醫(yī)院質(zhì)量檢查總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)量檢查總結(jié)

醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)

一、基本情況

檢查人員：專家和醫(yī)務(wù)科部分人員。檢查時間：每月23日---31日。

檢查范圍：臨床醫(yī)技科室共51個，其中34個臨床科室、8個特殊科室、9個醫(yī)技科室。檢查標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》檢查方式：查閱資料、現(xiàn)場查看。

檢查內(nèi)容：圍手術(shù)期管理、醫(yī)囑管理、患者病情評估管理、二、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

本次檢查中39個科室存在問題，詳見表格

XX年12月份醫(yī)療質(zhì)量檢查問題科室數(shù)量統(tǒng)計

科室系列外科系列

內(nèi)科系列

特殊科室

醫(yī)技科室

問題科室數(shù)量

占比17/3915/394/393/39

百分?jǐn)?shù)44%38%10%8%

各科室存在問題數(shù)量分布：

三、原因分析：

我院的住院病人數(shù)量和手術(shù)臺次持續(xù)快速增長，醫(yī)務(wù)人員工作量大，造成不能按時完成工作內(nèi)容；

科室質(zhì)管小組對科室各項(xiàng)制度的落實(shí)自查不到位。四、整改措施：

各科室主任將本次檢查中存在的問題在本科室科務(wù)會或質(zhì)管小組會議上進(jìn)行通報，責(zé)任到人并與績效考核掛鉤。

醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)和檢查，對重點(diǎn)問題持續(xù)檢查，保證整改效果。

五、下月質(zhì)控重點(diǎn)：

追蹤檢查上一月份存在問題的整改情況。

圍手術(shù)期管理、急危重癥患者管理、長期住院病人管理、值班/交接班、危急值管理等。

某院醫(yī)療質(zhì)量

自查報告及整改措施

XX年下半年市醫(yī)療質(zhì)量專家組對我院的醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)進(jìn)行檢查評估，針對我院在檢查中存在的問題、缺陷，院班子及職能科室召開專題會議，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院核心質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)》，對我院存在的問題進(jìn)行梳理，專門成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)整改領(lǐng)導(dǎo)小組、落實(shí)分管領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室及責(zé)任人，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理體系

根據(jù)《成都市醫(yī)療核心質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合我院實(shí)際情況制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全考核標(biāo)準(zhǔn)，修訂了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、職責(zé)。職能部門按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以書面形式反饋到各科室并簽署整改意見，以此促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育

醫(yī)院每年安排專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全會議，對全員進(jìn)行質(zhì)量及安全教育，并與各科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全研討會，針對性的分析檢

查中發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，找出核心問題并提出切實(shí)可行的整改措施。

三基及繼續(xù)教育

醫(yī)院制定了三基及繼續(xù)教育的有關(guān)制度及培訓(xùn)計劃，按照計劃要求各科室每月進(jìn)行三基及繼續(xù)教育培訓(xùn)，每季度考核一次。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年一次全院性的三基及實(shí)踐技能考核，并將考核結(jié)果記入個人檔案。

防范醫(yī)療事故

醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的同時，制定了防范醫(yī)療事故的制度、辦法，并成立了醫(yī)療事故應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，完善有關(guān)處置預(yù)案，創(chuàng)建了醫(yī)患糾紛調(diào)解室。

護(hù)理管理方面

護(hù)理管理組織

能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

護(hù)理人力資源管理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

臨床護(hù)理管理

樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

、醫(yī)院感染管理

建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況由護(hù)理部主任擔(dān)任醫(yī)院感染科科長。

醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點(diǎn)。

加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

二、XX年檢查存在問題：

醫(yī)院服務(wù)功能不完善

醫(yī)院未設(shè)立專門醫(yī)患溝通辦公室，未公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及聯(lián)系方式；未為患者就醫(yī)提供醫(yī)院就醫(yī)建筑平面圖；由于醫(yī)院門診布局不合理，無專門的候診區(qū)、掛號收費(fèi)共用3個窗口，未開展預(yù)約和分層掛號，西藥房取藥窗口設(shè)在過道。危急值相關(guān)文件執(zhí)行過程中存在登記不規(guī)范、不及時，存在潛在的醫(yī)療隱患。

某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中。新技術(shù)準(zhǔn)入過程中存在醫(yī)務(wù)科不知情，無立項(xiàng)、論證及審批等文件及檔案。未建立診療技術(shù)資格許可考評組織及考評標(biāo)準(zhǔn)。臨床路徑工作開展流于形式。

安全用藥和抗菌藥物使用存在不少問題

未開展處方點(diǎn)評，人員未配備。未健全細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告。未實(shí)行抗菌藥物計算機(jī)處方權(quán)限與用藥時限管理等方面需要進(jìn)一步建立及健全規(guī)章制度?？咕幬锏膽?yīng)用仍存在不合理的想象：個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用

藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

住院病歷書寫中還存在的問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，存在應(yīng)付現(xiàn)象。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

3、在病歷中存在知情同意及授權(quán)委托等醫(yī)療文書缺失。

4、檢查過程中提出醫(yī)院手術(shù)病歷缺肝功、腎功、乙肝、艾滋、梅毒等檢查項(xiàng)目

急診與重癥管理不到位，未設(shè)置相對獨(dú)立的急診科和功能設(shè)施齊備的急診搶救室；麻醉管理中缺疑難病例討論登記本，未配備全身麻醉后復(fù)蘇室。

護(hù)理質(zhì)量安全管理不到位，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”尚未正式啟動;護(hù)理人員數(shù)和床位數(shù)配比未達(dá)到要求;部分護(hù)理人員對本科室護(hù)理制度和操作流程掌握不夠全面。

限于醫(yī)院條件，醫(yī)院無病理科及細(xì)菌室，雖委托成都軍區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行，但未簽訂正式合同。

三、XX年上半年采取措施：

增加便民措施改善醫(yī)院服務(wù)條件。

1、設(shè)立醫(yī)患糾紛專門投訴接待室，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦負(fù)責(zé)，每季度召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件討論會并做好記錄。并設(shè)立了院領(lǐng)導(dǎo)接待室，每周四為院領(lǐng)導(dǎo)接待日。

2、測繪醫(yī)院建筑平面圖,在XX年3月底前門診、住院部各樓層提供建筑平，補(bǔ)充完善服務(wù)標(biāo)識，方便患者就醫(yī)。

××××醫(yī)院

XX年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況小結(jié)

一、基本情況

XX年第一季度有醫(yī)務(wù)處、藥劑科、院感辦等部門對第一季度依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理用藥等方面工作進(jìn)行了檢查。按照《醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評細(xì)則及評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行里逐項(xiàng)檢查、打分?，F(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：

依法執(zhí)業(yè)

通過現(xiàn)場檢查及查看排班表的形式對依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行了檢查，整體情況較好，未發(fā)現(xiàn)有非法執(zhí)業(yè)情況。

醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況

多數(shù)科室能自覺認(rèn)真落實(shí)核心制度及醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、查對制度，保證了醫(yī)療安全。但檢查中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，通報如下：

1.交班記錄總體較前改善明顯，但部分科室、部分人員交班重點(diǎn)不突出，危重病人交班有遺漏，書寫格式不規(guī)范，字跡潦草。

2.部分科室死亡病例討論不及時，死亡病例討論內(nèi)容簡單。

3.部分疑難危重病例討論流于形式，討論目的不明晰，內(nèi)容簡單。

4.輸血及血液制品基本可嚴(yán)格控制，但存在輸血記錄書寫不規(guī)范情況，存在個別輸血后未及時評價輸血結(jié)果現(xiàn)象。

5.會診中仍存在普通會診由住院醫(yī)完成、會診內(nèi)容過于簡單現(xiàn)象。

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全時醫(yī)院診療活動的重中之重。在檢查中發(fā)現(xiàn)，大部分科室醫(yī)療質(zhì)量管理欠缺，科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制存在記錄不全，內(nèi)容空洞，質(zhì)控不全面的現(xiàn)象。針對住院超過三十天患者，缺乏有效的評價。

病程記錄中三級醫(yī)師查房部分內(nèi)容存在復(fù)制黏貼內(nèi)容，對具體病患針對性不強(qiáng)。危急值報告制度整體執(zhí)行較好，但對危急值的追蹤存在不及時現(xiàn)象。手衛(wèi)生科室醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行較好。

不良事件報告制度可全院執(zhí)行。

歸檔病歷質(zhì)量

從整體情況看歸檔病歷質(zhì)量水平有所提高，但存在問題如下：

現(xiàn)病史描述不嚴(yán)謹(jǐn)。

對患者既往史、過敏史、手術(shù)史等存在遺漏。

鑒別診斷內(nèi)容中存在較為明顯復(fù)制黏貼內(nèi)容，缺乏針對性。

上級醫(yī)師查房內(nèi)容針對患者病情缺乏個體性。

少量會診內(nèi)容在病程記錄中未及時記錄。

對出院患者的預(yù)約復(fù)診不完善。

合理用藥

抗生素使用已嚴(yán)格控制。

個別病例使用抗生素缺少相應(yīng)標(biāo)本。

個別病例存在越級使用抗生素現(xiàn)象。

二、原因分析

1.科室人員雖對相關(guān)制度知曉，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主觀思想。

2.科室對醫(yī)療質(zhì)量管理不到位，對工作中的細(xì)節(jié)缺乏關(guān)注。

3.管理