病理學Pathology第九章泌尿系統(tǒng)疾病

病理學（Pathology）第九章泌尿系統(tǒng)疾?。?）——腎小球腎炎

病理學教研室DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents0102基本病理變化章節(jié)測驗04概述03臨床病理類型大綱要求：1、掌握腎小球腎炎的概念；彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、彌漫性新月體性腎小球腎炎和彌漫性硬化性腎小球腎炎的病理變化及臨床病理聯(lián)系。2、熟悉腎小球腎炎的病因及發(fā)病機制。1、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)—包括腎、輸尿管、膀胱、尿道復習腎結(jié)構(gòu)復習腎細微結(jié)構(gòu)復習腎小球結(jié)構(gòu)圖復習2、腎臟生理功能—①泌尿功能復習2、腎臟生理功能—②內(nèi)分泌功能復習視頻01概述概念病因及發(fā)病機制一、定義

腎小球腎炎（GN）簡稱“腎炎”，是一組以腎小球損傷為主的變態(tài)反應(yīng)性炎性疾病，是引起腎衰竭最常見的原因。01.概述二、分類01.概述原發(fā)性腎小球腎炎：原發(fā)于腎臟的獨立性疾病，病變主要

累及腎。繼發(fā)性腎小球腎炎紅斑狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎高血壓腎病糖尿病性腎病三、病因內(nèi)源性抗原腎性抗原：如基膜抗原、足突抗原等

非腎性抗原：如DNA、細胞核、免疫球蛋白、腫

瘤抗原等外源性抗原：包括細菌、病毒、寄生蟲、藥物、異種血清

蛋白等01.概述抗原抗體免疫復合物炎癥介質(zhì)四、發(fā)病機制1、原位免疫復合物形成Ab＋腎小球內(nèi)固有成分（Ag）或Ab＋植入Ag→腎小球原位免疫復合物2、循環(huán)免疫復合物沉積內(nèi)、外源性可溶性Ag（非腎小球性）＋Ab→在血液循環(huán)中形成免疫復合物→→沉積于腎小球01.概述01.概述原位免疫復合物形成01.概述循環(huán)免疫復合物形成小結(jié)：01.概述02基本病理變化腎小球腎小管腎間質(zhì)一、腎小球02.基本病理變化增生性炎一、腎小球（1）增生①腎小球細胞增生②基底膜增厚02.基本病理變化03.基本病理變化鏡下觀：03.基本病理變化①腎小球細胞增生②基底膜增厚03.基本病理變化（2）滲出

發(fā)生急性腎炎的腎小球內(nèi)可有中性粒細胞和纖維素等滲出03.基本病理變化（3）變質(zhì)

①壞死②玻璃樣變和硬化03.基本病理變化二、腎小管和腎間質(zhì)①管腔出現(xiàn)由蛋白質(zhì)、細胞或細胞碎片等濃聚成的管型。03.基本病理變化②腎小管萎縮、消失腎間質(zhì)纖維化，充血、水腫，炎細胞浸潤03.基本病理變化03臨床病理類型急性彌漫性增生性腎小球腎炎快速進行性（新月體性）腎小球腎炎膜性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎

病理分型急性彌漫性增生性腎小球腎炎快速進行性（新月體性）腎小球腎炎膜性腎小球腎炎（膜性腎?。┠ぴ錾阅I小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化微小病變性腎小球病IgA腎病慢性腎小球腎炎

臨床分型急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎腎病綜合癥隱匿性腎小球腎炎（脂性腎?。┞阅I小球腎炎1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎一、概念

以毛細血管的內(nèi)皮細胞和系膜細胞增生為主，又稱為“毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎”、“急性腎小球腎炎”1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎二、病因A族乙型溶血鏈球菌（常見）、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙型肝炎病毒等。1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎三、發(fā)病機制

循環(huán)免疫復合物或原位免疫復合物沉積于腎小球→免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎腎臟血液四、病理變化肉眼觀：①雙側(cè)腎彌漫腫大、充血、被膜緊張、表面光滑-大紅腎②腎表面或切面散在小出血點-蚤咬腎1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎鏡下觀：腎小球：彌漫性腫脹、細胞數(shù)目顯著增多①內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生及中性粒細胞、單核細胞浸潤紅色箭頭：腎小球毛細血管內(nèi)細胞增生（內(nèi)皮細胞、系膜細胞）1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎腎小球②嚴重者：毛細血管壁纖維素樣壞死→血管破裂、

