科技計(jì)劃項(xiàng)目申報書 (科技基地和人才專項(xiàng)適用一)

PAGE10科技計(jì)劃項(xiàng)目申報書(科技基地和人才專項(xiàng))申報編號受理部門受理日期科技計(jì)劃項(xiàng)目申報書(科技基地和人才專項(xiàng)適用)計(jì)劃類別：指南代碼:指南方向:項(xiàng)目名稱:申報單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話:起止年限：推薦單位：電子郵箱：申報日期：科學(xué)技術(shù)廳編制

一、項(xiàng)目基本信息項(xiàng)目名稱產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合（）1是2否項(xiàng)目總體目標(biāo)（限200字以內(nèi)）項(xiàng)目主要內(nèi)容（限500字以內(nèi)）項(xiàng)目考核指標(biāo)（限500字以內(nèi)）項(xiàng)目主要內(nèi)容關(guān)鍵詞（用分號分開，最多5個）項(xiàng)目的年度目標(biāo)年度目標(biāo)內(nèi)容二、申報單位信息項(xiàng)目申報單位1單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼法人代表姓名單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)傳真電子郵箱主管單位名稱隸屬關(guān)系（）1中央部委屬2自治區(qū)屬3設(shè)地市屬4縣(市、城區(qū))屬9其他單位類別（）11科研院所12高等院校13其他事業(yè)單位21高新技術(shù)企業(yè)22由科研院所轉(zhuǎn)制而成的企業(yè)23其他企業(yè)31黨政機(jī)關(guān)32社會團(tuán)體90其他單位企業(yè)登記注冊類型與類別（）11國有企業(yè)12集體企業(yè)13股份合作企業(yè)14聯(lián)營企業(yè)15有限責(zé)任公司16股份有限公司17私營企業(yè)20港澳臺商投資企業(yè)30外商投資企業(yè)90其他企業(yè)（）A內(nèi)資獨(dú)資企業(yè)B內(nèi)資控股企業(yè)C其他企業(yè)單位歸屬（）1高新（園）區(qū)單位2重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室單位3工程技術(shù)研究中心單位4人才小高地建設(shè)單位單位人員情況職工總數(shù)（人）技術(shù)人員（人）高級職稱（人）中級職稱（人）單位開戶名稱開戶銀行銀行賬號（注：項(xiàng)目申報單位超過1個時，請自行增加表格）

三、預(yù)期成果預(yù)期成果成果形式數(shù)量成果形式數(shù)量成果形式數(shù)量申請專利(項(xiàng))發(fā)明專利工業(yè)新產(chǎn)品（個）試驗(yàn)基地(個)實(shí)用新型專利農(nóng)業(yè)新品種(個)舉辦培訓(xùn)班(次)制定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(個)國際標(biāo)準(zhǔn)新技術(shù)（工藝、方法、模式）(項(xiàng))參加培訓(xùn)人數(shù)(人次)國家標(biāo)準(zhǔn)(種)培養(yǎng)博士后(人)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)新裝置(裝備)(套)培養(yǎng)博士(人)地方標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)碩士(人)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)申請登記計(jì)算機(jī)軟件(套)科技信息服務(wù)平臺（個）引進(jìn)技術(shù)（項(xiàng)）研發(fā)平臺（個）研究報告（篇）集成應(yīng)用技術(shù)（項(xiàng)）示范點(diǎn)(個)四、經(jīng)費(fèi)預(yù)算（一）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)來源預(yù)算(萬元)合計(jì)申請自治區(qū)科技經(jīng)費(fèi)市縣財(cái)政

科技經(jīng)費(fèi)其他政府經(jīng)費(fèi)單位自籌其他是否選擇后補(bǔ)助方式（二）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)開支預(yù)算（萬元）科目合計(jì)申請自治區(qū)科技經(jīng)費(fèi)其余

經(jīng)費(fèi)用途說明(一)直接費(fèi)設(shè)備費(fèi)材料費(fèi)測試化驗(yàn)加工費(fèi)燃料及動力費(fèi)差旅費(fèi)會議費(fèi)國際合作與交流費(fèi)出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)勞務(wù)費(fèi)專家咨詢費(fèi)其他支出(二)間接費(fèi)用績效支出其他費(fèi)用合計(jì)五、知識產(chǎn)權(quán)現(xiàn)狀（一）申報單位擁有知識產(chǎn)權(quán)狀況專利申請總數(shù)（件）專利授權(quán)總數(shù)（件）發(fā)明（件）實(shí)用新型（件）軟件版權(quán)(項(xiàng))申請授權(quán)申請授權(quán)申報單位其中：近三年（二）申報單位及合作單位擁有本項(xiàng)目相關(guān)技術(shù)知識產(chǎn)權(quán)狀況專利申請總數(shù)（件）專利授權(quán)總數(shù)（件）發(fā)明（件）實(shí)用新型（件）軟件版權(quán)(項(xiàng))申請授權(quán)申請授權(quán)（三）其他知識產(chǎn)權(quán)現(xiàn)狀說明（限200字以內(nèi)）六、項(xiàng)目組成員信息（一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人序號姓名性別身份證號碼年齡學(xué)歷職稱工作單位（全稱）從事專業(yè)項(xiàng)目分工為本項(xiàng)目工作的時間（%）簽字（二）主要研究開發(fā)人員七、其他需說明的事項(xiàng)（一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人近五年內(nèi)承擔(dān)國家、自治區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（課題）完成情況合同（任務(wù)書）編號項(xiàng)目（課題）名稱項(xiàng)目（課題）來源資助經(jīng)費(fèi)（萬元）約定完成時間完成情況（二）本申報項(xiàng)目已獲得的政府財(cái)政等支持情況八、申報單位承諾及推薦意見本項(xiàng)目申報書的編制是在認(rèn)真閱讀理解《科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目管理暫行辦法》、《本級技術(shù)研究與開發(fā)經(jīng)費(fèi)管理辦法》及《申報指南》基礎(chǔ)上，按程序和規(guī)定編制的。本單位保證申報材料各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)、客觀，已遵照國家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行了保密審查，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任，同意申報。公章年月日九、管理部門審核推薦意見縣(市、區(qū))科技局審核推薦意見：公章年月日設(shè)區(qū)市科技局、自治區(qū)主管部門或高校科技處審核推薦意見：公章年月日附件：3-1科技計(jì)劃項(xiàng)目可行性報告提綱3-2科技計(jì)劃項(xiàng)目申報附件清單及說明附件3-1：科技計(jì)劃項(xiàng)目可行性報告提綱適用計(jì)劃類別：科技基地和人才專項(xiàng)一、項(xiàng)目申請理由二、項(xiàng)目的總體目標(biāo)、建設(shè)內(nèi)容和考核指標(biāo)三、項(xiàng)目工作基礎(chǔ)與條件（應(yīng)包括承擔(dān)單位和合作單位基本情況）四、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算（項(xiàng)目的投資估算、資金籌措和經(jīng)費(fèi)使用情況）五、項(xiàng)目的組織實(shí)施（應(yīng)包括項(xiàng)目的計(jì)劃進(jìn)度及節(jié)能、環(huán)保、安全等措施）六、項(xiàng)目效益分析七、項(xiàng)目風(fēng)險分析與對策八、其他需要說明的事項(xiàng)

附件3-2：科技計(jì)劃項(xiàng)目申報附件清單序號附件名稱說明數(shù)量1聯(lián)合