家庭治療(鄭)南京醫(yī)科大學心理學教授講座

家庭治療培訓南京醫(yī)科大學心理健康教育與研究中心鄭愛明2024/10/201本人介紹醫(yī)學學士，心理學碩士，發(fā)展與教育心理學博士生。南京醫(yī)科大學心理健康教育與研究中心副主任、應用心理教研室主任。江蘇省行為醫(yī)學委員會理事，省心理學會大學生專業(yè)委員會副秘書長，南京市心理學會理事。江蘇省人民醫(yī)院臨床心理科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。聯(lián)系:86862810(o),85161919(小靈通）

amzheng@2024/10/202課程設(shè)計方案家庭治療的概述（一、二）家庭治療的操作的基本技巧（二）親子關(guān)系與婚姻輔導的兩個專題（二、三）2024/10/203心理咨詢中的咨詢師自己動機價值觀和生活態(tài)度個性和過去經(jīng)歷2024/10/204學習態(tài)度首先是一個“人”，其次才是一個“治療師”。用整個身體學習心理治療或心理咨詢。我們并不一定知道雞下蛋，但我們知道雞蛋好吃。（我們并不能阻止小鳥從頭上飛過，但能阻止小鳥從頭上做窩）學會用屁股看問題。2024/10/2052024/10/2062024/10/2072024/10/2082024/10/209一、家庭治療的概述2024/10/2010系統(tǒng)家庭治療的概述MurrayBowen是系統(tǒng)家庭治療的奠基人。心理治療師所說的“系統(tǒng)”，是指社會系統(tǒng)內(nèi)各個成員之間的相互交流，如夫妻、家庭、鄰居、醫(yī)患關(guān)系、小組、機構(gòu)、照顧系統(tǒng)等，也包括有這些交流所引發(fā)的生理心理過程，如思維、情感、激素分泌或疾病等?！跋到y(tǒng)式”這個詞所指的并不是一種現(xiàn)實領(lǐng)域。心理治療中的“系統(tǒng)式”實際上是一種觀察方法。它試圖從成員與其他成員的關(guān)系出發(fā)，而并非由內(nèi)因，來解釋其行為。2024/10/2011理解系統(tǒng)的幾個要點循環(huán)：系統(tǒng)中某成員的行為既是其他成員的原因，也是其結(jié)果。單向的、直線性的因果描述（如：“他酗酒，因為他拒絕了他”，或反過來，“她不理他，因為他貪杯”）只是人為地“打標點斷句”而已。關(guān)鍵在于，現(xiàn)象之間如何相互影響，互為條件。交流：首先應該注意交流的方式，即信息在系統(tǒng)內(nèi)的發(fā)出者和接受者之間如何傳遞，在此，應把內(nèi)容（說什么）與關(guān)系區(qū)別開來。2024/10/2012理解系統(tǒng)的幾個要點“擾動”（Perturbation）是系統(tǒng)家庭治療中一個十分關(guān)鍵的概念，指的是治療者通過種種技術(shù)手段(包括提問的方式、中立的態(tài)度、會談中的總結(jié)、會談結(jié)束時的總結(jié)以及多種家庭作業(yè)等)干擾、攪動患者家庭中原有的規(guī)則。使家庭中1-2個成員先行改變，隨著家庭整體規(guī)則逐漸產(chǎn)生松動和變化，最終促成患者的康復。“擾動”是德方專家使用頗率最高的詞之一。不僅如此，專家們還一再強調(diào)“治療者必須具備的基本意識之一便是—擾動?！?024/10/2013問題決定的系統(tǒng)：系統(tǒng)治療的“障礙觀”一個問題通常始于某人將一種狀態(tài)體驗為不合意、需要改變和可能使之發(fā)生改變的時候。如何對此種狀態(tài)能變換一種態(tài)度，或他人能使這種有傷害的行為發(fā)生變化，或與他人共同尋求一種彼此都可以接受的妥協(xié)，問題便可以消失。與此相反，要是內(nèi)在解釋和當事人與相關(guān)重要人物之間的交流不能產(chǎn)生解決辦法，那么問題就會被維持下來。例如，如果相互鄙視或試圖控制對方造成矛盾激化，或嘗試用“變本加歷”的方式解決問題（“更艱苦地去奮斗，更勤奮地去工作，更艱苦地去適應”），便難以達到預期的結(jié)果。2024/10/2014問題催眠“問題催眠”：在過分注意事情的消極方面的情形下，當事人的視野和行動范圍受到局限，幾種慣常的互動方式刻板重復，此時便產(chǎn)生一種“問題催眠”現(xiàn)象。問題不斷擴大，占據(jù)參與者越來越大的感知空間，交流也越來越局限于圍繞著問題而進行，無能和絕望的感覺與日俱增。2024/10/2015家庭生活周期的階段模式美國中產(chǎn)階級完整家庭的典型發(fā)展歷經(jīng)8個階段（Duvall、Miller,1985）沒生小孩的夫婦生了小孩的家庭（最大的孩子：0-2歲半）育有學齡前兒童的家庭（最大的孩子：兩歲半——6歲）有兒童的家庭（最大的孩子：6歲到13歲）2024/10/2016有青少年的家庭（最大的孩子：13-20歲）發(fā)射站家庭（從第一個到最后一個孩子離家）中年父母（空巢期直到退休）老年家庭（退休一直到兩夫婦死亡）2024/10/2017家庭生活周期中的一般轉(zhuǎn)折點Duvall的階段達成的主要轉(zhuǎn)變夫婦彼此承諾育有小孩的家庭發(fā)展親職的角色育有學齡前的孩子接受孩子的人格育有上小學的小孩引導孩子進入公共機構(gòu)青少年接受青春期、嘗試青少年末期的獨立孩子踏入社會接受孩子獨立的成人角色中年父母讓孩子離開——再度面對配偶老年父母接受老年2024/10/20182024/10/2019出生前父母的心理準備，家庭期望未婚先孕，奉子成婚—高齡得子—三代單傳—兄弟姐妹中的排行—。。。。。姓名體現(xiàn)父母的期望2024/10/2020理念家庭治療是一個以家庭為基礎(chǔ)的治療方式。

