旅行等造成生物鐘節(jié)律改變。病

因失眠障礙男女均可發(fā)病，女性多見。主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、早醒、醒后再入睡困難和醒后無恢復(fù)感等。患者因睡眠質(zhì)量下降及總睡眠時間減少常伴有日間功能障礙，如日間困倦疲勞、注意力不集中、記憶力減退，可伴有緊張、不安、強(qiáng)迫、情緒低落多數(shù)患者因過度關(guān)注自身的睡眠問題產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可加重失眠，形成惡性循環(huán)。失眠障礙臨床表現(xiàn)1.?睡眠問卷

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）是常用的睡眠評定量表，用于評定最近1個月的睡眠質(zhì)量。PSQI由19個自評條目及5個他評條目組成，參與記分的18個條目劃為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、藥物以及日間功能障礙7個因子，每個因子0～3分，總分0～21分，得分越高，睡眠障礙越明顯。失眠障礙輔助檢查2.?多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）

主要表現(xiàn)為睡眠效率低、睡眠總時間減少（＜360分鐘），睡眠潛伏期（＞30分鐘）和NREM睡眠N1期延長，覺醒次數(shù)（≥2次）或覺醒總時間（≥30分鐘）增加，NREM睡眠期深睡眠比例減少等失眠障礙輔助檢查1.存在以下一種或多種睡眠異常癥狀：①入睡困難；②睡眠維持困難；③比期望的起床時間更早醒來；④按照適當(dāng)?shù)淖飨r間該上床睡覺時，表現(xiàn)出抗拒上床睡覺的意愿。2.存在以下一種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀：①疲勞或全身不適感；②注意力不集中或記憶障礙；③社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；④情緒易煩躁或易激動；⑤日間思睡；⑥行為問題（比如：多動、沖動或攻擊性增加）；⑦精力和體力下降；⑧易發(fā)生錯誤與事故；⑨過度關(guān)注睡眠問題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意。3.這些癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時間、不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境或其他類型的睡眠障礙更好地解釋。失眠的診斷須符合以下條件失眠障礙診斷依據(jù)失眠持續(xù)的時間可將失眠分為：①急性失眠：失眠時間為1個月之內(nèi)。可由突發(fā)的應(yīng)激事件或服用中樞性興奮藥（苯丙胺、哌甲酯等）引起；②慢性失眠：睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次，且持續(xù)至少3個月。多見于慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病。失眠障礙診斷明確失眠的潛在病因及病程長短有助于采取針對性治療措施，對于病因明確的須采取病因治療。建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，學(xué)會控制和糾正各種影響睡眠的行為與認(rèn)知因素是治療失眠的基本方法；次之是要重建正常睡眠模式，恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)。主要包括非藥物治療和藥物治療。失眠障礙治療非藥物治療睡眠衛(wèi)生教育，可以幫助養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，消除對失眠癥狀的關(guān)注和恐懼，是失眠治療的基礎(chǔ)。心理行為治療利用認(rèn)知心理理論和行為學(xué)理論，改變患者對睡眠和失眠的認(rèn)知偏差，幫助其建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，阻斷失眠與臥床間的異常條件反射。通常包括刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知行為治療和放松療法。物理治療（如光照療法、經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、經(jīng)顱微電流刺激療法）以及飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法等，目前缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，可作為失眠患者的輔助療法。失眠癥治療藥物治療作為失眠患者的短程輔助性療法，主要用于消除對失眠的恐懼和焦慮，減少生理性覺醒。宜與心理行為治療、體育鍛煉等同時進(jìn)行。應(yīng)用促進(jìn)睡眠藥物要注意藥物依賴和停藥癥狀反彈，遵從個體化和按需用藥的原則，以低劑量、間斷（每周3～5次）、短期給藥（常規(guī)用藥不超過3～4周）為主，長期用藥應(yīng)注意緩慢減藥和逐漸停藥（每天減掉原藥的25%）。