出血或血栓形成。紅色箭頭：多形核中性粒細胞綠色箭頭：內(nèi)皮細胞增生紅色箭頭：腎小球毛細血管腔內(nèi)透明樣血栓形成黃色箭頭：腎小球毛細血管內(nèi)細胞增生（系膜細胞、內(nèi)皮細胞等）1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎鏡下觀：腎小管：上皮細胞濁腫，管腔內(nèi)可見各種管型。腎間質(zhì)：充血、水腫、炎性細胞浸潤。綠色箭頭：腎小管上皮細胞濁腫1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎電鏡觀：基底膜與臟層上皮細胞之間電子致密物沉積，呈駝峰狀突起。紅色箭頭：臟層上皮細胞（足細胞）下可見駝峰狀電子致密物綠色箭頭：毛細血管腔內(nèi)增生的內(nèi)皮或系膜細胞1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎五、臨床病理聯(lián)系臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征（1）尿的變化：蛋白尿、血尿、少尿、無尿腎小球毛細血管受損→毛細血管通透性↑毛細血管狹窄、閉塞→腎小球濾過率↓（2）水腫：鈉水潴留；毛細血管通透性↑（3）高血壓：鈉水潴留→血容量↑1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎拓展1、少尿：24h尿量<400ml；無尿：24h尿量＜100ml2、多尿：24h尿量＞2500ml；夜尿和等比重尿3、血尿：每個高倍視野超過1個紅細胞4、蛋白尿：尿中蛋白量大于150mg/d5、管型尿：管型由蛋白質(zhì)、細胞或細胞碎片等在腎小管內(nèi)凝聚而成1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎六、轉(zhuǎn)歸1、多數(shù)預后好，尤其兒童患者，80%-90%可在數(shù)周或數(shù)月

內(nèi)恢復。2、少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性硬化性腎小球腎炎。3、極少數(shù)患者病變嚴重，發(fā)展為彌漫性新月體性腎小球腎

炎。1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎2.快速進行性（新月體性）腎小球腎炎一、概念名稱“彌漫性新月體性腎小球腎炎”、“彌漫性毛細血管外增生性腎小球腎炎”、“快速進行性腎小球腎炎”病變特點為腎小囊壁層上皮細胞增生形成新月體，所以又稱為新月體性腎小球腎炎或毛細血管外增生性腎小球腎炎。2.快速進行性（新月體性）腎小球腎炎二、病因①原發(fā)性急進性腎小球腎炎；②繼發(fā)于全身性疾?。ㄟ^敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）的急進

性腎小球腎炎；③在原發(fā)性腎小球?。ㄈ缦的っ氀苄阅I小球腎炎）的基礎(chǔ)

