吞咽障礙的康復(fù)評(píng)定與治療

吞咽障礙的康復(fù)評(píng)定與治療吞咽中樞得部位吞咽反射得病理生理機(jī)制二、吞咽障礙得評(píng)定評(píng)定得目得:確定攝食途徑:經(jīng)口有無(wú)吞咽困難;為什么發(fā)生吞咽困難哪些器官異常;鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)(PEG)。評(píng)定得步驟與方法:首先要詳細(xì)詢問(wèn)病史,其次要詳細(xì)查體,了解吞咽障礙發(fā)生得時(shí)問(wèn)、程度及其與進(jìn)食得關(guān)系,觀察患者得姿勢(shì)控制、口舌感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能和咽反射狀況。(一)、臨床評(píng)估通過(guò)患者主觀上對(duì)吞咽困難和相關(guān)病史得描述及詳細(xì)得臨床檢查,確定吞咽功能和結(jié)構(gòu)損傷,明確吞咽困難得程度及原因,判斷患者能否經(jīng)口進(jìn)食及接受進(jìn)一步儀器檢查。臨床評(píng)估主要包括:洼田飲水試驗(yàn)冰水試驗(yàn)修訂飲水試驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)進(jìn)行咽反射及敏感度試驗(yàn):洼田飲水試驗(yàn)

通過(guò)觀察所需飲水時(shí)間及嗆咳等情況,將吞咽功能分為5級(jí),該試驗(yàn)?zāi)茌^準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)口腔期得異常,目前臨床應(yīng)用較普及。冰水試驗(yàn)可用于評(píng)估口得運(yùn)動(dòng),觀察有無(wú)吞咽困難指征。修訂飲水試驗(yàn)用冷水試驗(yàn),根據(jù)吞咽動(dòng)作得有無(wú)、呼吸狀態(tài)及有無(wú)嗆咳或噎塞分為為5級(jí)。反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)檢查者將手指放在被檢查者喉結(jié)及舌骨處,讓其盡量快速反復(fù)吞咽,喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指,向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位,確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng),下降時(shí)刻為吞咽完成,觀察30秒反復(fù)吞咽唾液,通過(guò)頭上抬次數(shù)評(píng)價(jià)。10大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流咽反射及敏感度試驗(yàn)測(cè)試者用棉棒擦咽后壁,通過(guò)患者得反應(yīng)判斷咽反射得強(qiáng)弱,咽反射結(jié)合飲水試驗(yàn),可提高誤咽風(fēng)險(xiǎn)得預(yù)測(cè)水平。(二)、功能檢查①錄像X射線造影吞咽檢查②電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查③咽下壓檢查④肌電圖檢查⑤脈沖血氧定量法⑥超聲波檢查⑦吞咽動(dòng)作儀評(píng)估錄像X射線造影吞咽檢查從口咽至食管上段得吞咽過(guò)程十分迅速。食團(tuán)通過(guò)咽部得時(shí)間僅約0、75s,故利用VFS可詳細(xì)觀察吞咽各期得運(yùn)動(dòng)情況(如口腔期得咀嚼、舌肌運(yùn)動(dòng)、內(nèi)容物運(yùn)送、控制等;咽期得時(shí)序性、協(xié)調(diào)性、肌肉‘阮縮力、喉移動(dòng)及會(huì)厭放置等),評(píng)定吞咽障礙得部位及程度,就是吞咽障礙評(píng)定得”金標(biāo)準(zhǔn)”。觀察誤吸不會(huì)漏診,尤其就是沉默性誤吸,有文獻(xiàn)報(bào)道沉默性誤吸得發(fā)生率為30％一50％,有得甚至更高。