超聲定位注射技術(shù)在疼痛診療中的應(yīng)用

超聲定位注射技術(shù)在疼痛診療中的應(yīng)用摘要：目前，超聲定位注射技術(shù)于臨床中廣泛應(yīng)用，特別是在疼痛疾病的診療中更是頻繁。超聲定位引導(dǎo)注射技術(shù)可以得到確切的治療效果，超聲可視化技術(shù)還能為醫(yī)生的診療提供有力的依據(jù)。作者通過查閱大量研究文獻(xiàn)，研究超聲定位注射技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)超聲定位注射技術(shù)能夠輔助治療常見的疼痛疾病，且診療有效性以及安全性大大提升。本篇文章，作者就是將常用的超聲定位引導(dǎo)注射技術(shù)在疼痛診療中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。關(guān)鍵詞：超聲定位注射技術(shù)、疼痛疾病、診斷、治療、應(yīng)用、闡述慢性疼痛疾病的主要治療手段就是注射治療技術(shù)。傳統(tǒng)中，一般會(huì)通過穿刺介入技術(shù)診療疼痛疾病，而穿刺介入技術(shù)則是借助解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行定位，或者通過X光、MRI以及CT等技術(shù)進(jìn)行引導(dǎo)。目前超聲定位引導(dǎo)注射技術(shù)能夠大部分取代上述技術(shù)，定位準(zhǔn)確，還能夠防止放射性給患者帶來危害，該技術(shù)和解剖標(biāo)志定位穿刺技術(shù)相比，準(zhǔn)確性、操作效率以及安全性更高。超聲可視化技術(shù)帶來了革命性變化，克服了人眼的局限性，能夠做到精準(zhǔn)診斷，精準(zhǔn)施策，治療范圍擴(kuò)大，治療手段豐富，降低各類醫(yī)源性損傷的發(fā)生率。獲取清晰的超聲圖像的要素：選擇合適的操作體位，包括患者和操作者；選擇合適的超聲探頭，主要是根據(jù)目標(biāo)區(qū)域的深度進(jìn)行選擇，即低頻凸陣探頭應(yīng)用于深部組織，高頻線陣探頭則應(yīng)用于淺表組織【1】；操作手法要固定；合適的掃描深度，合適的掃描角度，適當(dāng)加壓等。脊柱區(qū)域的注射治療1.1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)注射關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變會(huì)導(dǎo)致患者的腰部、背部以及頸部出現(xiàn)疼痛，一般是表現(xiàn)為鈍痛或者酸痛，疼痛大多沿著患者的脊神經(jīng)后支走行方向進(jìn)行分布。體格檢查后，發(fā)現(xiàn)患者相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)壓痛，在脊柱活動(dòng)或過度勞累后，疼痛程度會(huì)增加。使用高頻線陣探頭診療頸椎以及胸椎疼痛患者，低頻曲面探頭診療腰椎疼痛患者。大多數(shù)的研究表明：通過平面內(nèi)穿刺技術(shù)，引導(dǎo)針尖穿刺到關(guān)節(jié)囊中。有研究結(jié)果表明：超聲定位引導(dǎo)技術(shù)的穿刺準(zhǔn)確性高于CT引導(dǎo)技術(shù)，且針尖位置的調(diào)整次數(shù)要少于CT引導(dǎo)技術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺操作時(shí)，將高頻線陣探頭縱軸放在頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)區(qū)域，顯示疊瓦樣征圖像，平面內(nèi)穿刺入關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射消炎鎮(zhèn)痛液或射頻熱凝治療，然后將穿刺針退出關(guān)節(jié)腔再進(jìn)行關(guān)節(jié)外周治療，能出現(xiàn)明顯治療效果。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穿刺時(shí)，可選擇低頻凸振探頭，即可短軸掃描也可長軸掃描。短軸掃描時(shí)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯示“貓臉樣征像”的貓耳的圖像即是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)?？