2024年醫(yī)療安全管理制度（六篇）

第9頁(yè)共9頁(yè)2024年醫(yī)療安全管理制度一、報(bào)告流程：1.立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并隨后向醫(yī)務(wù)處或總值班進(jìn)行報(bào)告。2.科室負(fù)責(zé)人作為醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的直接責(zé)任人，需全面承擔(dān)病人的救治、康復(fù)等診療工作。接到報(bào)告后，應(yīng)立即調(diào)動(dòng)以專家為主的技術(shù)力量，采取積極有效的救治措施，以努力防止損害后果的擴(kuò)大，并盡可能減輕病人的損害程度。3.醫(yī)務(wù)處或總值班在接到報(bào)告后，需及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并按相關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生廳醫(yī)政處（或衛(wèi)生廳總值班）報(bào)告。同時(shí)，應(yīng)立即指導(dǎo)并協(xié)助科室做好救治處理工作。若遇危及病人生命等重大事故爭(zhēng)議，需立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，負(fù)責(zé)組織相關(guān)人員并協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門共同實(shí)施處置工作。二、協(xié)作與配合：1.各科室部門及所有人員在接到有關(guān)請(qǐng)會(huì)診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的通知時(shí)，應(yīng)無(wú)條件予以積極配合，并快速做出反應(yīng)措施，不得以任何理由延誤、推諉或拒絕。2.保衛(wèi)處負(fù)責(zé)安排人員維護(hù)正常的醫(yī)療工作秩序。如病人已死亡，其尸體必須按規(guī)定及時(shí)處理，并立即移放至醫(yī)院太平間。對(duì)死因有異議的，應(yīng)告知患方有權(quán)提出進(jìn)行尸檢的要求，且尸檢應(yīng)在死亡后規(guī)定的小時(shí)數(shù)內(nèi)進(jìn)行。三、病歷資料處理：1.依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患方有權(quán)復(fù)印客觀性病歷資料，科室應(yīng)予積極配合。主觀性病歷資料則不予復(fù)印，但可由醫(yī)務(wù)處或總值班主持，在保衛(wèi)科協(xié)助下，于醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下予以封存。通常封存的為病歷資料原件；若醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生時(shí)病人的治療過(guò)程尚未結(jié)束，也可封存復(fù)印件。對(duì)于搶救病人的情況，可在搶救結(jié)束后規(guī)定的小時(shí)數(shù)內(nèi)，據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救過(guò)程等相關(guān)病歷，并注明搶救結(jié)束時(shí)間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科負(fù)責(zé)保管。2.對(duì)于疑似由輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，保衛(wèi)科應(yīng)協(xié)助醫(yī)患雙方當(dāng)場(chǎng)對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)科室派員協(xié)作以確保妥善保存。四、溝通與解釋：醫(yī)務(wù)處或總值班室負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)初步了解爭(zhēng)議事由，并調(diào)查核實(shí)相關(guān)情況。在科室負(fù)責(zé)人的協(xié)助下，共同向病人或家屬通報(bào)對(duì)事件調(diào)查的情況、初步結(jié)論及處理意見。同時(shí)，需耐心細(xì)致地做好解釋疏導(dǎo)工作，以防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的相關(guān)程序。五、調(diào)查與核實(shí)：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)醫(yī)療事故爭(zhēng)議事件的調(diào)查核實(shí)工作。當(dāng)事科室主任需積極配合，抓緊時(shí)間組織科室討論，并提出結(jié)論和處理意見報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處則應(yīng)及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)請(qǐng)示?？浦魅螒?yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已采取的處理措施以及可能對(duì)病人造成的影響等。六、判定與處理：醫(yī)療事故爭(zhēng)議需經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論判定是否屬醫(yī)療事故。討論會(huì)由委員會(huì)主任主持，當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人到會(huì)匯報(bào)病史及科室討論意見后回避?？茖W(xué)技術(shù)委員會(huì)將本著實(shí)事求是的科學(xué)原則，就醫(yī)患雙方提出的問(wèn)題及調(diào)查材料進(jìn)行深入充分的討論后提出各自意見。醫(yī)務(wù)處將集中意見后按照到會(huì)委員半數(shù)以上的意見作為結(jié)論性意見以指導(dǎo)糾紛處理。如患方愿意協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，醫(yī)務(wù)處及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人將共同負(fù)責(zé)相關(guān)協(xié)商事宜。如需申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理、或提起民事訴訟的，當(dāng)事科室主任需負(fù)責(zé)或指定專人做好相關(guān)材料的整理等準(zhǔn)備工作。七、責(zé)任與獎(jiǎng)懲：1.醫(yī)療事故爭(zhēng)議無(wú)論通過(guò)何種方式解決（協(xié)商、調(diào)解、訴訟），涉及的民事賠償將由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和負(fù)責(zé)人共同承擔(dān)（具體參見“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金及其管理辦法”）。2.經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確認(rèn)為醫(yī)療事故者，將依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定對(duì)當(dāng)事科室及當(dāng)事人提出處理建議并上報(bào)衛(wèi)生行政部門以追究其責(zé)任并可能做出行政處罰或處分；情節(jié)嚴(yán)重者將按有關(guān)規(guī)定由司法部門依法追究刑事責(zé)任。3.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的科室需在爭(zhēng)議處理結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行討論以吸取教訓(xùn)并制定整改措施。