失眠障礙治療藥物治療（1）苯二氮卓類受體激動劑（benzodiazepinereceptoragonist，BZRA）：苯二氮卓類藥物（benzodiazepine，BZD）：使用最廣泛的催眠藥，包括艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮、氯硝西泮、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖等。該類藥物可改善失眠患者入睡困難，增加總睡眠時間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減低、跌倒、認(rèn)知功能減退等。持續(xù)使用須注意戒斷癥狀和反跳性失眠。非苯二氮類藥物（non-benzodiazepine，non-BZD）：主要包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆等，這類藥物具有起效快、半衰期短、一般不產(chǎn)生日間困倦等特點。失眠障礙治療藥物治療（2）褪黑素受體激動劑：主要用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。雷美爾通（ramelteon）：褪黑素受體MT1和MT2激動劑，縮短睡眠潛伏期、增加睡眠時間特斯美爾通：Ⅲ期臨床中阿戈美拉汀：具有抗抑郁和催眠雙重作用治療失眠障礙藥物治療（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物：曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平等，可改善抑郁和焦慮患者的睡眠。（4）食欲素受體拮抗劑：蘇沃雷生，可縮短入睡潛伏期，減少入睡后覺醒時間，增加總睡眠時間。（5）其他：如小劑量喹硫平、奧氮平等。治療失眠障礙發(fā)作性睡病發(fā)作性睡?。╪arcoepsy）是一種原因不明的慢性睡眠障礙，以難以控制的日間思睡或睡眠發(fā)作、猝倒發(fā)作、睡癱、睡眠相關(guān)幻覺及夜間睡眠紊亂為主要臨床特點。臨床可分為兩型：Ⅰ型發(fā)作性睡病，即促食欲素（orexin）［又稱下丘腦分泌素（hypocretin，Hcrt）］缺乏綜合征，既往稱為伴猝倒發(fā)作性睡??；Ⅱ型發(fā)作性睡病，既往稱為不伴猝倒發(fā)作性睡病。全球各地區(qū)患病率從0.00023%～0.05%不等。發(fā)作性睡病概述發(fā)作性睡病病因不明，一般認(rèn)為多基因易患性、自身免疫因素、感染等可影響睡眠與覺醒相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的功能，導(dǎo)致發(fā)作性睡病的發(fā)生。目前認(rèn)為，下丘腦外側(cè)區(qū)Hcrt-1神經(jīng)元的減少或丟失與發(fā)作性睡病的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。本病有遺傳傾向，患者一級親屬患病率是正常人群的10～40倍。人類白細(xì)胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）等位基因與Ⅰ型發(fā)作性睡病高度相關(guān)，DQB1*06：02、DQB1*03：01與Ⅰ型發(fā)作性睡病密切相關(guān)。發(fā)作性睡病病因及發(fā)病機(jī)制尸檢研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型發(fā)作性睡病患者下丘腦外側(cè)區(qū)Hcrt-1神經(jīng)元大量丟失。而且，Ⅰ型發(fā)作性睡病患者腦脊液Hcrt-1水平明顯減低或缺失。動物研究表明，Hcrt-1神經(jīng)元部分缺失，可以不出現(xiàn)腦脊液Hcrt-1水平下降，但仍出現(xiàn)發(fā)作性睡眠的癥狀，不伴有猝倒發(fā)作性睡病病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)作性睡病四聯(lián)征即日間過度思睡、猝倒發(fā)作、睡癱和睡眠相關(guān)幻覺。通常10～30歲起病，發(fā)病高峰年齡為8～12歲，多數(shù)報道稱男性患病比例略高于女性。1.?日間過度思睡?指白天突然發(fā)生不可克制的睡眠發(fā)作，可以發(fā)生在靜息時，也可以發(fā)生在一些運動（如上課、駕車、乘坐汽車、看電視等）過程中，甚至在吃飯、走路、洗澡時都可能發(fā)生。睡眠持續(xù)時間從幾分鐘到數(shù)小時不等。2.?猝倒發(fā)作?見于約70%的患者，為本病的特征性癥狀，具有診斷價值。表現(xiàn)為在強(qiáng)烈的情感刺激（如大笑、發(fā)怒）發(fā)生時，軀體兩側(cè)肌張力突然喪失而猝倒，但當(dāng)時意識清楚，記憶保存，呼吸正常。

臨床表現(xiàn)發(fā)作性睡病3.?睡癱?見于25%～50%的患者。發(fā)生于剛剛?cè)胨蛴X醒時數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘內(nèi)，表現(xiàn)為肢體不能活動，不能言語，發(fā)作時意識清楚，患者常有瀕死感，這種發(fā)作可被輕微刺激所終止。4.?睡眠相關(guān)幻覺?見于33%～80%的患者。是發(fā)生于覺醒-睡眠轉(zhuǎn)換期的一種夢境樣體驗，多伴有恐怖或不愉快的體驗，可為視覺或體感幻覺（如“靈魂出竅”感），也可為聽覺、平衡覺或多種感覺復(fù)合形式的幻覺。臨床表現(xiàn)發(fā)作性睡病