v軸掃描時(shí)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯示“駱駝”樣超聲圖像，駝背影就是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。有多個(gè)研究結(jié)果表明：通過超聲定位，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穿刺成功率可以達(dá)到80%以上，注射治療半小時(shí)后，患者的VAS評(píng)分會(huì)逐漸降低。1.2骶裂孔注射目前有部分臨床學(xué)者表明：超聲定位注射技術(shù)會(huì)陰區(qū)疼痛一般會(huì)通過骶管注射治療，或者在腰椎硬膜外穿刺受阻時(shí)也可以采用骶管注射治療。骶裂孔穿刺注射也是疼痛臨床常用的治療操作技術(shù)，可用于會(huì)陰痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎手術(shù)后疼痛綜合征等疾病的治療，有關(guān)研究表明：傳統(tǒng)的盲探穿刺治療時(shí)，骶管注射失敗率達(dá)到了56%，所以，超聲引導(dǎo)也是一項(xiàng)必要的輔助診療方法?；颊弑３指┡P位，采用高頻線陣探頭進(jìn)行長軸或短軸掃描，可以將骶骨角、骶管裂孔、骶尾韌帶等結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效分辨，骶尾韌帶上方長軸掃描時(shí)，骶骨表面與尾骨表面在骶裂孔處形成明顯的“臺(tái)階”樣圖像，長軸掃描平面內(nèi)穿刺注射藥物時(shí)，可見骶尾韌帶明顯向淺層弧形鼓起，停止注射后骶尾韌帶憑自身彈性回位，如無此征象，說明藥液有可能未注射入骶管腔。骶骨岬水平將超聲探頭橫切短軸掃描，顯示“蛙眼征”圖像，骶尾韌帶連接“兩蛙眼”治療，采用平面外穿刺入路行骶管腔注射，將針尖穿過骶尾韌帶，然后將探頭進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，實(shí)施長軸掃描，進(jìn)而在平面內(nèi)將針持續(xù)穿刺到骶管中。1.3選擇性脊神經(jīng)阻滯疼痛診療中，選擇性神經(jīng)根阻滯屬于常用的重要治療技術(shù)。超聲引導(dǎo)下行頸神經(jīng)根注射：頸椎的根動(dòng)脈和椎動(dòng)脈分布在神經(jīng)根周圍，如果發(fā)生損傷，會(huì)導(dǎo)致脊髓出現(xiàn)梗死，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因?yàn)轭i部血管位置的變異情況較多，椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈之間的交通支較多，通過超聲引導(dǎo)，行頸椎脊神經(jīng)根注射治療中，彩色多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用就具有重大的意義。超聲引導(dǎo)下腰神經(jīng)根注射治療，可以準(zhǔn)確判斷腰脊椎節(jié)段，常采用橫突間隙平面旁正中短軸斜掃描，顯示高回聲伴無回聲聲影的棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、腰椎體，三者的同側(cè)邊緣形成類似“駝峰航線”樣聲像圖，介于關(guān)節(jié)突和椎體之間的高回聲的類圓形結(jié)構(gòu)就是腰脊神經(jīng)根，位于“駝峰航線”外側(cè)由淺層入深依次是豎脊肌、腰方肌和腰大肌形成所謂的“三葉草”圖像。腰5神經(jīng)根阻滯，因?yàn)檠?椎體橫突以及髂骨翼的阻礙，注射時(shí)操作比較困難，可在關(guān)節(jié)突水平行短軸掃描引導(dǎo)穿刺，也可通過平面外穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺治療，通過對穿刺針的顫動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而對針尖的位置進(jìn)行判斷，其操作難度較大。腰段脊椎旁正中短軸掃描可顯示上關(guān)節(jié)突與同節(jié)段橫突交界處，此處是同節(jié)段脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支行徑的地方，是脊神經(jīng)后內(nèi)支治療穿刺的靶點(diǎn)。