冠心病PCI新進展課件

冠心病PCI新進展1冠心病PCI新進展冠心病PCI新進展2PCI適應癥的新認識PCI新的臨床研究對藥物支架的評價PCI高危患者選擇新的造影劑小結(jié)

PCI新進展冠心病PCI新進展3經(jīng)歷將近20年，可以分成三個階段或三個里程碑1984~1994年為經(jīng)皮冠狀動脈球囊導管擴張術(shù)1995~2002年冠狀動脈普通金屬支架植入術(shù)2002年底至今的藥物支架年代隨著多中心、隨機、對照研究的開展和遠期隨訪結(jié)果的獲得，大量的循證醫(yī)學證據(jù)表明，藥物洗脫支架(DES)的臨床應用正在改變冠心病治療的傳統(tǒng)觀念，推動整個介入心臟病學的發(fā)展。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)歷史

冠心病PCI新進展4推薦PCI一支或二支血管存在一處或多處病變，且PCl成功率高，并發(fā)癥和死亡率低，應考慮PCI治療(Ⅱa，B)伴左主干病變且不宜手術(shù)時也可考慮PCl治療(Ⅱa，B)對PCl后再狹窄且該血管支配大塊存活心肌或高危時，則PCl指征屬Ⅱa，C。不推薦PCI該血管支配小塊存活心肌，無心肌缺血客觀證據(jù)PCI成功率低的病變，增加并發(fā)癥的因素

無癥狀性心肌缺血

冠心病PCI新進展5ACC/AHA/SCAl指南輕度心絞痛(CCS分級I或Ⅱ級)患者的PCl指征原則上與無癥狀性心肌缺血時相似。嚴重心絞痛者(CCSⅢ級)，如存在單支或多支病變伴一處或以上適合PCI治療的病變(成功率高，并發(fā)癥或死亡率低)，應選擇PCl治療(Ⅱa，B)伴左主干病變且不宜手術(shù)時也可考慮PCl治療(Ⅱa，B)局限性或多處靜脈橋血管病變且不能進行再次旁路術(shù)者，也可考慮PCl治療(Ⅱa，C)

心絞痛

冠心病PCI新進展6非高?；颊邚娀瘍?nèi)科藥物治療，包括抗栓（抗血小板和抗凝）、抗心絞痛和他汀類藥物高?；颊甙l(fā)病48小時內(nèi)行冠狀動脈造影，以期早期干預

反復休息時心絞痛動態(tài)ST段改變（ST段壓低大于0.1mV）或一過性（小于30min)ST抬高>0.lmV肌鈣蛋白(Tn)I或T或CK-MB增高觀察期血流動力學不穩(wěn)定嚴重心律失常（室速或室顫）梗死后心絞痛糖尿病

非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征冠心病PCI新進展7ACC/AHA/SCAl指南提出下列高危表現(xiàn)屬早期PCl的指征(IA)強化內(nèi)科治療但仍反復心肌缺血、Tn增高、新ST段壓低、心力衰竭癥狀、左心室收縮功能減退、出現(xiàn)或加重二尖瓣反流、血流動力學不穩(wěn)定、持續(xù)室速、6個月內(nèi)接受過PCI、以往CABG史。對非ST段抬高ACS患者可以與急性ST段抬高心肌梗死患者那樣在發(fā)病早期行PCI這些高危患者擇期行PCI治療較內(nèi)科保守治療明顯降低MACE(死亡或再梗死)

冠心病PCI新進展8時間就是心肌，盡早、完全開通梗死相關(guān)動脈，改善預后ACC/AHA/SCAl和ESC指南認為，自癥狀出現(xiàn)至入院3小時內(nèi)且“門至球囊”(door-to-baloon)時間大于90min時，溶栓治療的療效與直接PCl相同。最初的2~3小時內(nèi)再灌注治療時間對死亡率極為重要，隨時間延遲則死亡率增加。為此，大多數(shù)專家主張院前溶栓。ACC/AHA/SCAl和ESC指南，對所有癥狀至在院12小時內(nèi)的患者行直接PCI，同時要求直接PCI應由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生進行，自入院至介入治療的時間需控制在90min之內(nèi)，能顯著改善患者的左心室功能和近期和遠期預后，同時避免了顱內(nèi)出血并發(fā)癥的危險性。（IA)