系統(tǒng)——假設(shè)；結(jié)構(gòu)——無假設(shè)每一個家庭都有好多標簽，每一個標簽都有讓家庭舒服的地方，但你這個家庭喜歡什么標簽？現(xiàn)在的兒童狀況：物質(zhì)上的皇帝，精神上的奴隸。任何行為，包括非適應性行為（癥狀），都是因為得到了強化（即到了“好處”）而固定下來的。學會用屁股看問題：癥狀的美麗，癥狀的藝術(shù)。2024/10/2021YES……,BUT…….是的，理智上我知道我該怎么做，但是，到時候就是沒有辦法控制自己。2024/10/2022對我個人的成長治療關(guān)系。對病人的深刻同情和理解。在拿走病人的生存武器之前先幫他發(fā)現(xiàn)并掌握新的武器。每扇門之后都有一個燦爛的人生（治療室很少枯竭）。2024/10/2023培訓練習（家庭塑像—誰是誰？）分組了解人員情況（先簡單問題，后隱私、復雜的問題）1、地區(qū)（出生地）；2、時間（工作時間、家庭時間）；3、和家人（具體什么人）呆在一起；4、婚姻狀況；5、畫一幅最能代表自己的畫。2024/10/2024系統(tǒng)家庭治療的態(tài)度擴大可能性空間：多邊結(jié)盟尊重自我組織：保持中立——對人保持中立，不卷入某一黨派，也不支持政見不同的任何一方——觀點中立，尤其是在心理問題成因和如何才能最有效地解決問題的觀念紛爭中保持中立——對癥狀以及與此相關(guān)的保持現(xiàn)狀和尋求變化的力量斗爭中保持中立（最難做到）。資源取向2024/10/2025家庭治療師的“猴性”自以為是，解釋多多充當“法官”或“裁判”拉幫結(jié)派，參與“內(nèi)訌”與“協(xié)同治療師”斗法融入家庭，“淪為”家庭一成員。

