27例腸外漏的觀察與護理

27例腸外漏的觀察與護理摘要:探討27例腸外漏患者的護理。從漏出液的引流及收集、腸液的收集回輸、瘺管的封堵幾個方面對漏口進行恰當?shù)淖o理，有效的防治了瘺口和腹腔感染，并促進部分瘺口的自愈；通過準確的觀察監(jiān)測，恰當?shù)亟o予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持，維持了水電解質(zhì)平衡，糾正了營養(yǎng)不良；針對患者的皮膚進行有效的護理；并針對性的作好心理護理和健康教育。消除了一些并發(fā)癥的發(fā)生。合理有效的護理在腸外漏的治療中起到重要的作用。關(guān)健詞腸外漏觀察護理腸外瘺是指由于多種原因引起的腸損破，腸液外溢至腹腔、腹壁，導(dǎo)致與腹壁外有不正常的通道，常為手術(shù)后的并發(fā)癥（75%-85%），也可由創(chuàng)傷、放射性腸炎、腫瘤、Crohn病等導(dǎo)致，自愈率不到25%，死亡率為5%-20%［1］。外瘺一直是外科治療中的難題，良好地護理可防治并發(fā)癥的發(fā)生，促進自愈或為后期確定性手術(shù)創(chuàng)造條件，從而促進患者的恢復(fù)，有利于縮短療程。1臨床資料本組27例，其中男16例，女11例，年齡在17歲至62歲，十二指腸漏2例，小腸漏21（其中有4例高位漏，3例多發(fā)漏），大腸漏4例。病程56天至259天。經(jīng)積極的引流，防治感染，營養(yǎng)支持，防治并發(fā)癥等治療，其中9例自愈，17例行腸段切除吻合術(shù)后愈合。1例死于感染、水電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭。2護理2.1恰當?shù)穆┛谧o理，防止漏口和腹腔感染2.1.1有效的腹腔引流引流在腸漏治療中占有重要的地位,通暢的引流,可使感染局限,減輕全身的炎癥反應(yīng)。引流通暢還可使瘺成為管狀瘺，為瘺的治愈創(chuàng)造條件。應(yīng)注意觀察及時發(fā)現(xiàn)腸漏，及時應(yīng)用雙套管作持續(xù)負壓引流，將漏出的腸液引流至體外。必要時可行持續(xù)腹腔沖洗、引流。注意保持引流管的通暢。準確的遵醫(yī)囑使用抗生素，及時抽取血培養(yǎng)，觀察藥物的不不良反應(yīng)。由于腸瘺患者使用抗生素的時間一般較長，同時注意，有無菌群失調(diào)，二重感染的情況。2.1.2在腸液引流良好的情況下，瘺口不十分大，瘺口周圍皮膚無糜爛，可選用合適的造口袋，既可保護皮膚，防止皮膚糜爛，又可減少換藥次數(shù)，患者活動又方便。2.1.3腸液收集回輸引出體外的腸液量較大，每天＞500ml，有造成水電解質(zhì)平衡失調(diào)和營養(yǎng)不良者，同時確保有比較有效的回輸途徑，可實施腸液收集回輸。十二指腸漏時在漏口處放置負壓吸引收集腸液，（可視病情需要放置十二指腸造瘺管或在膽總管內(nèi)放置T管，以減少漏出量及便于腸液的收集回輸），同時作空腸造瘺回輸。小腸漏可用造口袋收集腸液，行空腸造瘺回輸。造口術(shù)后3－5后將引流出的十二指腸液、小腸液回收，如腸液內(nèi)有沉渣，用紗布過濾后再回收，每隔1－3小時用注射器將回收的腸液或膽汁分次推入空腸造瘺管或?qū)⑵溥^濾后用輸液器滴入，回收量開始時每次200ml左右，以后逐漸增加，直至全部回收。10－15天后直接將十二指腸旁引流管或T管連接于空腸造瘺管，完成十二指腸液的全量回收；直接將造口袋貼于空腸造口處收集腸液。小腸漏還可用瘺口近、遠端造口體外連接的方法收集回收腸液。在腸液的收集回輸時應(yīng)注意器具的清潔消毒，操作中避免污染回輸?shù)哪c液，引出的腸液在體外保存時間不超過3小時。夏天不超過2小時。2.1.4瘺管封堵的護理充分的沖洗引流，良好的控制感染、局部新鮮的肉芽組織以及造影證實瘺口周圍無膿腔是封堵成功的關(guān)鍵［2］。故在行瘺管封堵前應(yīng)作充分的沖洗引流，準確的觀察瘺口有無膿性分泌物，局部組織的生長情況，腸道有無梗阻。如遠側(cè)腸袢有梗阻，則不能用“內(nèi)堵”，仍應(yīng)進行持續(xù)負壓引流。瘺道封堵后注意觀察封堵處有無腸液漏出，有無腹痛、腹脹，肛門排氣、排便情況，有無梗阻存在。2.2加強營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善患者的營養(yǎng)狀況2.2.1腸漏特別是小腸漏患者大多存在體液的丟失。監(jiān)測患者的生命體征，準確記錄24小時出入量，觀察并記錄漏出液的量、色、性狀，防治漏口出血，及時準確的遵醫(yī)囑補液、給藥，防治水電解質(zhì)失衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2.2.2外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）遵醫(yī)囑通過中心靜脈提供患者每日所需的營養(yǎng)物質(zhì)改善患者的營養(yǎng)狀況，提高腸漏的愈合能力。還可使胃腸道處于休息狀態(tài)減少腸液分泌，有利于治療。在靜脈營養(yǎng)治療時應(yīng)嚴格無菌技術(shù)操作防止并發(fā)感染，嚴格控制輸液滴速，注意觀察有無堵塞。2.2.3腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更符合生理，腸內(nèi)營養(yǎng)還可以防止腸粘膜萎縮，保護肝臟，減輕黃疸［3］。但使用腸內(nèi)營養(yǎng)的前提是患者一定要有腸道功能。