輔助檢查發(fā)作性睡病1.?多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）?患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠潛伏期顯著縮短（＜10分鐘），可出現(xiàn)睡眠始發(fā)的REM睡眠夜間睡眠中斷，覺醒次數(shù)和時間增多，睡眠效率下降。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、REM睡眠期行為障礙的發(fā)生率較高。

輔助檢查發(fā)作性睡病2.?多次睡眠潛伏時間試驗（multiplesleeplatencytest，MSLT）?發(fā)作性睡病的重要診斷依據(jù)，可量化日間思睡程度。MSLT是由連續(xù)5次，每次間隔2小時的小睡測試組成，檢查前夜應(yīng)行PSG，并確保睡眠時間大于6小時。發(fā)作性睡病患者睡眠潛伏期和REM潛伏期顯著縮短，平均睡眠潛伏期一般不多于8分鐘。若在睡眠起始15分鐘內(nèi)進(jìn)入REM期，則稱為睡眠起始快速眼動現(xiàn)象（sleeponsetrapideyemovementperiods，SOREMP），對本病有診斷意義。

輔助檢查發(fā)作性睡病3.?實驗室檢查?腦脊液中的Hcrt-1含量是Ⅰ型發(fā)作性睡病的確診指標(biāo)?；颊哂邪l(fā)作性睡病的臨床癥狀，且腦脊液Hcrt-1濃度≤110pg/ml或＜以同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗正常者平均值的1/3時，診斷為Ⅰ型發(fā)作性睡病。此外，HLA等位基因與發(fā)作性睡病高度相關(guān)，尤其是Ⅰ型發(fā)作性睡病，因此必要時可選擇進(jìn)行基因檢測。1.?Ⅰ型發(fā)作性睡病?須同時滿足以下2條標(biāo)準(zhǔn)。（1）每日出現(xiàn)日間難以克制的困倦欲睡或非預(yù)期的日間入睡，癥狀持續(xù)至少3個月。（2）滿足以下1項或2項條件：

①猝倒發(fā)作，MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8分鐘，且出現(xiàn)≥2次SOREMP現(xiàn)象；

②腦脊液中Hcrt-1濃度≤110pg/ml或＜以同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗正常者平均值的1/3。根據(jù)ICSD-3標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作性睡病兩型具體診斷依據(jù)如下。發(fā)作性睡病分型與診斷2.?Ⅱ型發(fā)作性睡病?診斷須同時滿足以下5條標(biāo)準(zhǔn)。（1）每日出現(xiàn)日間難以克制的困倦欲睡或非預(yù)期的日間入睡，癥狀持續(xù)至少3個月（2）標(biāo)準(zhǔn)MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8分鐘，且出現(xiàn)≥2次SOREMP。（3）無猝倒發(fā)作。（4）腦脊液中Hcrt-1水平＞110pg/ml，或＞以同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗正常者平均值的1/3。（5）出現(xiàn)思睡癥狀和/或MSLT結(jié)果無法用其他原因解釋，如睡眠不足、OSA、睡眠時相延遲障礙、藥物的使用或撤藥等。根據(jù)ICSD-3標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作性睡病兩型具體診斷依據(jù)如下。發(fā)作性睡病分型與診斷1.?特發(fā)性過度睡眠?是指持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性日間過度睡眠，常缺乏與快速眼動睡眠相關(guān)的表現(xiàn)，如發(fā)作性猝倒、睡癱、入睡前幻覺等，無發(fā)作性睡病的MSLT表現(xiàn)。2.?癲癇?部分發(fā)作性睡病患者可產(chǎn)生自動行為，即患者在看似清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)漫無目的的單調(diào)、重復(fù)的動作，須與癲癇復(fù)雜部分性發(fā)作和失神發(fā)作相鑒別。但癲癇沒有不可控制的睡眠和猝倒發(fā)作，PSG有利于鑒別。3.?假性猝倒?精神疾病相關(guān)的假性猝倒發(fā)作常常發(fā)生在有人在場的情況下，患者突然倒下，但有保護(hù)性姿勢從未受過傷。精神心理因素可以誘發(fā)，暗示治療和心理治療能減少或消除發(fā)作，精神心理評估、MSLT和腦脊液中的Hcrt-1檢測有助于鑒別發(fā)作性睡病鑒別診斷一般治療保持生活規(guī)律、養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、控制體重、避免情緒波動、日間規(guī)律小睡可以減輕癥狀。應(yīng)盡量避免危險性較高的體育活動，如登山、游泳、駕車及操作機(jī)械等。發(fā)作性睡病治療藥物治療