因該方法對(duì)吞咽各期得運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、結(jié)構(gòu)、殘留、通過(guò)時(shí)間等有精確、客觀得評(píng)價(jià),有學(xué)者認(rèn)為就是診斷吞咽障礙得金標(biāo)準(zhǔn)。但就是也有專(zhuān)家對(duì)此檢查得重復(fù)性、可信性提出異議。但建議有條件得醫(yī)院最好應(yīng)用此評(píng)價(jià)方法,尤其就是治療效果不佳者,應(yīng)用此評(píng)價(jià)方法可進(jìn)一步明確障礙點(diǎn)。電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查該方法就是在局麻下,電視內(nèi)窺鏡沿一側(cè)鼻腔插人到口咽部,對(duì)吞咽功能及舌、軟愕、咽、喉得解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定。其優(yōu)點(diǎn)就是通過(guò)直接觀察食物進(jìn)人氣管,準(zhǔn)確評(píng)估誤吸得嚴(yán)重程度,不同程度得患者都可檢查且無(wú)放射危害,尤其就是可動(dòng)態(tài)觀察軟愕運(yùn)動(dòng)、聲帶得閉鎖及咽、喉部反射;其不足就是不能檢查吞咽時(shí)間、喉頭上抬情況、食管及環(huán)咽肌得結(jié)構(gòu)與功能。咽下壓檢查該檢查可以在定量評(píng)定咽喉和食管對(duì)食團(tuán)推進(jìn)力得同時(shí),評(píng)價(jià)食管上下括約肌得功能狀態(tài)。肌電圖檢查直接評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能,并且可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,就是一種無(wú)創(chuàng)性得檢查方法。血氧飽和度測(cè)定該法無(wú)創(chuàng),無(wú)放射損傷,可重復(fù)操作,就是一種較可靠得吞咽誤吸得檢查方法。一般以血氧飽和度下降2％作為誤吸得預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn),綜合臨床吞咽評(píng)估和血氧飽和度檢查可提高準(zhǔn)確率。建議急性腦卒中患者行飲水吞咽評(píng)估,同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。超聲波檢查通過(guò)超聲探頭對(duì)口腔期、咽部期吞咽時(shí)舌得運(yùn)動(dòng)和舌骨、喉得提升及口腔軟組織結(jié)構(gòu)和動(dòng)力、食團(tuán)得轉(zhuǎn)運(yùn)情況、咽腔得食物殘留情況進(jìn)行定性分析。有研究認(rèn)為如果該檢查與錄像X射線造影吞咽檢查結(jié)合,對(duì)任何時(shí)期得吞咽困難均可作出定性與定量評(píng)定。吞咽動(dòng)作儀評(píng)估由臺(tái)灣李志明等利用微動(dòng)開(kāi)關(guān)研制開(kāi)發(fā),通過(guò)檢測(cè)受試者咽喉得動(dòng)作和舌下肌得運(yùn)動(dòng)情況,計(jì)算出食團(tuán)通過(guò)舌后至咽喉上舉得時(shí)間,定為吞咽激發(fā)時(shí)間,與正常值比較以確定有無(wú)吞咽困難。三、吞咽障礙得治療吞咽障礙治療時(shí)首先要明確患者自身得意識(shí)狀態(tài),有無(wú)口腔、面部得感覺(jué)障礙,愕部得控制情況,舌得運(yùn)動(dòng)以及有無(wú)反射,從這些結(jié)果來(lái)決定必要得訓(xùn)練和食塊得形態(tài)。體位與代償策略直接策略間接策略理療、高壓氧同時(shí)要注意口腔護(hù)理和全身狀況得改善。(一)體位與代償策略1、口腔,咽期同時(shí)存在功能障礙時(shí),開(kāi)始時(shí)一般取軀干30度仰臥位,頭部前屈,偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起,輔助者位于病人健側(cè)。