關(guān)節(jié)注射2.1膝關(guān)節(jié)腔注射膝關(guān)節(jié)腔注射技術(shù)可以對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引發(fā)的膝部疼痛患者進(jìn)行有效治療，注射的藥物一般有糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉以及血漿。通過超聲定位下穿刺定位技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疼痛，一般會(huì)選擇前內(nèi)側(cè)入路以及髕骨上入路。髕骨上入路的成功穿刺率較高，采用線陣探頭行短軸掃描，可以對遠(yuǎn)端股骨、髕骨、髕下脂肪墊以及髕上隱窩等結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，采用平面內(nèi)進(jìn)針的方法，在髕上隱窩處放置針尖，即可注射藥物。通過體表標(biāo)志定位技術(shù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺，其成功穿刺率為70%-80%之間，這表示，仍然還有20%的患者可能會(huì)存在治療無效或者產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況，而通過超聲引導(dǎo)下注射，其成功注射率達(dá)到了95%，且臨床效果更加優(yōu)良，由此可見，超聲引導(dǎo)定位注射技術(shù)的臨床療效優(yōu)于體表標(biāo)志定位技術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2肩關(guān)節(jié)腔注射肩關(guān)節(jié)屬于多軸球窩關(guān)節(jié)，由肱骨頭和肩胛骨關(guān)節(jié)盂所組成，肩關(guān)節(jié)是人類活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊比較松弛，關(guān)節(jié)盂中只有三分之一的肱骨頭，導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，需要其周圍的肌腱以及肌肉來保證肩關(guān)節(jié)能夠正?；顒?dòng)。因?yàn)榧‰斓难汗?yīng)差，也會(huì)出現(xiàn)退行性改變，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度較大較頻繁，肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織會(huì)受到頻繁摩擦以及擠壓，出現(xiàn)慢性勞損，最終引發(fā)原發(fā)性肩周炎[2】。超聲定位行肩關(guān)節(jié)注射可采用前路入和后路入，但是后路入路，其路徑上的肌腱以及韌帶數(shù)量相對較少，損傷程度也就更小，所以，臨床推薦采用后路入路。有關(guān)研究表明[3】：通過超聲定位下做肩關(guān)節(jié)注射，成功注射率至少為90%，治療之后的疼痛有效緩解，功能恢復(fù)速度較快，以上治療指標(biāo)均優(yōu)于透視引導(dǎo)注射技術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)后方盂肱關(guān)節(jié)注射：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，將高頻探頭平行于肩胛岡放置，超聲顯示肩胛岡強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，將探頭緩慢向遠(yuǎn)端滑動(dòng)，顯示位于岡下窩的中等回聲的岡下肌，再將探頭緩慢向外側(cè)滑動(dòng)，顯示強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)的肱骨頭，其表面覆蓋無回聲的關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)盂及盂唇位于肱骨頭內(nèi)側(cè)，盂唇為中高回聲的三角形結(jié)構(gòu)，三角肌及岡下肌覆蓋于關(guān)節(jié)表面。采用平面內(nèi)技術(shù)，由外向內(nèi)進(jìn)針到肱骨頭與關(guān)節(jié)盂唇間隙注入藥物，可見藥物沿關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)散。