醫(yī)療事故將與科室或科室負(fù)責(zé)人及個(gè)人的評(píng)優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤；具體處理意見將由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論后提出。4.對(duì)于未及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議或未按本制度立即采取有效措施導(dǎo)致病人損害后果擴(kuò)大的當(dāng)事人或科室；以及接到協(xié)助處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議通知后未快速反應(yīng)或不予配合的科室或人員將予以扣除獎(jiǎng)金（具體金額由醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論決定）的處罰；造成嚴(yán)重后果者還將按有關(guān)規(guī)定予以其他處理。八、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：對(duì)于認(rèn)真貫徹落實(shí)本醫(yī)療安全管理制度且全年無(wú)醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的科室；以及發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故爭(zhēng)議但經(jīng)積極主動(dòng)采取有效措施成功避免爭(zhēng)議發(fā)生的科室或個(gè)人；或在處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議中快速反應(yīng)、積極協(xié)助并有效減輕病人損害2024年醫(yī)療安全管理制度（二）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點(diǎn)，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，確保質(zhì)量管理的持續(xù)完善和改進(jìn)，將其融入醫(yī)院的各個(gè)運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構(gòu)建全面的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理科及科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，形成三級(jí)質(zhì)量管理架構(gòu)，明確各層級(jí)的職責(zé)，并配置專職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理。1、醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)制應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)與權(quán)限界定清晰，定期召開工作研討會(huì)，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供支持。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的主要責(zé)任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)，其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過(guò)程。3、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)估和監(jiān)督的職能。4、臨床和醫(yī)技科室的主任需全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、各級(jí)負(fù)責(zé)人需明確自身的權(quán)限和崗位職責(zé)，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理分析能力。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組需依據(jù)上級(jí)相關(guān)規(guī)定和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理策略。1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)策略應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。2、質(zhì)量管理策略的主要內(nèi)容包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)估及信息反饋機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院的規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度和疑難病例討論制度等。五、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識(shí)，提升質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有書面記錄，由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)估和反饋等手段，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室和員工的績(jī)效評(píng)估體系。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成可追溯的醫(yī)療質(zhì)量管理運(yùn)行機(jī)制和質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理。八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，依據(jù)《診療常規(guī)》評(píng)估患者診療工作，逐步利用《臨床路徑》規(guī)范診療行為。九、在現(xiàn)有質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)和過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。2024年醫(yī)療安全管理制度（三）一、針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素及各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況，需持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估，確保診療常規(guī)、操作規(guī)范、中心規(guī)章制度及各級(jí)人員崗位職責(zé)得到有效執(zhí)行。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行改進(jìn)。二、每月固定日期，需向中心級(jí)管理組織提交本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的詳細(xì)報(bào)告，并附上對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的具體意見和建議。三、醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有高度的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)與醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量具有顯著影響，是質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，在質(zhì)控過(guò)程中，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制的準(zhǔn)確性與有效性。