如患者有腹膜炎、腸梗阻時則不宜有腸內(nèi)營養(yǎng)。另外腸內(nèi)營養(yǎng)可能會增加消化液分泌。腸內(nèi)營養(yǎng)管的頭部最好超過瘺口的20cm以上。2.2.2.1在瘺口遠側(cè)或近側(cè)具有功能的小腸超過150cm時，可經(jīng)鼻胃管(用于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺等)、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管(用于十二指腸側(cè)瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等)灌注要素飲食。2.2.2.2瘺經(jīng)“內(nèi)堵”，腸功能恢復(fù)后，可口服飲食。2.3維持皮膚的完整性2.3.1十二指腸瘺的患者營養(yǎng)情況差，消瘦，臥床時間長，易發(fā)生褥瘡，應(yīng)保持皮膚清潔，定時更換體位，置氣墊床，保持床單清潔、干燥。在病情充許的情況下鼓勵患者下床活動。2.3.2腸外漏漏出的胃腸液呈酸堿性且含有大量的消化液流到漏口周圍的皮膚上對皮膚有很強的刺激性和腐蝕性，破壞皮膚的完整性，甚至引起皮膚感染發(fā)生壞死，因此保持漏口周圍皮膚的完整性是腸外漏護理的一個重點。2.3.2.1盡量做到充分有效的引流和完全收集腸液以減少和消除漏出液對周圍皮膚的刺激；選用造口袋時，造口袋的直徑應(yīng)與造瘺口的直徑相符，造口袋的直徑過大，腸液可浸蝕皮膚，過小腸液易流出使造口袋粘貼處潮濕脫落；加強換藥，及時更換浸濕的敷料消除腸液對皮膚的浸蝕。若每日換藥2-3次也不能消除腸液對皮膚的浸蝕，或漏口較大不能用造口袋或其它方法收集漏出液時，可暴露漏口用吸引器及時吸去漏出液，用紅外線理療，冬天暴露的漏口處可置烤架，既起到保暖的作用又能促進局部皮膚干燥和促進局部血液循環(huán)。2.3.2.2腸外漏口周圍的皮膚有可能被腸液浸蝕時可涂氧化鋅軟膏保護。氧化鋅軟膏對皮膚有弱收斂、滋潤和保護作用，又有吸著及干燥功能，對皮膚能起到保護作用。腸外漏口周圍的皮膚出現(xiàn)紅腫疼痛時可涂紫草油，紫草油有清熱解毒，消腫止痛作用，油劑又有保護作用，有利于皮膚的恢復(fù)。2.4心理支持腸漏的治療是一個漫長的過程，一般為3-6個月。因治療的病程長、措施繁瑣，耗費較大，患者易產(chǎn)生焦慮、悲觀、甚至絕望輕生等不良心理反應(yīng)，應(yīng)關(guān)心、體貼、鼓勵患者，經(jīng)常與患者交流溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者不良的心理反應(yīng)進行心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。2.5健康指導(dǎo)腸外漏的護理繁瑣并需取得患者的配合，因此應(yīng)作耐心作好解釋工作，講解疾病的相關(guān)知識，講明各項護理措施的目的意義。有引流管的指導(dǎo)患者注意保持通暢，防止脫落；實施腸液收集回輸中指導(dǎo)患者及家屬定時定量收集回輸腸液，開始時護士應(yīng)到床旁認真指導(dǎo)患者家屬并作好示范，直至家屬學會。同時向家屬說明所要注意的事項，根據(jù)患者的情況作好飲食指導(dǎo)，患者每天蛋白質(zhì)的攝入至少1.5g/kg［4］。指導(dǎo)患者勤翻身，病情允許盡早下床活動；漏口暴露時指導(dǎo)患者家屬幫助患者及時清除漏出的腸液，用溫水勤擦洗，保持皮膚清潔干燥。針對性的作好出院指導(dǎo)，病理性腸瘺于出院后3個月、半年復(fù)診，檢查原發(fā)病(腸結(jié)核、克隆病等)的情況。因創(chuàng)傷所致的腸瘺在有腹部癥狀時應(yīng)來院診治。3體會腸外漏的護理持續(xù)時間長，措施復(fù)雜，從患者的身心等方面進行全面的評估，抓住患者存在的主要護理問題，針對每個患者不同的情況及不同時期采取相應(yīng)的護理措施。漏口的護理以有效引流收集處置好漏出液，防止感染，促進漏口愈合，減少直至消除漏出為原則，給予有效的引流，造口袋收集漏出液，收集回輸腸液，瘺管封堵等護理；腸漏對全身的主要影響之一就是營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，常常在短期內(nèi)造成患者營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致感染，而感染進一步加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，因此加強監(jiān)測，準確記錄出入量，遵醫(yī)囑準確地補液及給予靜脈營養(yǎng)治療，在患者有腸道功能的情況下給予腸內(nèi)營養(yǎng)；維持皮膚的完整性也是腸漏護理中的一個重點，特別是維持漏口周圍皮膚的完整性，護理應(yīng)做到減少和消除漏出液的刺激，用氧化鋅軟膏和紫草油外涂保護局部皮膚，用理療的方法促進局部血液循環(huán)；同時注意患者的心理護理和健康教育，較好的取得了患者的配合。從而能較好的防止和糾正了水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良，防止了感染、出血、多器官功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生，促進了漏口的愈合。參考文獻［1］DrausJ,HussJS,HartyN.etal.Enterocutaneousfistula:aretreatmentsimproving［J］.Surgery