前方盂肱關(guān)節(jié)注射：患者坐位或平臥位，肱骨頭盡可能外旋，將高頻探頭橫切置于肱骨結(jié)節(jié)間溝處，顯示肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及位于二者之間肱二頭肌長頭腱短軸超聲圖像，再將探頭向內(nèi)側(cè)緩慢平行滑動(dòng)，顯示強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)的肱骨和喙突及位于肱骨表面的中等回聲的肩胛下肌，關(guān)節(jié)盂在肩胛下肌深面呈高回聲，肱骨和關(guān)節(jié)盂之間的間隙即為盂肱關(guān)節(jié)，上述結(jié)構(gòu)均被三角肌覆蓋，采用平面在技術(shù)穿刺進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，注射時(shí)可見藥物沿關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)散。周圍神經(jīng)及軟組織注射3.1頸交感神經(jīng)阻滯兩條頸交感干分別位于頸椎體兩側(cè)，發(fā)出交感神經(jīng)纖維到頭部和頸部結(jié)構(gòu)，頸交感干有3個(gè)神經(jīng)節(jié)，分別是頸上、頸中、頸下神經(jīng)節(jié)，頸上神經(jīng)節(jié)含有C1~4神經(jīng)纖維，位于位于C2~3椎體水平，頸中神經(jīng)節(jié)含有C5~6神經(jīng)纖維，位于C6椎體水平，頸中神經(jīng)節(jié)最小，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約50%的人頸中神經(jīng)節(jié)缺如，頸下神經(jīng)節(jié)中含有C7和C8神經(jīng)纖維，常位于C7橫突基底部和第一肋肋頸之間，肋頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，當(dāng)頸下神經(jīng)節(jié)與T1神經(jīng)節(jié)融合時(shí)，該頸胸神經(jīng)節(jié)稱為星狀神經(jīng)節(jié)，它常位于椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈的后方、氣管、食管和頸長肌的外側(cè)。交感神經(jīng)節(jié)的超聲聲像特點(diǎn)為多條線樣低回聲相連續(xù)的卵圓形、不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，且無血流顯示。超聲掃查方法：以C6椎體作為定位標(biāo)識(shí)，在頸動(dòng)脈鞘與頸長肌之間，分別向頭側(cè)及尾側(cè)進(jìn)行掃查，掃查有無符合其超聲特點(diǎn)的結(jié)構(gòu)，高回聲的頸交感干通常位于頸長肌前方，頸內(nèi)靜脈后方，C6橫突前結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，C6水平大多是頸中神經(jīng)節(jié)或頸交感干所在位置。星狀神經(jīng)節(jié)通常位于更下方即C7橫突與第1肋之間，C7水平椎靜脈在星狀神經(jīng)節(jié)后外側(cè)，椎動(dòng)脈在C7神經(jīng)根內(nèi)側(cè)。3.2肋間神經(jīng)注射阻滯胸神經(jīng)的前支稱肋間神經(jīng)。T1-2肋間神經(jīng)支配上肢和上胸壁，T3-6肋間神經(jīng)支配胸壁，T7-11肋間神經(jīng)支配胸部和腹壁，T12稱肋下神經(jīng)，分布在臀外側(cè)和臀下部，后部肋間神經(jīng)緊貼胸膜，位于上下肋之間。上端肋角（T1-6）距后正中線6cm，下端肋角（T7-10）距后正中線10cm，T11-12無肋角。肋神經(jīng)注射阻滯最佳部位是肋角至腋中線處（此處外側(cè)皮支還未穿出）。肋間神經(jīng)注射阻滯一般用于治療肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹后神經(jīng)疼。掃查方法：筆者習(xí)慣用高頻線陣探頭長軸掃描肋間神經(jīng)，首先看到椎板結(jié)構(gòu)再向外移動(dòng)探頭看到橫突，胸膜及橫突上韌帶等結(jié)構(gòu)，脊椎旁的肌肉邊界清晰地顯示出來位于橫突淺面，探頭繼續(xù)平行外移，看到高聳的肋骨，肋骨下面能看到胸膜（胸膜滑動(dòng)征），肋間神經(jīng)在肋骨下緣，此時(shí)可利用多普勒功能顯示出肋下靜脈，動(dòng)脈，于肋下動(dòng)脈外側(cè)注射阻滯液即可。