主要是中樞興奮藥的應(yīng)用。傳統(tǒng)的中樞興奮藥包括苯丙胺（安非他命）、哌甲酯（利他林）、匹莫林等，其機(jī)制是促進(jìn)突觸前單胺遞質(zhì)釋放、抑制再攝取，長期應(yīng)用須注意其成癮和依賴。目前推薦替洛利生作為首選藥物，是新型組胺H3受體拮抗劑/反向激動劑，通過增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性組胺和其他興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素）的釋放，達(dá)到改善日間思睡和猝倒的作用。臨床上須按照向上滴定方案用藥，常用劑量為18～36mg/d。莫達(dá)非尼、γ-羥丁酸鈉也是治療發(fā)作性睡病的一線藥物，但目前研究沒有發(fā)現(xiàn)莫達(dá)非尼可以改善猝倒發(fā)作。發(fā)作性睡病治療藥物治療

主要是中樞興奮藥的應(yīng)用。其他藥物：三環(huán)類抗抑郁藥如普羅替林、丙米嗪、氯米帕明等，5-羥色胺選擇性再攝取抑制劑（如氟西汀）以及5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛）等可以用于治療猝倒發(fā)作、入睡前幻覺和睡癱。但應(yīng)注意，治療過程中突然減量或停藥會導(dǎo)致猝倒發(fā)作時間延長、頻率增加、嚴(yán)重程度增加，甚至出現(xiàn)猝倒持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作性睡病治療快速眼動睡眠行為障礙快速眼動睡眠行為障礙快速眼動睡眠行為障礙（rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD）是最常見的REM睡眠期異態(tài)睡眠是一種以REM睡眠期間肌肉張力弛緩狀態(tài)消失，伴隨與夢境相關(guān)的局部或全身肌肉活動為特征的睡眠疾病發(fā)作時常出現(xiàn)暴力行為并可造成自身傷害和傷及他人，導(dǎo)致睡眠片段化。該病發(fā)病率為0.4%～5%。概述近60%的患者病因不明，年齡增長是一個明顯的發(fā)病因素。兒童青少年起病多為使用抗抑郁藥物和共病發(fā)作性睡病所致。而成年發(fā)病者排除藥物因素和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害以后可能預(yù)示為特發(fā)性，常常與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病有關(guān)。病

因快速眼動睡眠行為障礙1.?特發(fā)性RBD?患者終身僅僅表現(xiàn)RBD癥狀而無其他伴隨癥狀。有學(xué)者認(rèn)為大部分特發(fā)性RBD患者終將發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)變性病。

2.?繼發(fā)性RBD

①藥源性RBD：抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥及5-羥色胺選擇性再攝取抑制劑、苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、乙醇、咖啡等，均可引起RBD發(fā)生；②癥狀性RBD：為與正常REM睡眠期肌張力缺失相關(guān)的腦干相應(yīng)部位損害導(dǎo)致的RBD表現(xiàn)，如某些可能影響腦干功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括發(fā)作性睡病、肌萎縮側(cè)索硬化、癲癇、多發(fā)性硬化等；③與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病相關(guān)的RBD：α-突觸核蛋白（α-synuclein）異常沉積可導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如帕金森病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮等，RBD常為這類疾病的前驅(qū)/早期癥狀或伴隨的臨床表現(xiàn)。病

因快速眼動睡眠行為障礙1.本病多見于中老年人，男女比例為2∶1。2.RBD可突然起病，也可有長時間甚至數(shù)十年的前驅(qū)癥狀，主要表現(xiàn)為與睡眠相關(guān)的運動和言語，如肢體抖動、夢語、喊叫等。3.RBD的發(fā)病頻率可以從數(shù)周1次到每晚數(shù)次不等。

臨床表現(xiàn)快速眼動睡眠行為障礙4.RBD臨床主要表現(xiàn)是夢境行為演繹，包括鮮活或暴力的夢境及與夢境相關(guān)的行為或情感反應(yīng)。典型表現(xiàn)是睡眠期間出現(xiàn)不同程度的行為動作甚至暴力行為，如毆打同床者，甚至下床活動、傷人或毀物，患者在清醒后可清晰回憶夢境內(nèi)容，但對睡眠中出現(xiàn)的異常行為活動無記憶。絕大多數(shù)患者僅主訴睡眠期間身體受傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)硬腦膜下血腫、腰椎骨折等。女性RBD患者相對來說有暴力內(nèi)容的夢境少見，但在夢境中多為受害者角色。雖然REM睡眠表現(xiàn)個體差異明顯，但僅少數(shù)患者主訴白天思睡