—遠離家庭和過分靠近家庭一樣，都會削弱治療師對家庭所能發(fā)揮的影響力。2024/10/2026系統(tǒng)家庭治療的技術(shù)開始技術(shù)（含假設(shè)引導會談的流程技術(shù)）提問作為治療性干預技術(shù)非言語性干預技術(shù)系統(tǒng)式治療中的結(jié)尾干預技術(shù)會談的組織技術(shù)2024/10/2027開始技術(shù)—最初的三個問題1、訪談的來源（如果有轉(zhuǎn)介者，他/她對訪談的期望是什么？）2、每一位家庭成員各自對訪談主題的設(shè)想（如果有沒有到場的重要成員，設(shè)想如果他/她在場，會建議談什么話題）3、家庭到目前為止，作過哪些努力來解決問題？2024/10/2028開始技術(shù)—家譜圖技術(shù)1家譜圖是用視覺的方式呈現(xiàn)家庭中的各種關(guān)系及各種有關(guān)家庭的信息，因此，家譜圖可以使人們對復雜的家庭關(guān)系有一個迅速的、全面的了解。目前，家譜圖不僅用于系統(tǒng)家庭治療，在一般心理咨詢中也被做為家庭的評估工具之一，還被用于職業(yè)輔導領(lǐng)域中。2024/10/2029家譜圖技術(shù)2在實際應用中，咨詢員頭腦中應該有這樣一個框架，即家譜圖可以反映家庭結(jié)構(gòu)的基本狀況，也可以反映家庭成員之間的關(guān)系模式，還能夠?qū)l(fā)生在家庭中的一些生活事件等放在家譜圖的框架中。2024/10/20302024/10/2031家譜圖技術(shù)3基本家譜圖可以回答“誰”、“如何”、“何時”三方面的問題，即“誰是這個家庭中的成員?”；“他們?nèi)绾螛?gòu)成一個家庭(通過血親關(guān)系?婚姻關(guān)系?或是收養(yǎng)關(guān)?)”；“家庭成員何時來到這個家庭(出生時間、出生順序、結(jié)婚時間、收養(yǎng)時間等)?何時離開這個家庭(死亡時間、分居或離婚時間等)”。2024/10/2032家譜圖技術(shù)41、向來訪者介紹繪制家譜圖的目的，了解繪制家譜圖的基本符號。（可以咨詢員繪制，也可以咨詢員和來訪者共同繪制）2、繪制家譜圖。（人口信息、家庭功能、生活事件、關(guān)系）3、探索、解釋、分析家譜圖。2024/10/2033家譜圖技術(shù)5基于家譜圖的假設(shè)都是一些嘗試性的假設(shè)，在通常情況下，對家譜圖的假設(shè)是對的，但這些假設(shè)充其量也只是為進一步探索提供一些方向。基于家譜圖的預測不是事實。家譜圖受限于其所提供信息的多少和咨詢員的專業(yè)訓練。咨詢員和臨床醫(yī)生不能離開具體的背景使用家譜圖。雖然根據(jù)理論和家譜圖的結(jié)構(gòu)可以提出一般的假設(shè)，但咨詢員需注意個別差異的存在，切不可簡單地“望圖生意”。家譜圖只是家庭評估的一部分，必須與其它家庭評估結(jié)合使用。2024/10/2034三條感言助人的過程即是治療師成熟的過程，成熟的治療師用語言幫助求助者成長。學習語言是心理治療師的終生任務！

—鄭愛明“治療之道在治療之外”

