意識障礙黃疸課件

意識障礙黃疸意識障礙黃疸意識障礙黃疸意識障礙

disturbanceofconsciousness

意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境刺激做出有意義的應(yīng)答能力。這種應(yīng)答能力必須建立在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)完整的基礎(chǔ)上,有覺醒狀態(tài)和精神活動的存在。意識障礙是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。嚴(yán)重的意識障礙為昏迷。意識障礙黃疸意識障礙一、病因任何累及腦干或雙側(cè)大腦皮質(zhì)的病變急性重癥感染顱內(nèi)非感染性疾?。耗X血管疾病、高血壓腦病、占位性病變、顱腦損傷、發(fā)作性腦病內(nèi)分泌與代謝障礙水、電解質(zhì)平衡紊亂心血管疾病外源性中毒物理性及缺氧性損害意識障礙黃疸意識障礙二、發(fā)生機制意識包括意識覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容意識覺醒狀態(tài)有賴于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)（意識的“開關(guān)”系統(tǒng)）的完整受抑制/損害—意識覺醒減弱甚至消失意識內(nèi)容有賴于大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整損害—大腦皮質(zhì)功能活動減少或改變甚至消失意識障礙黃疸意識障礙三、臨床表現(xiàn)和程度1、臨床分類法

(言語、刺激、動作）嗜睡(somnolence)：一種病理性倦睡。強刺激能喚醒，醒后可保留短時間的覺醒狀態(tài)，停止刺激后即又入睡。意識模糊(confusion)：較嗜睡為深的一種意識障礙。能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。意識障礙黃疸昏睡(stupor)：一種較昏迷稍淺的意識障礙狀態(tài)。大聲呼喚或施以強烈刺激可以喚醒，但覺醒反應(yīng)不完全。表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，且很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)，除腱反射存在外，各種隨意運動消失。意識障礙黃疸昏迷(coma)：意識持續(xù)的中斷或完全喪失。輕度昏迷—意識大部分喪失，無自主運動，對聲無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。且角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射存在。中度昏迷—對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。深度昏迷—全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。意識障礙黃疸2、特殊意識障礙譫妄(delirium)：一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。

意識障礙黃疸意識障礙四、伴隨癥狀發(fā)熱呼吸緩慢瞳孔散大瞳孔縮小心動過緩高血壓低血壓皮膚粘膜改變腦膜刺激征意識障礙黃疸意識障礙問診要點

起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度。注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀。既往病史（疾病史、服藥史、毒物接觸史、外傷史）

意識障礙黃疸小結(jié)

意識障礙是臨床上較常見的危重癥狀和體征。是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)、大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)受到不同程度的損害，造成人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)。主要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（輕.中.深度）。譫妄。準(zhǔn)確判斷意識障礙的程度對臨床診斷疾病、及時救治、判斷預(yù)后非常重要。理解和了解發(fā)病機制、病因及伴隨癥狀能更好的幫助我們判斷。意識障礙黃疸黃疸（jaundice）

定義:血清中膽紅素濃度增高，導(dǎo)致皮膚、鞏膜、體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。既是癥狀又是體征隱性黃疸：17.1~34.2μmol/L正常值：總膽紅素1.70-17.1umol/L;

結(jié)合膽紅素conjugatedbilirubin-CB0-3.42umol/L;

非結(jié)合膽紅素unconjugatedbilirubin-UCB1.70-13.68

umol/L意識障礙黃疸膽紅素(bilirubin)的正常代謝1.UCB的生成血紅蛋白80~85%旁路膽紅素15~20%2.肝臟對膽紅素攝取\運載\結(jié)合CB生成3.CB肝內(nèi)外分泌排泄意識障礙黃疸黃疸二、分類1.按病因?qū)W

溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸2.按膽紅素性質(zhì)非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸意識障礙黃疸三、

病因、發(fā)生機制、

臨床表現(xiàn)、實驗室檢查

意識障礙黃疸1、溶血性黃疸?病因：凡能引起溶血的疾病。先天性溶血性貧血。后天獲得性溶血性貧血意識障礙黃疸溶血性黃疸發(fā)病機制1）紅細(xì)胞破壞增多致非結(jié)合膽紅素↑

2）貧血\缺O(jiān)2\紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物→肝細(xì)胞的代謝功能被削弱→意識障礙黃疸溶血性黃疸實驗室檢查：CB↑↑UCB正常/輕度↑