急性心肌梗死

冠心病PCI新進展9心源性休克直接PCl適用于年齡<75歲，ST段抬高或左束支阻滯且休克發(fā)生于心肌梗死36小時內(nèi)和休克持續(xù)18小時內(nèi)（IA）直接PCl應用DES對患者的臨床預后有益，可進一步減低再次血運重建率，而不增加急性和晚期血栓形成并發(fā)癥。不主張易化PCl，即在計劃介入治療前先行靜脈內(nèi)溶栓，足量溶栓輔以強抗血小板或抗凝治療然后PCI的臨床隨機試驗顯示，出血并發(fā)癥和死亡率增高。老年急性心肌梗死患者不宜行靜脈溶栓的易化PCI治療目前可用血小板IIb/Ⅲa受體阻滯劑行易化PCI的研究

冠心病PCI新進展10DES改善了糖尿病患聲PCl的臨床療效胰島素依賴或非胰島素依賴者應用Cypher支架后的血管造影和臨床再狹窄發(fā)生率降低相似,同時無支架內(nèi)血栓形成的并發(fā)癥接受普通支架治療者其臨床和血管造影療效較非糖尿病者差，靶病變再次血運重建率在TAXUS支架組較普通支架組降低59%(口服降糖藥治療者)和66%(胰島素治療者)。TAXUS支架節(jié)段內(nèi)再狹窄較普通金屬支架下降了65%盡管糖尿病患者的冠狀動脈病變范圍較廣、接受介入治療的血管較多，但PCl后1年總的MACE發(fā)生率與CABG后相似。

冠心病并糖尿病冠心病PCI新進展11高齡患者常常合并復雜臨床情況(特別是腎功能減退)、嚴重冠狀動脈病變、外周血管條件較差使PCl操作困難，但原則上年齡不是PCl的反指征。大量的研究證明，絕大多數(shù)老年冠心病患者均能得到PCl治療，生活質(zhì)量提高，臨床預后改善。

老年冠心病冠心病PCI新進展12冠心病PCI適應癥的新認識冠心病PCI新的臨床研究對藥物支架的評價PCI高?；颊哌x擇新的造影劑小結(jié)

冠心病PCI新進展冠心病PCI新進展13

背景：約1/3心肌梗死患者由于沒有及時就診而失去最佳的早期再灌注治療時機。這樣患者理論上如能在亞急性期開通梗死相關(guān)血管（IRA）可以恢復冬眠的心肌、阻止左心室增大，穩(wěn)定心肌電活動、為側(cè)枝循環(huán)提供血流。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，開通IRA可以增加左心功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善臨床預后。

為了驗證該問題，美國牽頭組織了OAT(OccludedArteryTrial)試驗，美國、加拿大等10個國家150余家醫(yī)療中心參與

OAT(OccludedArteryTrial)試驗的啟示：亡羊補牢，為時晚矣冠心病PCI新進展14入選標準：

1）

明確的心機梗死患者（胸痛大于30分鐘、心肌標記物的變化、心電圖

變化ST抬高或不抬高）

2）

梗死后3-28天IRA前向血TIMI0-1級

3）高?；颊撸‥F<50%或為左室1/4面積以上供血冠脈近段閉塞）排除標準：

1）左主干或3支血管病變、

2）血流動力學或電活動不穩(wěn)定、

3）靜息或低活動量誘發(fā)心絞痛、

4）休克、

5）NYHA4級的左心功能衰竭者。

冠心病PCI新進展152166例患者入選，隨機分為PCI組和藥物組，兩組均按當時指南給予最佳的藥物治療。平均隨訪4年。試驗的一級終點為下面事件的聯(lián)合終點1）任何原因的死亡2）再次心肌梗死

3）出現(xiàn)4級的心功能衰竭（NYHA分級）基線資料中除氯吡格雷或抵可力得應用在PCI組為90.9%，藥物組為29.4%（p<0.001）外，其他資料無差異。

研究方法冠心病PCI新進展16

一級終點發(fā)生率在PCI組為17.2%，藥物組為15.6%（95%CI0.92-1.45,p=0.20）兩組在再發(fā)心肌梗死、非致命性心肌梗死、NYHA4級均無差異