超聲引導(dǎo)技術(shù)可以對胸膜和肋間血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，成功率較高，2毫升的小容量就可以完成注射，不會(huì)引發(fā)氣胸或者損傷血管，具有較高的安全性[4】。3.3腹橫肌平面阻滯前外側(cè)腹壁是由T7-12肋間神經(jīng)和第1腰神經(jīng)（合稱前皮神經(jīng)），這些神經(jīng)的前支穿行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙內(nèi)，這一解剖特點(diǎn)使在超聲可視下進(jìn)行筋膜平面阻滯成為可能。前皮支神經(jīng)在腹直肌外側(cè)緣穿過腹壁筋膜并急轉(zhuǎn)前行分布于前腹壁。前皮神經(jīng)卡壓綜合征，表現(xiàn)為前腹壁刀割樣疼痛，多在腹直肌外側(cè)有明確的壓痛點(diǎn)，多見于年輕女性，患者?？梢悦鞔_指出神經(jīng)卡壓的部位，臨床醫(yī)生通過觸診患者所指痛點(diǎn)可進(jìn)一步明確診斷。超聲引導(dǎo)下做腹橫肌平面水分離效果很好。具體做法：超聲探頭斜向肚臍，可以顯示三層肌肉圖像，從淺到深分別是腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，平面內(nèi)進(jìn)針穿刺到第二層和第三層肌肉間隙注射分離液疼痛會(huì)立即緩解。3.4肱骨外上髁炎注射：肱骨外上髁炎是由于前臂伸肌總腱的重復(fù)微小損傷引起。前臂伸肌總腱附著于肱骨外上髁，過度牽拉或勞損，導(dǎo)致肌腱炎性腫脹，肌腱纖維部分撕裂及肱骨外上髁骨膜炎性反應(yīng)，引發(fā)急慢性無菌性炎癥。臨床表現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，疼痛有時(shí)可向上或向下放射，患手不能用力握物，擰毛巾等運(yùn)動(dòng)可使疼痛加重，查體有局限性壓痛點(diǎn)，疼痛可向遠(yuǎn)端放射，伸腕可使疼痛加重。Mills試驗(yàn)（+）。超聲引導(dǎo)注射時(shí)患者坐位，屈肘掌心向下，高頻探頭縱切置于肱骨外上髁及橈骨頭處，顯示強(qiáng)回聲線性坡狀影的肱骨外上髁及弧形結(jié)構(gòu)的橈骨頭，二者之間“V”型低回聲區(qū)域?yàn)殡艠镪P(guān)節(jié)，淺面覆蓋伸肌總腱。采用平面內(nèi)技術(shù)，由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)針穿透伸肌總腱抵達(dá)肱骨外上髁，可觀察到藥液在肌腱下方擴(kuò)散。3.5橈骨莖突狹窄性腱鞘炎：拇短伸肌和拇長展肌起于橈尺骨背面，拇長展肌止于第一掌骨外側(cè)，拇短伸肌止于拇指近節(jié)指骨底，在腕部位于橈骨莖突外側(cè)的伸肌支持帶形成的第一骨性纖維管道內(nèi)。由于拇指或腕部活動(dòng)頻繁，是兩條肌腱在橈骨莖突部腱鞘內(nèi)長期相互摩擦，導(dǎo)致該處肌腱與腱鞘產(chǎn)生無菌性炎癥，稱橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。表現(xiàn)為局部持續(xù)性疼痛，隨拇指活動(dòng)或腕部尺偏而疼痛加重，局部腫脹、壓疼，握拳尺偏試驗(yàn)陽性。超聲引導(dǎo)注射技術(shù)：患者坐位，前臂中立位，高頻探頭橫切置于橈骨莖突表面，顯示強(qiáng)回聲弧形結(jié)構(gòu)的橈骨莖突，其淺面為類圓形高回聲結(jié)構(gòu)的拇長展肌和拇短伸肌肌腱及腱鞘的短軸影像，將腱鞘置于視野中央，旋轉(zhuǎn)探頭90度，超聲檢查肌腱長軸，活動(dòng)拇指觀察肌腱活動(dòng)情況。采用短軸平面內(nèi)或平面外穿刺技術(shù)進(jìn)入腱鞘內(nèi)或兩肌腱之間注射藥物，可見鞘囊擴(kuò)張。3.6屈指肌腱腱鞘炎注射：屈指肌腱腱鞘是由外層的纖維層和內(nèi)層的滑膜層組成，包繞肌腱。屈指肌腱腱鞘炎是由于屈指肌腱與位于掌指關(guān)節(jié)處的腱鞘反復(fù)摩擦，產(chǎn)生無菌性炎癥導(dǎo)致腱鞘增厚，肌腱出現(xiàn)炎性結(jié)節(jié)。當(dāng)屈伸手指時(shí)彭大的炎性結(jié)節(jié)在通過A1滑車時(shí)發(fā)生摩擦、彈響、卡頓，治療關(guān)鍵是消除炎性腫脹，松解A1滑車及腱鞘狹窄部位。小結(jié)通過超聲定位引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行