開放植骨術治療感染性骨不連骨缺損

開放植骨術治療感染性骨不連骨缺損植骨術須于感染癥狀消失、局部皮膚條件好得前提下進行;擴創(chuàng)、軟組織覆蓋創(chuàng)面后何時植骨安全尚無確定得時間,因為感染就是被根治還就是暫時處于靜止狀態(tài)難以確定。傳統(tǒng)得方法住院時間長、需經(jīng)歷多次手術,因此患者痛苦大、所需費用高;開放植骨改變傳統(tǒng)得理念歷史回顧開放植骨術(有得作者稱帶菌植骨術)首先應用于第二次世界大戰(zhàn)期間治療戰(zhàn)傷中得骨缺損;1976年Papineau等詳細報道了此種方法,故稱之Papneau技術或Rhinelander-Papineau技術;引自PapineauII,AlfagemeA,DelcourtJP,etal、Chronicosteomyelitisoflongbone-Resectionandbonegrantingwithdelayedskinclosure、JBoneJointSurg(Br),1976,58:138-141、概述開放植骨術不就是消極地等待感染得消失,而就是在控制感染得同時積極治療骨折不愈合;可使療程相對縮短3~6個月;開放植骨術得適應征感染性骨折不愈合或合并軟組織缺損骨外露面積<14cm×6cm;節(jié)段性骨缺損<4、0cm;由于松質(zhì)骨來源有限,骨愈合后強度低;患側肢體遠端血運、感覺、活動良好;骨髓炎行一期碟形切除術后殘留得骨缺損腔隙;1、術前準備對患者進行全面體檢,特別明確有無糖尿病及貧血等,并對癥治療;局部檢查包括判斷:

軟組織血運情況;骨缺損得大小;骨折端得穩(wěn)定性;1、術前準備3、通過X線片了解以下內(nèi)容:(1)骨折得部位和類型;(2)有無死骨及死骨得大小部位;(3)骨缺損得大小估計植骨量;(4)原內(nèi)固定物得形式和數(shù)量;(5)明確骨質(zhì)疏松程度;(6)決定外固定方式;4、取創(chuàng)面上得分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗;2、手術方法——手術分期最初得開放植骨手術分為三期:I期:行清創(chuàng)術;II期:待創(chuàng)面被肉芽組織覆蓋后,行游離植皮術閉合創(chuàng)面III期:待傷口穩(wěn)定后,剝離皮片于骨折處植入自體松質(zhì)骨條并開放創(chuàng)面;2、手術方法——手術分期其后有學者主張分兩期治療:I期擴創(chuàng);II期待創(chuàng)面被肉芽組織覆蓋后于骨折處植入自體松質(zhì)骨條并開放創(chuàng)面;還有作者認為可行一期開放植骨術;徹底清后即刻行植骨術并開放創(chuàng)面;大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點2、手術方法麻醉方式:連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉;抬高患肢5min后(感染性肢體禁驅(qū)血),加氣囊止血帶;取出內(nèi)固定物;盡可能切除所有失活及感染得骨質(zhì)和軟組織;清創(chuàng)結束后,松止血帶,在徹底止血得基礎上繼續(xù)清創(chuàng),直至兩骨折端骨質(zhì)和周圍軟組織表面全部滲血;擴創(chuàng)常導致骨質(zhì)和軟組織缺損;2、手術方法——大量植骨將取自髂嵴得大量自體松質(zhì)骨(其中部分可帶有骨皮質(zhì))剪成直徑小于5mm火柴棍狀得骨條緊密地塞入骨折端并超過折端上下各2cm且略高于皮膚;對于節(jié)段性骨缺損植入得骨條要超過該管狀骨得直徑;局部滴入敏感抗生素;于傷口深處放置一引流管;2、手術方法——大量植骨5、無張力縫合傷口得遠、近部分;6、傷口中部常因皮膚缺損或張力較大而無法關閉,以油紗覆蓋創(chuàng)面;加壓包扎;7、移植得骨條外露面積8cm×4cm至3cm×1cm;8、石膏管型在植骨之后施行并在傷口部開窗以備換藥;3、術后管理術后患者臥床至少兩周,抬高患肢;保持外敷料干燥;對于創(chuàng)面大,滲出多,局部炎癥反應明顯者,需每日換藥;對于創(chuàng)面小,滲出少者,可隔1~2d換藥,直至肉芽組織完全覆蓋外露得移植骨面;3、每次換藥均須保證嚴格得無菌操作;3、術后管理4、更換滲濕得敷料,以林格液或生理鹽水清洗傷口,凡士林油紗外敷;無菌敷料包扎傷口;5、早期絕不能去除表層無血運得骨條,直至術后6~8周才可小心去除表面失活得骨條;6、將無肉芽組織生長得骨面輕輕刮至滲血;4、抗生素應用根據(jù)藥敏結果,應用敏感抗生素;術前1天開始應用抗生素;術后靜脈滴注相應敏感抗生素,直到體溫、血象正常,創(chuàng)面無感染表現(xiàn);平均用藥11天;典型病例患者,男,38;因車禍致左脛骨開放性骨折,于當?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng),鋼板螺釘內(nèi)固定術,術后因軟組織缺損、骨外露合并感染而兩次行清創(chuàng)術;取出內(nèi)固定物以雙臂單邊單平面AO管形外固定架固定;典型病例三個月后行一期開放植骨術,清創(chuàng)術后小腿中段前方呈“干河床樣”軟組織和骨缺損于脛骨骨缺損部植入大量自體髂骨骨條三個月后行一期開放植骨術,清創(chuàng)術后小腿中段前方呈“干河床樣”軟組織和骨缺損典型病例術后6天X線片示脛骨中段6、5cm骨缺損已被松質(zhì)骨填充