血常規(guī):Hb↓RBC↓網(wǎng)織紅細(xì)胞↑骨髓涂片：紅細(xì)胞系列增生旺盛。尿膽原↑急性溶血→大量血紅蛋白尿潛血實驗（+）。糞色加深。意識障礙黃疸溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血:發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿（醬油色），甚至腎功能衰竭。慢性溶血:脾大，貧血。意識障礙黃疸2、肝細(xì)胞性黃疸

病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病。

意識障礙黃疸肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機制⑴受損肝細(xì)胞功能↓→對UCB的攝取.運載.結(jié)合功能下降致UCB↑⑵未受損的肝細(xì)胞正常合成CB,部分正常排泄。部分分泌排泄障礙致CB↑意識障礙黃疸肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)：淺→深皮膚鞏膜的黃染

實驗室檢查：

CB.UCB均↑

轉(zhuǎn)氨酶增高。

尿CB定性實驗（+）

意識障礙黃疸3、膽汁淤積性黃疸：

病因：凡能引起肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)生梗阻的疾病。肝內(nèi)性：肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積肝外性：膽管的結(jié)石、炎癥、蛔蟲、腫瘤以及瘢痕的形成。意識障礙黃疸溶血性黃疸發(fā)病機制1.膽道阻塞→小/毛細(xì)膽管破裂，膽汁溢出，CB返流入血2.膽汁分泌功能障礙\毛細(xì)膽管通透性增加\膽汁濃縮致膽鹽沉淀膽栓形成，CB返流入血意識障礙黃疸膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色。皮膚瘙癢，心動過緩實驗室檢查：

CB↑

堿性磷酸酶↑總膽固醇↑

尿膽紅素實驗（++），尿膽原↓或缺如。

糞膽素減少或缺如，糞色變淺灰色或白陶色。

意識障礙黃疸三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別項目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加(UCB)增加增加CB正常增加明顯增加CB/TB<15~20%>30~40%>50~60%尿膽紅素—+++尿膽原增加輕度增加減少/消失ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增高

GGT正常增高明顯增高

PT正常延長延長對VitK反應(yīng)無差好膽固醇正常輕度增加/降低明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常意識障礙黃疸4、先天性非溶血性黃疸

原因：肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸。1）Gilbert綜合征:攝取↓結(jié)合↓（酶不足）→UCB↑2）Crigler-Najiar綜合征：缺酶→

UCB↑↑3）Rotor綜合征：攝取↓排泄↓→血膽紅素↑4）Dubin-Johnson綜合征：排泄↓→

CB↑意識障礙黃疸四、輔助檢查1、‘B’型超聲2、X線（平片、膽道造影）3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)5、電子計算機體層掃描(CT)6、磁共振成像(MRI)7、放射性核素檢查8、肝穿活檢及腹腔鏡檢查。意識障礙黃疸五、伴隨癥狀

1、寒戰(zhàn)高熱2、上腹劇烈疼痛

3、肝腫大4、膽囊腫大

5、脾腫大6、腹水

意識障礙黃疸六、問診要點

1、確定有無黃疸。

2、黃疸的起病。

3、黃疸伴隨癥狀。

4、黃疸的時間和波動情況。

5、黃疸對全身情況的影響意識障礙黃疸黃疸總結(jié)

黃疸是臨床上比較多見的癥狀和體征，根據(jù)圖表熟練掌握理解各類黃疸的發(fā)病機制，它是診斷臨床相關(guān)疾病的關(guān)鍵。主要有因各種溶血性疾病致紅細(xì)胞破壞增多引起的，以UCB增高為主的溶血性黃疸；因肝細(xì)胞功能損害致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、運載、結(jié)合，分泌、排泄障礙引起以CB、UCB同時增高的肝細(xì)胞性黃疸；因肝內(nèi)外膽管梗阻導(dǎo)致膽汁排泄障礙，以CB增高為主的梗阻性黃疸。根據(jù)發(fā)病機制熟悉各類黃疸的實驗室檢查、臨床表現(xiàn)。了解相關(guān)的輔助檢查及伴隨癥狀和體征。意識障礙黃疸復(fù)習(xí)題：1.對一個13歲的男性,主因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴惡性、右上腹脹痛1周”就診。你怎樣判斷其黃疸類型。2.如何判斷一個病人是否存在意識障礙，按程度分為哪幾個階段。

意識障礙黃疸檢查項目反應(yīng)評分睜眼動作自主睜眼4言語呼喚后睜眼反應(yīng)3痛刺激后睜眼反應(yīng)2對痛刺激無反應(yīng)1言語反應(yīng)有定向力5對話混亂4不適當(dāng)?shù)挠谜Z3不能理解語言