試驗結(jié)果失去早期再灌注的心肌梗死患者應用PCI開通IRA不能降低臨床事件，反爾有增加與PCI無關(guān)心肌梗死發(fā)生的趨勢研究結(jié)論冠心病PCI新進展17本試驗沒有接受商業(yè)贊助，且世界多個國家入選患者，因此結(jié)果可信且廣泛代表各國的真實情況。采用的干預手段也是臨床實踐常見的措施。不足之處是沒有入選左主干、3支血管病變、休克、嚴重左心功能不全、血流動力學或電活動不穩(wěn)定、靜息或低活動量誘發(fā)心絞痛的患者此外使用藥物支架只占8%在中國由于種種原因心肌梗死患者能接受早期再灌注治療的比例遠遠低于30%，很多患者在梗死后數(shù)天或數(shù)月才接受PCI治療，這樣的醫(yī)療實踐能給患者帶來獲益需要評估。簡析冠心病PCI新進展18TOSCA-2為是加拿大完成的隨機研究,OAT

(OccludedArteryTrial)試驗的分支研究研究目的:評價失去早期再灌注的亞急性期患者應用PCI開通IRA的長期血管開通率和心功能的影響

2006AHA:TOSCA-2冠心病PCI新進展19實驗分組：共入選381例患者，隨機分為PCI組（195例）和藥物組（186例），兩組均按當時指南給予最佳的藥物治療。平均隨訪1年試驗的評價指標1）IRA開通率（冠脈造影顯示血流TIMI2級或3級）2）LVEF（左室造影時面積-長度法測量）3）LVESVI及LVEDVI（左室造影時自動測量）兩組基線資料無差異

研究方法冠心病PCI新進展20平均1年時造影隨訪發(fā)現(xiàn)：

血管開通率

增加LVEF

增加LVEDVI

LVESVI下降PCI組

82.7%

4.2%

3.2ml/m2

0.5ml/m2藥物組

25.2%

3.5%

5.3ml/m2

1.0ml/m2P

值<0.0001

0.47

0.07

0.10

本研究提示，失去早期再灌注的心肌梗死患者應用PCI開通IRA能保持較高的冠脈開通率，但并不增加左室射血分數(shù)。試驗結(jié)果冠心病PCI新進展21急性心肌梗死后存活率指導血管成形術(shù)試驗

（VIAMI研究）背景：多數(shù)AMI患者因到院太晚而只接受溶栓或未接受再灌注治療，隨后數(shù)月內(nèi)常因梗死相關(guān)動脈斑塊不穩(wěn)定而再次發(fā)生缺血事件。方法：293例AMI患者2~3d天小劑量多巴酚丁胺超聲試驗判斷心肌存活力。有存活力者分組接受介入（n=106）或保守治療（n=75）。結(jié)果：介入組不穩(wěn)定心絞痛減少；無存活力者再發(fā)缺血少。臨床試驗HR=0.41,P=0.04介入治療組保守治療組主要終點事件發(fā)生率(%)主要終點事件為死亡、再次心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛（隨訪6個月）15.56.60246810121416冠心病PCI新進展22冠心病PCI適應癥的新認識冠心病PCI新的臨床研究對藥物支架的評價PCI高危患者選擇新的造影劑總結(jié)

冠心病PCI新進展冠心病PCI新進展23藥物洗脫支架（DES）的血栓問題在2006年9月巴塞羅那召開的世界心臟大會上引起了軒然大波。瑞士學者描述了所有已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于DES與裸金屬支架（BMS）比較的研究，植入CYPHER支架的患者與裸金屬支架比較總死亡和心肌梗死的發(fā)生率較高。TAXUS支架死亡和心肌梗死也有增加的趨勢，但未達到顯著性。研制DES的最初目的是預防再狹窄，早期研究數(shù)據(jù)提示DES的近期再狹窄明顯小于BMS，但長期研究提示在植入支架后的3年目前DES應用十分廣泛，3年來約有6百萬患者植入了DES正確對待DES的晚期血栓形成冠心病PCI新進展24波士頓公司紫杉醇洗脫Taxus支架4年中約3500例患者隨機接受Taxus支架或裸金屬支架Taxus支架植入超過6個月后血栓形成的危險明顯更高。危險增加約每年0.2％，3年后植入Taxus支架的患者與植入裸金屬支架的患者比較危險大約增加0.5％。強生公司Cypher支架1750例患者隨機植入Cypher支架或裸金屬支架隨訪4年Cyper支架組的血栓發(fā)生在數(shù)值上更多，雖然組間沒有顯著差異。但的確看到了Cyper支架組事件比裸金屬事件更多的趨勢。