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照要求進(jìn)行自我管理與提升。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的具體措施及要求1.實(shí)施中心級(jí)與科級(jí)雙重監(jiān)控機(jī)制，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督與改進(jìn)。結(jié)合中心實(shí)際情況，短期內(nèi)應(yīng)重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守上下班時(shí)間，保持衣帽整潔，佩戴工作證，堅(jiān)守崗位，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。嚴(yán)禁上班時(shí)間從事私人活動(dòng)，如上網(wǎng)聊天、玩游戲等。對(duì)待病人應(yīng)禮貌熱情、語(yǔ)言文明、態(tài)度和藹可親，耐心解答疑問(wèn)，主動(dòng)排憂解難。嚴(yán)格落實(shí)《門(急)診病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)制度，確保病歷書寫的規(guī)范性與準(zhǔn)確性。醫(yī)師診治疾病時(shí)，應(yīng)依據(jù)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以提高診斷的可靠性與科學(xué)性。避免印象診斷與盲目治療，防范醫(yī)療差錯(cuò)與事故的發(fā)生。加強(qiáng)護(hù)理安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)理安全管理制度》、《消毒隔離制度》等制度。護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)工作責(zé)任心，按照護(hù)理規(guī)范要求進(jìn)行操作，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄及消毒記錄。加強(qiáng)巡視工作，密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患。落實(shí)藥房管理制度與處方管理制度等相關(guān)規(guī)定，確保藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性與及時(shí)性。調(diào)劑人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，詳細(xì)告知病人用藥方法及注意事項(xiàng)。同時(shí)加強(qiáng)藥品管理工作，定期檢查藥品有效期與儲(chǔ)存條件以防止藥品過(guò)期失效或變質(zhì)。門診檢驗(yàn)、醫(yī)技、放射等輔助科室應(yīng)確保檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性與及時(shí)性。在發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告單時(shí)應(yīng)核對(duì)病人信息以避免錯(cuò)發(fā)。落實(shí)醫(yī)療廢物管理制度與醫(yī)患溝通制度等相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集、運(yùn)送與暫存處理并做好登記記錄。同時(shí)加強(qiáng)與病人的溝通工作確保病情告知書的書寫與執(zhí)行到位。全中心職工應(yīng)明確各自職責(zé)有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。中心級(jí)管理組織應(yīng)定期對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”進(jìn)行隨機(jī)抽查并按考核表內(nèi)容進(jìn)行逐點(diǎn)考核以確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。2.分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度并對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行定性標(biāo)化（甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)）與科室或個(gè)人績(jī)效掛鉤以激勵(lì)持續(xù)改進(jìn)。五、建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制1.現(xiàn)場(chǎng)反饋與處理：在日常質(zhì)控工作中及時(shí)接受各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的反饋意見并現(xiàn)場(chǎng)處理醫(yī)療質(zhì)量缺陷與安全隱患。2.院委會(huì)通報(bào)：將重點(diǎn)及普遍存在的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題在院委會(huì)上進(jìn)行通報(bào)并點(diǎn)名到個(gè)人或科室以引起重視。3.與獎(jiǎng)金分配掛鉤：根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量文件規(guī)定對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行匯總評(píng)價(jià)分析后得出各科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分并與獎(jiǎng)金分配掛鉤以體現(xiàn)獎(jiǎng)懲分明。4.責(zé)任追究：對(duì)屬于個(gè)人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問(wèn)題進(jìn)行責(zé)任追究并采取行政、經(jīng)濟(jì)等處罰措施必要時(shí)進(jìn)行停職反省或調(diào)離崗位處理。同時(shí)表彰表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)以樹立榜樣。5.建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣原則將醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與科室、個(gè)人的績(jī)效工資、職稱晉升、年度考核等掛鉤并實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決制以強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。6.持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)與整改等措施形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)機(jī)制以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量水平。六、本預(yù)案自印發(fā)之日起正式施行并將根據(jù)實(shí)際情況的變化及時(shí)進(jìn)行修訂與完善以確保其有效性與適用性。