醫(yī)學(xué)教材 大腸癌

Carcinomaoflargeintestine南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤生物治療中心朱陵君大腸癌大腸癌（carcinomaoflargeintestine）常見的消化道腫瘤之一，在我國(guó)占腫瘤死因的第五位。指發(fā)生于回盲部至肛門的惡性腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為便血、腸梗阻。治療以手術(shù)為主的綜合治療。

病因etiologicalfactor

至今尚未明了可能與以下因素有關(guān)遺傳飲食寄生蟲病環(huán)境因素解剖結(jié)構(gòu)結(jié)腸Colon直腸Rectum大體分型潰瘍型（占50%以上，易出血，分化低，轉(zhuǎn)移早）腫塊型（菜花型，浸潤(rùn)少、預(yù)后好）浸潤(rùn)狹窄型（硬癌，分化低，轉(zhuǎn)移早，常發(fā)生梗阻）組織學(xué)分類腺癌adenocarcinoma管狀腺癌乳頭狀腺癌（占75%-85%）粘液腺癌（占10%-20%）印戒細(xì)胞癌未分化癌腺鱗癌Adenosquamouscarcinoma腫瘤由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞構(gòu)成，分化較低，主要見于直腸下段和肛管結(jié)、直腸癌可以在一個(gè)腫瘤中出現(xiàn)兩種或以上的組織類型，且分化程度可以不一致。轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移卵巢轉(zhuǎn)移結(jié)、直腸癌微轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)

clinicalsituation五大癥狀symptom腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消廋、發(fā)熱、乏力等全身中毒癥狀臨床表現(xiàn)體征Physicalsign局部：腫塊(mass)

（指檢、腸鏡、腹部觸診）全身：貧血(anemia)

鎖骨上淋巴結(jié)腫大(Swellingoflymphnodes)右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸的腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，癌多為潰瘍型或突向腸腔的菜花樣癌，較少有環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生腸梗阻。但是這些癌腫常破潰出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，因此，右半結(jié)腸癌的癥狀依次以腹部腫塊、腹痛不適及貧血消瘦最為多見。左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便由于水分被吸收而變得干硬。左半結(jié)腸癌多數(shù)為浸潤(rùn)型，常引起環(huán)狀狹窄，因此臨床表現(xiàn)多以糞便帶血、梗阻腹痛及排便困難為主。直腸癌：直腸癌可引起直腸刺激癥狀，致便意頻繁、排便習(xí)慣改變、肛門下墜感和里急后重、排便不盡感等，晚期有腹痛；直腸癌導(dǎo)致腸腔狹窄，引起大便變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)可致腸梗阻。癌腫破潰感染可使大便表面帶血或粘液。因此直腸癌的癥狀依次以便血、便頻、便細(xì)和粘液便為主。

全美結(jié)腸癌大會(huì)上的講話

結(jié)腸癌是癌癥第二殺手。在美國(guó)，它每年奪走近五萬人的生命。結(jié)腸癌雖然可怕，但如果能夠早期檢出，是可以治愈的。因而早期檢出癌變對(duì)患者至關(guān)重要。

——希拉里1998年篩選和普查

screeningandsurvey大便隱血檢查（55-60歲，1996美國(guó)）直腸指診（80-90%直腸癌漏診原因）硬質(zhì)腸鏡檢查（不能廢棄）纖維結(jié)腸鏡檢查（篩選早期病例）診斷diagnosis大便隱血檢查（初篩）直腸指診（75%直腸癌可觸及）硬質(zhì)腸鏡檢查（直腸、乙狀結(jié)腸癌）纖維結(jié)腸鏡檢查（結(jié)腸癌）腫瘤標(biāo)志物檢查（CEA）影像學(xué)檢查（鋇灌腸、腔內(nèi)超聲、CT、MRI）直腸內(nèi)超聲（EUS）檢查可以對(duì)大約90%的直腸癌病人作出其浸潤(rùn)深度的正確判斷，同時(shí)，EUS對(duì)探查直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確率在73%-80%。結(jié)、直腸癌Dukes分期A期：腫瘤未穿出肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：腫瘤已穿出深肌層并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：不論腫瘤浸潤(rùn)深度，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除Dukes分期的核心是一旦出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不管原發(fā)灶浸潤(rùn)腸壁深度如何，一律屬于C期。Dukes分期說明一個(gè)預(yù)后規(guī)律，無論腸壁侵犯深淺，只要有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即屬預(yù)后不良結(jié)、直腸癌的TNM分期原發(fā)腫瘤（T分期）TX：原發(fā)腫瘤不能確定T0：在切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis：原位癌T1：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜下T２：腫瘤浸潤(rùn)肌層T３：腫瘤浸潤(rùn)穿透肌層進(jìn)入漿膜下但未穿透漿膜腫瘤進(jìn)入結(jié)腸周圍脂肪組織，但在腸系膜范圍內(nèi)T４：腫瘤穿透漿膜或直接浸潤(rùn)到其他器官（包括通過漿膜浸潤(rùn)到結(jié)腸其他腸段）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）NX：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N２：有≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N３：沿臟器主干淋巴道走行的任何淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期

0（Tis，N0）N0N1N2N3T1ⅠⅢT2ⅡT3T4M1Ⅳ治療therapy手術(shù)治療手術(shù)切除仍然是結(jié)、直腸癌的主要治療方法。結(jié)腸癌手術(shù)切除范圍為包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸管，一般要求距腫瘤邊緣至少10cm

，還應(yīng)包括切除區(qū)域的全部系膜，并清掃主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。直腸癌切除范圍為包括癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸管，低位直腸癌下切緣距離腫瘤邊緣應(yīng)在3cm以上，以及所屬的系膜、周圍淋巴結(jié)和受浸潤(rùn)的組織。常用的手術(shù)方式：有半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除、全結(jié)腸或次全結(jié)腸切除、結(jié)腸鏡高頻電凝切除術(shù)直腸、肛管完全切除并永久性人工肛門和保留人工肛門括約肌功能的部分切除術(shù)放射治療radiotherapy根治性放療：少數(shù)早期病人及特殊敏感細(xì)胞類型對(duì)癥性放療：減輕癥狀為目的放療、手術(shù)綜合治療：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療、“三明治”式放療化療chemotherapy適應(yīng)證：DukesB、C期病人術(shù)后化療局部化療晚期病人姑息化療禁忌癥：惡病質(zhì)嚴(yán)重的心血管疾病或肝腎功能障礙骨髓功能低下者重癥感染單藥化療：氟尿嘧啶（5-FU）洛莫司?。–CNU）絲裂霉素(MMC)長(zhǎng)春新堿(VCR)草酸鉑聯(lián)合化療方案FOLFOX：5-F