冠心病PCI新進展252005的一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，德國和意大利的2229例病人共植入了4495枚DES（西羅莫司或紫杉醇支架），29例發(fā)生了支架血栓（其中15例發(fā)生在植入支架30天后），而13例死亡，病死率為45％。雖然DES的費用遠遠高于BMS，但是血管成形術(shù)中應用DES的比例超過90％。DES是一種遠期療效并不確定的治療技術(shù)。

冠心病PCI新進展26薈萃分析、臨床研究和注冊研究的結(jié)果都具有高度的一致性或相同的趨勢，即DES與BMS比較晚期血栓形成和晚期硬終點事件的情況堪憂。BASKET研究的晚期血栓形成，研究顯示藥物洗脫支架的死亡和心肌梗死的發(fā)生率增加。超過8000例患者的薈萃分析顯示，3年中DES血栓的發(fā)生率每年增加0.6％。今年華盛頓TCT論壇上公布的薈萃分析結(jié)果顯示，植入DES1年后患者支架血栓發(fā)生率增加，Cyper組發(fā)生5例支架血栓，而BMS組沒有血栓發(fā)生，Taxus支架組9例血栓事件，而相比之下BMS組僅2例。盡管如此，支架內(nèi)血栓形成的絕對危險仍然很小-大約為每500人年1例，而且兩家公司的數(shù)據(jù)均顯示DES沒有導致死亡和心肌梗死增加。

冠心病PCI新進展27聲明指出，對于FDA批準的適應證DES是安全、有效的適應證包括孤立的、相對較短的病變（批準的最長病變一種為28mm，另外一種為30mm）并且相對較小的原位血管（血管直徑為2.5

mm

-3.75mm）實際上DES被廣泛用于非FDA批準的病變，非適應證包括多支病變、肌酐升高、心肌梗死后或分叉病變，這些患者顯然與最初臨床研究中的患者不同，比臨床研究中非復雜病變的支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率更高。遵循FDA批準的適應證，一年后DES晚期血栓形成有輕微增加。FDA針對BMS和DES的問題發(fā)表聲明冠心病PCI新進展28關(guān)于應用金屬裸支架還是藥物洗脫支架的激烈爭論正在結(jié)束。2006AHA新聞發(fā)布會公布的四個最新研究把金屬裸支架（BMS）和藥物洗脫支架(DES)各自的支持者由公開的激烈爭斗帶入了理性討論階段。

2006AHA:結(jié)束金屬裸支架與藥物洗脫支架之爭冠心病PCI新進展29AHA前主席SidneySmith說，我們不要再為兩種支架的選擇而自相殘殺了，現(xiàn)在應該坐下來認真討論一下未來應該采取何種支架策略。他提醒我們，早期的數(shù)據(jù)明顯顯示DES有更好的臨床效果，對支架植入3年后的研究結(jié)果顯示長期預后在兩者之間沒有明顯差別。另外一個現(xiàn)實就是DES目前應用廣泛。

冠心病PCI新進展30羅德島醫(yī)院對早期臨床實踐的分析發(fā)現(xiàn)植入DES的患者比植入BMS患者的病情更嚴重，提出主要問題并不在于DES的安全性或有效性，而在于選擇什么樣的患者美國心肺血液研究所3000多名患者注冊資料顯示，與BMS相比，植入DES患者的心血管危險因素更多、血管重建病史更長、病變更復雜。盡管有這些不利因素，DES減少了大約50%的再次介入或外科血運重建。15%的BMS患者需要再次血運重建，而DES患者只有10.1%。植入DES患者的院內(nèi)死亡率及隨訪期間心肌梗死發(fā)生率與BMS患者相同。

植入藥物洗脫支架患者病情更重冠心病PCI新進展31

藥物洗脫支架患者3年后更有可能死亡JosephB.Muhlestein發(fā)現(xiàn)植入DES的患者比BMS患者有更高的全因死亡率。對更具挑戰(zhàn)性的病變應用DES的原因可能是DES的“名氣”更具挑戰(zhàn)性。IntermountainHeartStudy從1993至2005年共入選9043名患者，其中7022名植入BMS，1949名植入DES。DES組心梗發(fā)生率、靶血管重建和外科冠脈搭橋率降低，DES組患者心肌梗死、目標血管血運重建和冠狀動脈旁路移植術(shù)的發(fā)生率較低，但DES組總死亡率增高，其風險比為2.15，主要不良心臟事件增多，風險比為2.28。