2024年醫(yī)療安全管理制度（四）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點(diǎn)，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，確保質(zhì)量管理的持續(xù)完善和改進(jìn)，將其融入醫(yī)院的各個(gè)運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構(gòu)建全面的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理科及科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，形成三級(jí)質(zhì)量管理架構(gòu)，明確各層級(jí)的職責(zé)，并配置專職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理。1、醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)制應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)與權(quán)限界定清晰，定期召開工作研討會(huì)，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供支持。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的主要責(zé)任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)，其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過(guò)程。3、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)估和監(jiān)督的職能。4、臨床和醫(yī)技科室的主任需全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、各級(jí)負(fù)責(zé)人需明確自身的權(quán)限和崗位職責(zé)，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理分析能力。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組需依據(jù)上級(jí)相關(guān)規(guī)定和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理策略。1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)策略應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。2、質(zhì)量管理策略的主要內(nèi)容包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)估及信息反饋機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院的規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度和疑難病例討論制度等。五、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識(shí)，提升質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有書面記錄，由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)估和反饋等手段，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室和員工的績(jī)效評(píng)估體系。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成可追溯的醫(yī)療質(zhì)量管理運(yùn)行機(jī)制和質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理。八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，依據(jù)《診療常規(guī)》評(píng)估患者診療工作，逐步利用《臨床路徑》規(guī)范診療行為。九、在現(xiàn)有質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)和過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。2024年醫(yī)療安全管理制度（五）醫(yī)療安全管理問(wèn)題整改通知一、值班與術(shù)前準(zhǔn)備1.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前的術(shù)前討論制度，確保手術(shù)方案的合理性和安全性。2.及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各類醫(yī)患協(xié)議類文書，保障患者權(quán)益及醫(yī)療過(guò)程的合法性。3.加強(qiáng)病歷等醫(yī)療資料的保管，防止資料損失或丟失，確保醫(yī)療過(guò)程的可追溯性。二、紀(jì)律與應(yīng)急響應(yīng)1.工作人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)禁擅自離崗。2.對(duì)于疑難危重病人的會(huì)診，相關(guān)科室及輔助檢查科室的醫(yī)技師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后，需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行診查。3.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過(guò)程中應(yīng)保持專注，禁止聊天、打手機(jī)等分心行為。4.門、急診護(hù)士需及時(shí)將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)，確保病人得到及時(shí)救治。5.新手術(shù)、新療法、新技術(shù)的開展需經(jīng)過(guò)醫(yī)院專家委員會(huì)討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可實(shí)施。6.嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，合理使用麻醉品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。7.嚴(yán)禁將院內(nèi)討論的有關(guān)病人情況等擅自向病人或家屬透露，保護(hù)患者隱私。8.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，避免造成患者或家屬誤解。9.嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。10.強(qiáng)調(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，杜絕醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題的發(fā)生。三、診療規(guī)范1.門、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。2.危重病人到達(dá)急診科后，需在五分鐘內(nèi)開始搶救，確保病人的生命安全。3.會(huì)診醫(yī)師需按規(guī)定書寫會(huì)診記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。4.門、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人應(yīng)實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，確保病人得到及時(shí)有效的治療。5.嚴(yán)禁門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑的行為。6.三級(jí)醫(yī)師查房需及時(shí)且記錄簽字完整，確保醫(yī)療過(guò)程的連續(xù)性和規(guī)范性。7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，共同制定治療方案。