—共勉2024/10/2035治療性干預—提問的問題1解釋性問題：作為治療師，我們在開始呈現(xiàn)差異之前，首先要熟悉情況—咨客對于某一事物有何看法和感受，如何評價和解釋，這樣才能提出更恰當、更具針對性的問題。如：“您怎么解釋您的妻子剛好是去年才開始喝酒？”或：“假如您半年都沒有心慌心悸的現(xiàn)象，您的孩子會怎樣解釋？”2024/10/2036治療性干預—提問的問題2軟化行為特征的問題：“如果您認為您父親很憂郁，那他都做些什么？”把一種行為限定于某一特定的空間、時間或特定的關(guān)系情境中的問題：“您父親是在家里有人的時候還是獨自一個時更郁悶？上班時更重呢，還是在家里？”提示互為因果的問題：如果父親顯得（并非“是”）很憂郁，母親都做些什么？可能引入外部看法的問題：“按您的猜測，您丈夫會怎么想？如果……”2024/10/2037治療性干預—提問的問題3可以把受害者變?yōu)楣餐熑握咧坏膯栴}：“假如我給您一個任務，在這半個月里又顯得像是燥狂發(fā)作，您該怎么做”關(guān)系問題：此處常指與某事的時間或程度等有關(guān)的相互關(guān)系，常用“多還是少”、“事前還是事后”來提問。如：“您爸爸和您媽媽在您妹妹逃學以前談話多呢？還是在您妹妹逃學后談話多？”；關(guān)系問題中有一種特殊的形式是三角問題，即問某人對另外兩個人的關(guān)系如何看待：“您對您丈夫和您女兒的關(guān)系怎么看？”通過這類問題，尤其那些關(guān)系里的當事人對此做出何種反應，治療師和咨客都能得到非常多的信息。2024/10/2038治療性干預—提問的問題4等級（分類）問題：求詢者們有時會感到對一些事情難以作出區(qū)分。此時，等級問題會幫助我們發(fā)現(xiàn)有重要意義的信息：“作為女兒，請您排個序—誰最愿意呆在家里，誰最愿意呆在外面。”與時間相關(guān)的問題：“您估計一下，什么時候您的目的差不多可以達到，是在6天、6周之內(nèi)，還是在6個月之內(nèi)？”惡化性問題：我們通常正面提問的問題是“對于如何使您和您妻子的關(guān)系重歸于好，您有沒有什么辦法？”惡化性問題常會令對方十分意外。這種問題背后所蘊涵的意思常常是：咨客是能夠改變自己的狀態(tài)的：“假如您故意在近幾天內(nèi)想盡一切辦法把您和您太太的關(guān)系弄糟，您應該做什么？”2024/10/2039治療性干預—提問的問題5奇跡問題：這類問題激勵人們?nèi)ゾ唧w地設(shè)想問題解決后的行動步驟：“假如出現(xiàn)奇跡，比如今晚有個仙女讓你不在害怕上班的情景，那么你明天早上會怎么去上班，又會做哪些不同的事情？”常?？梢钥吹?，咨客說出的事情就是今天可以嘗試和實踐的行為方式。小結(jié)：上面所涉及的許多問題，同時也是假設(shè)性問題。這類問題多以“假如……”或“如果……，那么會……？”開始。由此，人們可以引發(fā)一些暇思和假想的對策，并預測某些行動可能帶來的成長或?qū)е碌暮蠊?。它并不直接要求咨客去做什么，但卻能激勵新的選擇。2024/10/2040用建設(shè)性的方式提問技術(shù)1建設(shè)性提問的回答并非簡單的“是”或“不是”。建設(shè)性提問的回答必須是要經(jīng)過激發(fā)和構(gòu)思產(chǎn)生的。建設(shè)性提問的回答不是已知的。2024/10/2041用建設(shè)性的方式提問技術(shù)2意味著嶄新的、不同的觀點?？梢源龠M對來龍去脈的探尋。可以提示其他的特點?？梢源龠M總結(jié)新的特點。通常涉及到未來。通常涉及到資源。通常用于解決問題。2024/10/2042用建設(shè)性的方式提問技術(shù)3提問開頭的問題探究問題的描述探尋資源問題以及尋找例外指向未來的問題來龍去脈的問題2024/10/2043建設(shè)性問題的建議1

—提問開頭的問題誰介紹您到這里來的？我怎樣才能幫助您？假設(shè)這次會談對您有所幫助，那您是怎樣知道的？（如果這是一次卓越成效的談話，您覺得會有什么改變？）誰所受的困擾最多？誰所受的困擾最少？其他的誰還應該來？誰約定此次會談？為什么要約定這次會談？您認為您正受著······的困擾，您是怎么感到的？（最高10’，最低0’，你覺得你得幾分？）2024/10/2044建設(shè)性問題的建議2

—探究問題的描述之前您在何時、何地已遇到這類問題或感情？您是否說明一下什么原因?qū)е逻@個問題始終存在？（假如這件事始終存在，你會出現(xiàn)什么情況？如果這件事不存在，你會出現(xiàn)什么變化？）假如會有改變，您害怕什么變化？什么是可能發(fā)生最壞的事？2024/10/2045建設(shè)性問題的建議3

—探尋資源問題以及尋找例外在您的個人生活中什么會維持現(xiàn)狀？不要限于您已描述的問題-您的生活中什么事進展得最為順利？過去什么對您有用？您怎樣應對這種（或類似的）處境？那么什么是有用的？誰支持您？-怎樣支持您？2024/10/2046建設(shè)性問題的建議4

—指向未來的問題什么是您能夠看到最早暗示您將變好的跡象？您何時注意到向好的方面發(fā)展的改變？這將會有什么不同？您其他的生活方面將出現(xiàn)什么樣變化？誰是第一個知道這種改變的人？對于這種改變誰會最高興？誰不會高興？您是怎么將事情弄糟的？如果您能展望未來······，您認為幸福的未來應該是什么樣子？您將會有什么想法、感受和行動（準確地描述）？2024/10/2047建設(shè)性問題的建議5

