老年社區(qū)獲得性肺炎的診治課件

老年社區(qū)獲得性肺炎的診治老年CAP的診治策略

老年社區(qū)獲得性肺炎的診治目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國際標準，我國已經(jīng)進入老齡社會我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進行重點調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎我國現(xiàn)狀老年社區(qū)獲得性肺炎的診治1988～2002年美國老年肺炎住院率呈增加趨勢1.FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美國65歲及以上因肺炎住院比例老年社區(qū)獲得性肺炎的診治老年CAP的臨床特點基礎(chǔ)疾病多常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰等起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化常以”老年人公式”出現(xiàn)呼吸增快、心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂40%~60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴重的大腦功能紊亂NHAP患者病情更為復雜老年社區(qū)獲得性肺炎的診治老年CAP仍以肺炎鏈球菌最常見

G－桿菌及金黃色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見病原菌2.SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.老年社區(qū)獲得性肺炎的診治老年CAP非典型病原體增多過去非典型病原體主要見于青壯年CAP，20世紀90年代中后期在老年人中呈漸進性增高西班牙報道非典型病原體數(shù)目在增多采用血清學檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原體占20%，而G－桿菌僅占12%有的非典型病原甚至高達32%老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現(xiàn)軍團菌肺炎，且容易發(fā)展為重癥肺炎須入住ICU的CAP患者中，軍團菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高老年社區(qū)獲得性肺炎的診治高齡增加老年人肺炎住院比例1.FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美國65歲及以上肺炎住院比例老年社區(qū)獲得性肺炎的診治老年CAP多合并吸入因素60%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導致吞咽功能障礙的患者通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險因素3.NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259老年社區(qū)獲得性肺炎的診治CNS增加吸入性肺炎發(fā)病率靜止性腦梗正常對照組深部腦梗淺表腦梗特別是合并中樞神經(jīng)性系統(tǒng)疾?。–NS）吞咽功能障礙的老年患者靜止性腦梗的患者肺炎發(fā)生率較正常對照組明顯增高（19.8%vs4.9%）深部腦梗的患者肺炎發(fā)生率較淺表腦梗的患者亦明顯增高（29.2%vs7.0%老年社區(qū)獲得性肺炎的診治康復院吸入性肺炎發(fā)病率高加拿大6家大醫(yī)院共1946例肺炎來源社區(qū)或CCF4.RezaShariatzadehM.2006CCF：康復院老年社區(qū)獲得性肺炎的診治吸入的危險因素社區(qū)獲得性吸入性肺炎（CAAP）康復院獲得性吸入性肺炎（CCF-AP）因酒精,藥物或肝衰引起意識損害為主72%有神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起吞咽障礙4.RezaShariatzadehM.2006老年社區(qū)獲得性肺炎的診治吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染5.AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)老年社區(qū)獲得性肺炎的診治老年CAP抗菌治療原則一旦確定發(fā)生感染，應(yīng)立即給與合適的經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)從患者狀況、致病原和抗生素三方面考慮老年社區(qū)獲得性肺炎的診治老年CAP經(jīng)驗性抗菌治療根據(jù)患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等全面評估，進行嚴重程度分級有無吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危險因素合并多種基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)不良近期用過抗生素免疫抑制性疾病對藥物的耐受性

主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等重度肺炎多合并嗜肺軍團菌有吸入因素時常合并厭氧菌特殊病原菌PRSP腸桿菌綠膿桿菌

覆蓋主要致病原二代頭孢菌素/β內(nèi)酰胺類（或β內(nèi)酰胺酶抑制劑）/單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯新喹諾酮（如莫西沙星）重癥肺炎要覆蓋軍團菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，我國CAP治療指南推薦使用新喹諾酮（如莫西沙星）患者狀況老年CAP致病原體抗生素應(yīng)用原則老年社區(qū)獲得性肺炎的診治老年CAP的治療注意點老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較年輕人明顯增高，抗菌藥物使用中需特別注意對不良反應(yīng)的監(jiān)測應(yīng)根據(jù)當?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥，以確保覆蓋DRSP如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能依據(jù)近幾年來老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴重的患者均可采用經(jīng)驗治療老年社區(qū)獲得性肺炎的診治老年CAP的治療近年來許多研究認為單用一種新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療提高臨床療效縮短住院時間改善預(yù)后老年社區(qū)獲得性肺炎的診治老年CAP的治療對于能夠在門診或社區(qū)進行治療的患者使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達到該目標生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，縮短住院時間并減少醫(yī)療費用老年社區(qū)獲得性肺炎的診治最近住過院或已住護理院的老年CAP的治療易發(fā)生以下嚴重肺部感染:多重耐藥金黃色葡萄球菌多重耐藥肺炎鏈球菌G-桿菌包括銅綠假單胞菌常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān)需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素