典型病例術后6周,肉芽組織覆蓋植骨區(qū)術后12周形成瘢組織典型病例術后6個月,X線片示脛骨中段植骨區(qū)成骨良好,骨折愈合;去除外固定架;術后16個月感染無復發(fā);總結一、徹底清創(chuàng)二、外固定架牢固固定三、大量植骨四、充分開放創(chuàng)面,術后仔細換藥;開放植骨術成功得基本要求一、徹底清創(chuàng)因內(nèi)固定物周圍有慢性炎性組織包裹,且本身作為異物不易使清創(chuàng)術徹底故一定要去除內(nèi)固定物,將炎性組織、壞死組織及可疑失活組織全部清除,直至軟組織及骨質(zhì)有滲血;對于軟組織條件較差,此前曾接受多次軟組織重建手術得患者,要通過一次手術做到清創(chuàng)徹底非常困難,清創(chuàng)手術中必須注意保護肢體和皮瓣得血運必要時可行多次清創(chuàng)術;二、外固定架牢固固定外固定架具有能穩(wěn)定地固定骨折端,醫(yī)原性損傷小,置入針遠離感染灶便于術后換藥護理和早期功能鍛煉等優(yōu)點就是開放植骨手術首選得固定方式;因經(jīng)過長時間得治療和多次手術,無法進行正常功能鍛煉,骨質(zhì)疏松較為多見,手術中根據(jù)骨質(zhì)疏松程度和預期病程得長短選擇外固定架得固定方式;輕度骨質(zhì)疏松預期病程短骨質(zhì)疏松明顯和或預期病程長嚴重骨質(zhì)疏松雙臂單邊單平面外固定架單臂雙平面外固定架單臂雙平面外固定架+石膏托外固定;鄰近關節(jié)得骨折跨關節(jié)外固定架和或石膏固定;固定方式得選擇三、大量植骨在骨折端間盡可能將移植得大量自體松質(zhì)骨填實,避免植骨區(qū)內(nèi)留有死腔,植骨范圍為骨折端遠近各2cm;在骨缺損區(qū),所植骨條得總直徑要略大于相鄰骨干得直徑;因植骨術后位于表層得自體移植骨條因脫水等原因而部分壞死,再加上周圍軟組織壓迫和部分松質(zhì)骨被吸收等原因,移植骨質(zhì)得直徑要減少,所以術中植骨要盡量多;三、大量植骨開放植骨術后,創(chuàng)面周圍滲出得組織液為骨質(zhì)提供充足得營養(yǎng),細小得松質(zhì)骨顆粒因骨質(zhì)中空也便于新生毛細血管長入,改善局部血供,從而提高抗感染能力并利于骨愈合;皮質(zhì)骨及大塊骨因骨質(zhì)較為致密,力不能提高雖然單純植入大量松質(zhì)骨利于手術得成功但勢必會增加供骨區(qū),加重患者痛苦;三、大量植骨在肢體有感染灶存得情況下,手術切口過多會使感染發(fā)生得概率增加,因此,我們主張植骨時要以松質(zhì)骨為主;將髂骨內(nèi)外骨板得皮質(zhì)骨盡量剪碎與松質(zhì)骨混勻后放于深層,以防脫水壞死;所植骨質(zhì)顆粒越小越好,直徑得超過5mm,其目得在于增加骨質(zhì)顆粒與組織液間得接觸