—來龍去脈的問題誰會關(guān)心？哪一個？為什么？關(guān)于誰？達到什么目的？和誰？2024/10/2048幾個實用的提問技術(shù)1—循環(huán)提問(1)循環(huán)提問(circularquestioning)：指當著全家的面對家庭中的每個成員都提問，問他們對家庭中問題、關(guān)系的看法。提問時，不讓某一成員談得過長。這樣做一方面可在最短的時間獲取最大量的信息，另一方面，也可以觀察到家庭中的互動規(guī)則。舉例說，中德講習班期間有一次會談演示。德方專家面西蒙先生指導下的中方治療者(趙旭東博士)便多次采用循環(huán)提間方式。這是一個三口之家，癥狀出在兒子身上。2024/10/2049幾個實用的提問技術(shù)1—循環(huán)提問(2)當談到患者的癥狀時：趙間其母：你估計你的丈夫會怎樣解釋你兒子的癥狀?問其父：你怎樣解釋你兒子只在你們面前出現(xiàn)癥狀?問患者：你看你父母為你治病花了這么多錢和精力，他們到底是怎樣解釋你的癥狀的?又問其父：你同意你兒子的解釋嗎?再問患者以及患者的母親……有必要說明的是：循環(huán)提問不是輪流提問，不是依次提間.而是治療者根據(jù)情況向家庭中各成員分別提問。2024/10/2050幾個實用的提問技術(shù)1—循環(huán)提問(3)通過循環(huán)提問，治療者得以了解此家庭中的家庭規(guī)則以及各成員對患者癥狀的具體賦義。然后，才有可能有針對性地進行各種治療。不僅如此，循環(huán)提間也是一種循環(huán)暗示的手段，德方專家西蒙先生就曾提到他的一位同事專門就循環(huán)提問寫過一篇題為“循環(huán)提問作為一種循環(huán)暗示和循環(huán)催眠”的文章，在此，循環(huán)提問已明顯被看作一種治療手段。2024/10/2051幾個實用的提問技術(shù)2—差異提問(1)差異性提問(difference一makingquestioning)：指提問中設(shè)立兩種有差別的對立情境。與循環(huán)提問一樣，這也是一種有控制性、導向性的提問。“你的癥狀什么時候最嚴重、什么時候最不嚴重”?“你跟誰在一起發(fā)作，跟誰在一起不發(fā)作?”“他在外發(fā)作的次數(shù)多還是在家里發(fā)作的次數(shù)多?”“他發(fā)作時砸什么不砸什么?”2024/10/2052幾個實用的提問技術(shù)2—差異提問(2)很顯然，這些帶有暗示性的提問的差異性提問不僅有助于讓患者意識到自己對癥狀應負的責任，而且也可以敦促其家人反省自己在患者癥狀發(fā)作中應負的責任。癥狀表現(xiàn)時的差異性反映出患者對癥狀是有控制力和有選擇的(如砸茶杯不砸彩電，或在家發(fā)作在外不發(fā)作等等)，從而有助于激發(fā)患者及其家人的責任感并最終對自己負起責來。2024/10/2053幾個實用的提問技術(shù)3—假設(shè)提問(1)假設(shè)式提問(hypothesisquestioning)，即以對過去或?qū)ξ磥淼募僭O(shè)作提間的出發(fā)點。筆者根據(jù)系統(tǒng)家庭治療觀中的控制論思想，把它們歸納為以下兩類：

(1)反饋式提問：這是一種與現(xiàn)實相反方向的提問。如“你想過沒有，假如這兩年你沒有病你們家會是什么樣?”“假如你過去換一種方式發(fā)泄憤怒，你想你今天情況會是什么樣?”這種提問方式不僅提示患者對于自己的癥狀負有責任，還暗示患者從他的癥狀中雖有所得，但也有所失。2024/10/2054幾個實用的提問技術(shù)3—假設(shè)提問(2)(2)前饋式提問(德方專家稱之為futurequestioning：未來性提問)：這是一種面向未來的以對未來的假設(shè)為前提的提問。例如：假設(shè)此病總不好，你將來打算怎么辦?考慮過自己的前途嗎?“假設(shè)一夜之間發(fā)生奇跡，你的病好了，這會對你的土活產(chǎn)生什么影響?”前一個提間，是要患者對自己以及自己的未來負責，而后一個提問，則促進患者具體想象擺脫癥狀后的種種益處。2024/10/2055非言語