臨床表現(xiàn)快速眼動睡眠行為障礙1.?量表?RBD篩查問卷（REMSleepBehaviorDisorderScreeningQuestionaire，RBDSQ）包含13個項目，對RBD的多種臨床特點進(jìn)行自我評定，可用于RBD初步篩查。2.?多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）?診斷RBD最重要的輔助檢查，可發(fā)現(xiàn)特征的REM睡眠期骨骼肌失弛緩（REMsleepwithoutatonia，RWA）和夢境行為演繹（dreamenactmentbehavior，DEB）。前者是指REM期患者肌張力增高，PSG下頦、肢體肌電圖上可見到陣發(fā)或持續(xù)性肌電活動增高。后者是指視頻中發(fā)現(xiàn)REM期患者出現(xiàn)夢語、大哭大笑、肢體動作等。

輔助檢查快速眼動睡眠行為障礙根據(jù)ICSD-3標(biāo)準(zhǔn)，診斷RBD需要滿足以下所有條件：1.出現(xiàn)REM睡眠期骨骼肌失弛緩（RWA）現(xiàn)象。2.有明確的夢境行為演繹（DEB），有臨床發(fā)作史或PSG監(jiān)測記錄到明確的發(fā)作。3.REM睡眠期腦電無癲癇樣放電。4.癥狀不能被其他病因解釋，包括其他類型的睡眠行為異常、神經(jīng)/精神疾病、藥物原因、內(nèi)科軀體疾病或者物質(zhì)濫用等。其中，RWA（PSG）和DEB（臨床癥狀）是RBD的診斷重點。

診斷快速眼動睡眠行為障礙1.?睡眠相關(guān)癲癇?臨床有癲癇發(fā)作特征，如刻板性、重復(fù)性和短暫性。有時整夜PSG可記錄到一晚多次發(fā)作的行為事件，多以一些異常的運動或姿勢為主，少有攻擊行為，可伴有強(qiáng)直和陣攣樣活動。多發(fā)生于NREM睡眠期，睡眠EEG常可見癲癇樣放電。

鑒別診斷快速眼動睡眠行為障礙2.?阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）?RBD患者常伴有OSA，且在REM睡眠期間呼吸事件更多，部分患者在呼吸努力和/或呼吸恢復(fù)時伴有發(fā)聲和運動事件，特別是在REM睡眠期發(fā)生可能被誤診為RBD，須仔細(xì)判讀PSG，建議在對OSA治療后再評估。

鑒別診斷快速眼動睡眠行為障礙3.?睡驚癥?兒童及青少年多見，在睡眠中突然發(fā)生，發(fā)作時有極度恐懼表現(xiàn)，常伴有令人毛骨悚然的尖叫，存在明顯自主神經(jīng)功能紊亂。PSG監(jiān)測顯示多發(fā)生于剛?cè)胨瘯r或NREM睡眠N1期。