DES組靶血管重建的危險性下降，但是非靶血管血管重建的危險性比BMS組高1倍。Dr.Muhlestein說：“我們可能要用比過去更多的DES來治療病情更嚴重的患者。盡管DES的應用占有主導地位，但我們需要更加慎重，需要更大范圍的仔細觀察”冠心病PCI新進展32由于“極晚期”支架血栓常常發(fā)生在推薦的抗血小板治療后的3-6個月，近期分析發(fā)現(xiàn)血栓形成患者在發(fā)生血栓時多數(shù)不再服用阿司匹林和氯比格雷。由于意識到血栓發(fā)生的危險因素之一是提前停用抗血小板治療，許多醫(yī)生建議植入DES的患者延長服用阿司匹林和氯比格雷。目前美國和歐洲的指南中規(guī)定除非患者有明確的出血高危險，氯比格雷可應用12個月。但是公司還沒有明確改變藥物治療時間的正式推薦

術(shù)后抗血小板藥物的療程冠心病PCI新進展33冠心病PCI適應癥的新認識冠心病PCI新的臨床研究對藥物支架的評價PCI高?；颊哌x擇新的造影劑小結(jié)

冠心病PCI新進展冠心病PCI新進展34對比劑的滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓(mOsm/kg水)+碘克沙醇是非離子型二聚體，配方中Ca2+和Na+比例均衡，

在各種碘濃度下都與血漿等滲*碘克沙醇*320mgI/mL?350mgI/mL?370mgI/mL**???????冠心病PCI新進展35對比劑對紅細胞形態(tài)的影響鹽水非離子型低滲對比劑高滲對比劑等滲對比劑離子型低滲對比劑冠心病PCI新進展36對比劑對血管內(nèi)皮的影響鹽水等滲對比劑高滲對比劑非離子型低滲對比劑LametSchwandtnerAetal,

Dataon,NycomedAmershamEffectsofCMon

VASCULARREACTIVITY冠心病PCI新進展37血小板脫顆粒

體外研究

P-選擇蛋白陽性的血小板%3.1±0.36.0±0.8*3.0±0.3*與碘克沙醇比P<0.05GrabowskiEF,etal.JACC.1996.冠心病PCI新進展38CM滲透壓和心臟功能體液轉(zhuǎn)移心臟工作負荷增加脫水+紅細胞變形液體容量

增加

血容量負荷過度離子型CM

對心臟收縮功能的不良作用

高滲心臟功能出現(xiàn)帶負電荷的離子與Ca++

離子結(jié)合冠心病PCI新進展39TheVisipaqueandIsovuein

CardiacCatheterization(VICC)Trial1682例患者隨機應用對比劑(843例應用碘帕醇,839例應用碘克沙醇)1276例患者接受PCI治療(630例碘帕醇,646例碘克沙醇)兩組入選患者在人口統(tǒng)計學，病史，和PCI適應癥方面沒有顯著性差異。Harrison,DavidsonetalAHA2003冠心病PCI新進展40VICC試驗:主要終點住院期間的MACE事件碘帕醇(N=630)N(%)碘克沙醇(N=646)N(%)P值聯(lián)合MACE57(9.0%)31(4.8%)

.003心源性死亡

1(0.2%)0(0%)0.49急診再次造影

5(0.8%)

4(0.6%)0.75急診再次PCI

1(0.2%)

2(0.3%)1.00急診CABG

2(0.3%)

1(0.2%).62亞急性血栓形成

3(0.5%)

1(0.2%).37手術(shù)中Q波心梗

5(0.8%)

2(0.3%).28手術(shù)中非Q波心梗47(7.5%)22(3.4%)

.002卒中/TIA

1(0.2%)

1(0.2%)1.0非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件

1(0.2%)0(0%).49Harrison,DavidsonetalAHA2003冠心病PCI新進展41VICC試驗0–30天MACE事件碘帕醇N(%)碘克沙醇N(%)P值復合MACE89(14.1%)79(12.2%)

.32心源性死亡

2(0.3%)

2(0.3%)1.00急診再插管33(5.2%)44(6.8%).24

PCI

6(1.0%)16(2.5%).05急診CABG

3(0.5%)

3(0.5%)1.00各種心梗59(9.4%)34(5.3%)

.005卒中/TIA

5(0