上形成新月體。2.快速進行性（新月體性）腎小球腎炎三、發(fā)病機制I型（抗腎小球基底膜型腎小球腎炎）：抗腎小球基底膜抗體與

腎小球基底膜抗原相結(jié)合。Ⅱ型（免疫復合物型）：循環(huán)免疫復合物的沉積或原位免疫復

合物形成。Ⅲ型（少免疫復合物型）：腎小球內(nèi)無或僅微量免疫球蛋白沉

積。2.快速進行性（新月體性）腎小球腎炎四、病理變化肉眼觀：腎體積增大，包膜緊張，顏色蒼白皮質(zhì)表面常有點狀出血。2.快速進行性（新月體性）腎小球腎炎鏡下觀：①新月體的形成：構(gòu)成：增生的上皮細胞+滲出的單核細胞變化：細胞性→纖維-細胞性→纖維性綠色箭頭：鮮紅色的纖維素樣壞死出現(xiàn)紅色箭頭：細胞性新月體形成2.快速進行性（新月體性）腎小球腎炎綠色箭頭：纖維性新月體形成紅色箭頭：纖維細胞性新月體形成紅色箭頭：纖維細胞性新月體形成2.快速進行性（新月體性）腎小球腎炎鏡下觀：①新月體的形成：構(gòu)成：增生的上皮細胞+滲出的單核細胞變化：細胞性→纖維-細胞性→纖維性鏡下觀：②腎小管上皮細胞玻璃樣變、萎縮、消失③腎間質(zhì)水腫、炎細胞浸潤、后期纖維化綠色箭頭：鮮紅色的纖維素樣壞死黑色箭頭：腎小管萎縮紅色箭頭：腎間質(zhì)大量炎癥細胞浸潤黃色箭頭：毛細血管皺縮、狹窄藍色箭頭：腎小管上皮細胞玻璃樣變2.快速進行性（新月體性）腎小球腎炎五、臨床病理聯(lián)系臨床表現(xiàn)為快速進行性腎炎綜合征：（1）蛋白尿和血尿（2）少尿或無尿（3）高血壓（4）氮質(zhì)血癥及腎功能衰竭（尿毒癥）2.快速進行性（新月體性）腎小球腎炎六、轉(zhuǎn)歸1、此型腎炎由于病變發(fā)展迅速，預后極差。2、預后一般與病變的廣泛程度和新月體的數(shù)量有關(guān)。3、如不及時救治，患者常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死于尿毒癥。2.快速進行性（新月體性）腎小球腎炎3.膜性腎小球腎炎一、概述1、成人最常見（30-50歲），男多于女性2、臨床表現(xiàn)：腎病綜合征3、腎小球毛細血管壁彌漫性顯著增厚（膜性腎?。┒?、病理變化肉眼觀：

雙側(cè)腎臟腫大，色蒼白-大白腎鏡下觀：?毛細血管基底膜彌漫性增厚?毛細血管腔狹窄、閉塞，腎小球硬化、玻變?nèi)?、臨床病理聯(lián)系?

高度蛋白尿：腎小球毛細血管基底膜損傷?

低蛋白血癥：大量蛋白由尿排出→血漿蛋白?

高度水腫：血容量↓→醛固酮和抗利尿激素分泌↑→鈉水潴留。?

高脂血癥：低蛋白血癥→肝合成更多脂蛋白↑低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓腎病綜合征4.慢性腎小球腎炎一、概述又稱“彌漫性硬化性腎小球腎炎”1、是各型腎炎發(fā)展到晚期的共同結(jié)果（終末期腎）。2、病變特點：大量腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化（慢性硬化

性腎小球腎炎）。3、病程長，易反復發(fā)作。預后不佳，常引起慢性腎衰竭。4、多見于成年人。3.慢性腎炎二、病理變化肉眼觀：雙腎對稱性縮小，色蒼白，質(zhì)地硬；表面彌漫性細小

顆?！^發(fā)性顆粒狀固縮腎。

切面上腎皮質(zhì)萎縮變薄，皮質(zhì)和髓質(zhì)界線不清，腎盂

周圍脂肪填充。3.慢性腎炎鏡下觀：病變的腎單位（大量）①腎小球纖維化、玻璃樣變呈“腎小球集中現(xiàn)象”②所屬的腎小管萎縮、消失3.慢性腎炎鏡下觀：代償?shù)哪I單位（少量）腎小球代償性肥大；腎小管代償性擴張；管腔內(nèi)可見各種管型腎間質(zhì)：纖維增生，淋巴C、單核C、漿C浸潤；

細小動脈玻璃樣變、硬化3.慢性腎炎三、臨床病理聯(lián)系臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征1.多尿、夜尿、低比重尿：大量腎單位破壞→血液流經(jīng)殘留腎單位速度↑→腎小球濾過率↑，重吸收功能有限→濃縮功能↓。2.高血壓：腎小球硬化→腎單位缺血→腎素↑3.貧血：促紅細胞生成素↓；骨髓造血功能受抑制。4.氮質(zhì)血癥：腎單位大量破壞→腎功能衰竭3.慢性腎炎四、轉(zhuǎn)歸