鑒別診斷快速眼動睡眠行為障礙1.?非藥物治療

提供安全的睡眠環(huán)境，包括在地板上放置床墊、將家具的邊角用軟物包裹、對玻璃窗進(jìn)行安全性保護(hù)、睡前移去潛在的危險物品，如利器、玻璃、水杯、水壺等。建議患者單獨居住，保持規(guī)律作息，避免精神興奮藥物的使用和酒精的刺激，停用可能誘發(fā)或加重RBD的藥物。治療快速眼動睡眠行為障礙2.?藥物治療（1）氯硝西泮：治療RBD的有效藥物，建議劑量為0.25～2mg，睡前15分鐘服用，最高不超過4mg。對于RBD伴有癡呆、步態(tài)異常以及阻塞性睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（2）褪黑素：對治療合并路易體癡呆、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮的RBD患者有明確療效。睡前服用，建議劑量為3～12mg。（3）其他：有報道稱部分其他藥物可改善RBD癥狀，如雷美替胺、阿戈美拉汀、普拉克索、佐匹克隆、唑尼沙胺、多奈哌齊、美金剛、中成藥抑肝散等。治療快速眼動睡眠行為障礙不寧腿綜合征不安腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS）是一種主要累及腿部的常見的感覺運動障礙性疾病主要表現(xiàn)為靜息或夜間睡眠時出現(xiàn)雙下肢難以名狀的感覺異常和不適感，以及強(qiáng)烈的活動雙下肢的欲望，睡眠中下肢頻繁活動或軀干輾轉(zhuǎn)反側(cè)，癥狀于活動后緩解，停止后又再次出現(xiàn)。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，尤其可導(dǎo)致失眠、抑郁和焦慮RLS可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病率隨年齡增長而升高，女性患病率是男性的2倍。我國關(guān)于RLS流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限，來自上海的社區(qū)調(diào)查顯示，50歲以上人群患病率為0.69%～1.4%不寧腿綜合征概述原發(fā)性RLS（發(fā)病年齡＜45歲）通常有家族史，大部分家族性RLS呈常染色體顯性遺傳，少數(shù)家系則呈常染色體隱性遺傳或非孟德爾遺傳模式。繼發(fā)性RLS患者多數(shù)在40歲以后發(fā)病，與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕　⒛X卒中、多發(fā)性硬化、脊髓病變等）、鐵缺乏、妊娠或慢性腎臟疾病有關(guān)。此外，部分藥物或物質(zhì)可能誘發(fā)或加重RLS癥狀，如尼古丁、乙醇、咖啡、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥等

按病因可分為分為原發(fā)性和繼發(fā)性病因不寧腿綜合征1.?中樞神經(jīng)系統(tǒng)鐵缺乏或代謝障礙?鐵參與腦內(nèi)多巴胺合成、髓磷脂合成與能量生成，增加突觸密度。鐵缺乏或代謝障礙可使腦黑質(zhì)神經(jīng)元受損，影響多巴胺系統(tǒng)功能。2.?中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺功能紊亂?黑質(zhì)紋狀體區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白減少，多巴胺受體減少。3.?遺傳學(xué)?全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）表明易感性單核苷酸多態(tài)性與RLS相關(guān)。目前已發(fā)現(xiàn)MEIS1、BTBD9、MAP2K5、LBXCOR1等19個基因可能與RLS有關(guān)。4.?神經(jīng)環(huán)路異常?中樞阿片系統(tǒng)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行抑制通路功能失調(diào)致脊髓神經(jīng)元過度興奮、皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)功能失調(diào)、腺苷通路異常等也可能在RLS的病理生理機(jī)制中起重要作用。

發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，有以下幾種學(xué)說不寧腿綜合征發(fā)病機(jī)制1.任何年齡均可發(fā)病，中老年多見。通常為慢性和進(jìn)展性病程，多為良性經(jīng)過。2.其臨床癥狀具有特征性晝夜變化規(guī)律，腿部不適感多出現(xiàn)在傍晚或夜間，發(fā)作高峰為午夜與凌晨之間，白天癥狀相對輕微類似巴彬斯基征陽性的周期性肢動不寧腿綜合征臨床表現(xiàn)3.典型臨床癥狀為下肢為主的感覺異常和不適感，伴有強(qiáng)烈、迫切想要移動肢體的沖動/欲望，活動后明顯減輕，夜間睡眠或安靜時出現(xiàn)或加重，患者對肢體深部不適感描述各異，如蟻爬感、蠕動感、灼燒感、觸電感、憋脹感、酸困感、牽拉感、緊箍感、撕裂感甚至疼痛。這種不適感尤以小腿顯著，可累及大腿及身體其他部位，如上肢、頭部、腹部，且通常呈對稱性?；颊咝枰煌５匕茨ο轮⒒顒酉轮蛳麓残凶邚亩鴾p輕不適癥狀，一旦恢復(fù)休息狀態(tài)會再次出現(xiàn)上述不適感。不寧腿綜合征臨床表現(xiàn)1.?實驗室檢查主要用于排除繼發(fā)性因素。血常規(guī)、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等貧血相關(guān)檢查，可排除缺鐵性貧血繼發(fā)的RLS。血尿素氮、肌酐等腎功能檢測，可排除慢性腎衰竭或尿毒癥繼發(fā)的RLS。血糖、糖化血紅蛋白檢查，可排除糖尿病繼發(fā)的RLS。對于有陽性家族史的患者可以進(jìn)行相關(guān)基因?qū)W篩查。不寧腿綜合征輔助檢查2.?多導(dǎo)睡