此體位食物不易從口中漏出,有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送,并可減少鼻腔返流和誤咽得危險(xiǎn)。如為坐位,應(yīng)使其軀干前傾20度,頸部稍向前屈曲,使舌骨肌張力升高,喉上抬。使食物易進(jìn)入食道,防止誤吸,易誘發(fā)吞咽反射,進(jìn)食時(shí)身體向健側(cè)傾45度,使健側(cè)得咽部擴(kuò)大,便于食物進(jìn)入。另外,頸部向患側(cè)轉(zhuǎn)90度,不但使健側(cè)得咽部擴(kuò)大,而且還減少梨狀隱窩殘留食物。2、體位補(bǔ)償指吞咽時(shí)采用得姿勢(shì)與方法。通過(guò)改變事物通過(guò)得渠道和特定得吞咽方法使吞咽變得安全。(1)轉(zhuǎn)頭法:即頭轉(zhuǎn)向患側(cè),使食物繞過(guò)喉前側(cè),可除去咽部?jī)蓚?cè)梨狀窩得殘留食物。(2)下頜下降姿勢(shì):能擴(kuò)大會(huì)厭谷得空間,使會(huì)厭向后移位,處于更加保護(hù)氣道得位置。(3)點(diǎn)頭樣吞咽:會(huì)厭谷就是易殘留食物得部位。當(dāng)頭后仰,會(huì)厭谷變得狹小,殘留食物可被擠出。(4)交互吞咽:不同形態(tài)得食物交替吞咽,有助于除去咽部殘留物。(5)隨意性咳嗽:使進(jìn)入氣道內(nèi)得食物被咳出來(lái)。(二)直接策略即食團(tuán)性質(zhì)。食物得選擇很重要,在餐前30分,做好進(jìn)食準(zhǔn)備,環(huán)境要安靜、舒適、明亮。選擇患者易接受得食物:如易吞咽、外觀能刺激食欲、溫度適宜、能刺激吞咽反射得食物,做成糊狀。有粘性、不易松散,通過(guò)咽部及食道時(shí)不在粘膜上殘留,降低誤吸率。碳酸飲料或果汁比純水得誤吸率低,對(duì)不能耐受碳酸飲料者,應(yīng)使用湯勺進(jìn)食較濃稠得流質(zhì)食物,這種情況下一定要注意患者液體攝人量不足得問(wèn)題。攝食訓(xùn)練方法軀干上抬30度,仰臥位,頭部前屈,給予患者易于吞咽得食物,如菜泥、果凍和蛋羹等,每次攝人量以1/2湯匙(1-4ml)開(kāi)始,然后酌情增加到1湯匙,進(jìn)食速度以30分鐘內(nèi)攝入70%得食物量(首次食物量為50-100ml,隨著吞咽功能得改善可逐漸增加)為宜。每次進(jìn)食吞咽后,囑患者反復(fù)做8次空吞咽動(dòng)作,使食物全部咽下,以防誤吸入氣管,該方法還能起到誘發(fā)吞咽反射得作用。(三)間接策略對(duì)口腔段障礙者首先行頸、頰、和咽部得冰按摩。然后行相應(yīng)部位得活動(dòng)。對(duì)咽段障礙行空氣或唾液咽下訓(xùn)練＼呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。此外還有多種間接方法?；A(chǔ)訓(xùn)練:包括舌肌、唇等吞咽肌得功能訓(xùn)練。如吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動(dòng)作。1、唇閉合減退得訓(xùn)練:唇縮回(抿嘴);撅嘴;用力閉唇及增加唇閉合時(shí)間,2周后,患者應(yīng)習(xí)慣正常唇閉合。2、面頰張力減退及下頜得訓(xùn)練:快速圓唇和唇回縮;同上,但每個(gè)動(dòng)作保持1秒鐘;然后做張口閉口鼓腮吐氣動(dòng)作,再做咀嚼動(dòng)作活動(dòng)下頜,反復(fù)進(jìn)行,每天3次。3、腭咽閉合減退得訓(xùn)練:把吸管得一端封住,用吸管吸吮;將吸管插入玻璃杯中吹氣;反復(fù)發(fā)”kf、、”a”音。4、舌運(yùn)動(dòng)障礙得訓(xùn)練:即舌操,訓(xùn)練舌向各個(gè)方向得運(yùn)動(dòng)。舌不能動(dòng)者,可用壓舌板在舌部進(jìn)行按摩,也可用紗布將舌纏裹輕輕地進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。由于舌肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性改善。保證了食物充分地推進(jìn)咽部。5、吞咽反射延遲得訓(xùn)練:溫度刺激一將長(zhǎng)柄喉鏡置冰水中10s(或凍冰得棉棒),取出后,輕輕拍打兩側(cè)咽