1、彌漫性硬化性腎小球腎炎的進展速度與原發(fā)腎炎存在很大差

異，但預后均極差，患者常因尿毒癥、高血壓引起的心力衰

竭和腦出血而死亡。2、長期的腎透析和腎移植是目前挽救晚期患者生命的有效方法3.慢性腎炎血透腹透總結(jié)急性彌漫性增生性腎小球腎炎快速進行性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎別名毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎彌漫性新月體性腎小球腎炎、彌漫性毛細血管外增生性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎慢性腎炎發(fā)病機制免疫復合物，循環(huán)或植入的抗原抗GBM型，免疫復合物型，免疫反應(yīng)缺乏型具有原疾病類型特點肉眼觀腎臟腫大，大紅腎，蚤咬腎腎臟腫大，色蒼白，點狀出血繼發(fā)性顆粒狀固縮腎光鏡下彌漫性系膜細胞、內(nèi)皮細胞增生新月體形成（增生的壁層上皮+滲出的單核C）腎小球玻璃樣變、硬化臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征急進性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征慢性腎衰竭臨床特點血尿、蛋白尿、管型尿；水腫；高血壓；一過性腎功能減低血尿、蛋白尿、管型尿；水腫；高血壓；短期內(nèi)腎功能衰竭多尿、夜尿、尿比重低；高血壓；貧血；氮質(zhì)血癥思政教育病例分析

男性患者28歲，面部及下肢水腫，尿蛋白+++，血壓：150／100mmHg，今腎穿刺活檢：腎小球體積增大，電鏡見臟層上皮與基底膜之間有駝峰樣致密沉積物。本例腎炎屬于哪種類型？醫(yī)學人文素養(yǎng)思政教育病檢-免疫熒光不同類型腎小球腎炎的診斷除了病人的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查外，還要做腎穿刺，然后通過光鏡、電鏡甚至是免疫熒光來進行診斷，培養(yǎng)同學們嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。醫(yī)學人文素養(yǎng)

記憶方法：急性彌漫騎駱駝急進遇到新月體慢性表現(xiàn)固縮腎總結(jié)作業(yè)章節(jié)測驗1、急性腎小球腎炎的病變性質(zhì)是（D）A.纖維素性炎B.化膿性炎C.出血性炎

D.增生性炎2、急性腎小球腎炎肉眼變化主要呈現(xiàn)（B）

A.大白腎B.蚤咬腎和大紅腎C.多囊腎D.固縮腎3、彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎的鏡下主要變化是（D）

A.腎小球間質(zhì)中結(jié)締組織增生B.部分腎小球萎縮纖維化，部分腎小球代償性肥大C.腎小球毛細血管壁增厚D.腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞及系膜細胞增生4、男性患者28歲，面部及下肢水腫，尿蛋白+++，血壓：150／100mmHg，今腎穿刺活檢：腎小球體積增大，電鏡見臟層上皮與基底膜之間有駝峰樣致密沉積物。本例腎炎屬于

（C）A.膜性腎炎

B.膜性增生性腎炎

C.毛細血管內(nèi)增生性腎炎D.輕微病變型腎章節(jié)測驗5、新月體腎炎的主要死亡原因是

（C）A.腦出血B.左心衰竭

C.尿毒癥

D.代謝性酸中毒6、快速進行性腎小球腎炎最具特征的（D）

A.基底膜增厚B.腎小球血管拌壞死C.腎血管內(nèi)膜纖維化D.大量新月體形成7、腎球囊內(nèi)新月體形成見于（B）

A.膜性腎小球腎炎B.快速進行性腎小球腎炎C.膜性增生性腎小球腎炎D.系膜增生性腎小球腎炎章節(jié)測驗8、慢性腎小球腎炎晚期腎小球最主要的變化是（A）A.腎小球纖維化、玻璃樣變B.腎小球內(nèi)細胞增生，腎小球體積增大C.毛細血管內(nèi)皮細胞增生D.腎小囊壁層上皮細胞增生9、慢性腎炎高血壓主要是由于（D）A.腎小球濾過率減少B.腎小球重吸收增多C.腎小動脈硬化D.腎素分泌增多10、慢性腎小球腎炎最主要的病變是什么？（C）A.腎間質(zhì)慢性炎性細胞浸潤B.腎小球肥大C.腎小球纖維化，玻璃樣變D.腎小球入球小動脈玻璃樣變章節(jié)測驗11、彌漫性新月體性腎小球腎炎中新月體的細胞是（B）A.腎小球球囊壁層上皮細胞B.腎小球球囊壁層上皮細胞和單核細胞C.腎小球球囊臟層上皮細胞和單核細胞D.腎小球系膜細胞和內(nèi)皮細胞12、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的病理類型為（D）A.微小病變腎病B.新月體性腎小球腎炎