8.對(duì)疑難病例需及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診，集思廣益，提高診療水平。9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑需向護(hù)士交待清楚，確保醫(yī)囑的及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行。10.對(duì)病危病人需進(jìn)行床旁交接班，并將危、重病人的病情、處理事項(xiàng)詳細(xì)記入交班記錄。11.臨床醫(yī)師需及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静』蛞伤苽魅静〔±?，并按?guī)定進(jìn)行隔離、消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。12.麻醉師需在術(shù)前及術(shù)后及時(shí)診查手術(shù)病人，術(shù)后返回病房一定時(shí)間內(nèi)需再次診查病人。13.手術(shù)醫(yī)師需在術(shù)后及時(shí)診查手術(shù)病人，觀察病情變化，確保手術(shù)效果。14.嚴(yán)格核對(duì)藥物發(fā)放過(guò)程，防止錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物事件的發(fā)生。15.加強(qiáng)擇期手術(shù)前準(zhǔn)備工作的管理，確保手術(shù)按時(shí)進(jìn)行，避免因醫(yī)務(wù)人員原因?qū)е碌氖中g(shù)延誤。16.嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)療器材和材料的采購(gòu)、使用環(huán)節(jié)，防止供應(yīng)過(guò)期滅菌器材或不合格材料的情況發(fā)生。17.護(hù)士需正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療護(hù)理工作的安全性和有效性。18.在采取體液標(biāo)本時(shí)，需嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑等情況的發(fā)生。同時(shí)，需確保采集量足夠，避免因非患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇〉那闆r。19.加強(qiáng)處方審核工作，防止處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過(guò)極量而未注明的情況。一旦發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題，需及時(shí)糾正并采取補(bǔ)救措施，確?；颊甙踩?。20.在遇到嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等緊急情況時(shí)，需及時(shí)上報(bào)并動(dòng)員全院力量進(jìn)行搶救工作。21.術(shù)后病人需進(jìn)行細(xì)致觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血、異常滲血等情況，確保病人術(shù)后恢復(fù)順利。22.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室需及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室并做好交接工作，確保病人得到連續(xù)有效的治療。四、醫(yī)療保障1.搶救藥品、材料需及時(shí)補(bǔ)充、更換，確保數(shù)量充足、質(zhì)量合格且不過(guò)期。同時(shí)需加強(qiáng)帳物管理，防止帳物不符的情況發(fā)生。2.設(shè)備、器材需定期檢測(cè)和維護(hù)保養(yǎng)，確保其處于良好狀態(tài)并滿足臨床使用需求。對(duì)于出現(xiàn)故障的設(shè)備需及時(shí)維修或更換以防止影響使用效果和安全性。3.醫(yī)技科室需加強(qiáng)儀器、設(shè)備的檢測(cè)維護(hù)工作，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。同時(shí)需加強(qiáng)查對(duì)工作防止弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位2024年醫(yī)療安全管理制度（六）一、醫(yī)療行為管理1.病例處理：存在死亡病例未能在當(dāng)天及時(shí)討論并上報(bào)至醫(yī)務(wù)科或總值班的情況。同時(shí)，部分手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論，以及未按規(guī)定時(shí)間簽訂醫(yī)院所要求的各種醫(yī)患協(xié)議類文書，導(dǎo)致病歷等資料發(fā)生損失或丟失。2.紀(jì)律問(wèn)題：工作人員存在擅自離崗現(xiàn)象。對(duì)于疑難危重病人的會(huì)診，科室和輔助檢查科室的醫(yī)技師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行診查。醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過(guò)程中，存在聊天、打手機(jī)等不當(dāng)行為。門、急診護(hù)士未能及時(shí)將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科或病區(qū)。首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)未經(jīng)過(guò)醫(yī)院專家委員會(huì)的討論及醫(yī)務(wù)科的批準(zhǔn)，擅自實(shí)施。違反相關(guān)規(guī)定，擅自使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。將院內(nèi)關(guān)于病人的討論情況，擅自且不負(fù)責(zé)任地向病人或其家屬透露。對(duì)其他醫(yī)務(wù)人員的工作進(jìn)行不負(fù)責(zé)任的解釋，導(dǎo)致患者或家屬產(chǎn)生誤解。違反醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的問(wèn)題。二、診療規(guī)范1.門、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者，未按規(guī)定請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行復(fù)診。2.危重病人到達(dá)急診科后，未在五分鐘內(nèi)開始搶救工作。3.會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會(huì)診記錄，或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行復(fù)診。4.門、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。5.存在門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證，或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑的情況。6.三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，或記錄簽字不及時(shí)。7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。8.對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診。9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致執(zhí)行延緩。10.對(duì)病危病人未作床旁交接班，或未將危、重病人的病