老年社區(qū)獲得性肺炎的診治吸入性感染性肺炎的治療按社區(qū)和院內(nèi)感染指南治療區(qū)別感染性和化學性吸入性肺炎對合并牙齦炎、壞死性肺炎、肺膿腫和臭痰的患者，提示存在合并厭氧菌感染的可能，應(yīng)兼顧抗厭氧、需氧和兼性需氧菌治療傳統(tǒng)抗厭氧治療，如青霉素和克林霉素，對厭氧菌敏感性已下降氨芐青霉素+舒巴坦和頭孢西丁等經(jīng)常被推薦用于抗厭氧的抗生素的敏感性也非100%新喹諾酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性較高，可考慮應(yīng)用老年社區(qū)獲得性肺炎的診治抗生素對550株臨床厭氧菌的體外敏感性％克林霉素亞胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放線菌屬9010010040100吉氏擬桿菌8010010010085脆弱擬桿菌84.695.396.910093.8卵形擬桿菌8010093.3100100多形擬桿菌77.51009510085單形擬桿菌45959010085普通擬桿菌76.610093.310083.3產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌85.7100100100100梭狀芽胞桿菌78.394.810010089.1梭形桿菌屬701008010090消化鏈球菌屬90100100100100普雷沃菌屬1001001001001007.EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016老年社區(qū)獲得性肺炎的診治抗生素對350株臨床兼性厭氧菌的

體外敏感性％環(huán)丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎腸球菌3540302530糞腸球菌7090806590弗勞地枸櫞酸桿菌90909010080產(chǎn)氣腸桿菌9010010010080陰溝腸桿菌10010010010070大腸桿菌10010010010090催產(chǎn)克雷白桿菌10010010010090肺炎克雷伯桿菌10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇異變形桿菌100100100100907.EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016老年社區(qū)獲得性肺炎的診治CAPRIE：

莫西沙星vs.左氧沙星的療效與安全性6、AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.前瞻性、雙盲、隨機、控制研究老年CAP患者，平均年齡77.4歲靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧沙星序貫治療7~14天老年社區(qū)獲得性肺炎的診治CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星患者百分比(%)總體臨床治愈率治療第3~5天后臨床癥狀消失6、

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199老年社區(qū)獲得性肺炎的診治CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星臨床治愈率(%)輕中度CAP65~74歲CAP6、

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>75歲CAP老年社區(qū)獲得性肺炎的診治CAPRIE研究結(jié)論新喹諾酮類抗菌藥的靜脈/口服序貫治療，對于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治療老年CAP時，癥狀及體征恢復速度比左氧沙星更快6、

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.老年社區(qū)獲得性肺炎的診治小結(jié)老年CAP基礎(chǔ)疾病多、起病隱匿、臨床表現(xiàn)常不典型老年CAP常合并吸入因素，發(fā)生吸入性肺炎，尤其是CNS患者老年CAP致病原仍以肺炎鏈球菌最常見，非典型病原體增加，合并吸入因素者常伴有厭氧菌感染老年CAP經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)從患者狀況、致病原和抗生素三方面考慮吸入性肺炎應(yīng)對存在合并厭氧菌感染者，應(yīng)兼顧抗厭氧、需氧菌抗生素治療CAPRIE證實莫西沙星治療老年CAP，臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星老年社區(qū)獲得性肺炎的診治參考文獻1.FryAM,etal.JAMA,2005;194:27122.SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.3.NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255－2594.RezaShariatzadeh