2024年牙科服務(wù)協(xié)議化樣本版

2024年牙科服務(wù)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)化樣本版A版本合同目錄一覽1.服務(wù)內(nèi)容1.1服務(wù)范圍1.2服務(wù)項(xiàng)目1.3服務(wù)時(shí)間2.費(fèi)用及支付方式2.1服務(wù)費(fèi)用2.2支付方式2.3費(fèi)用調(diào)整3.雙方義務(wù)3.1牙科診所義務(wù)3.2患者義務(wù)4.預(yù)約與取消4.1預(yù)約流程4.2預(yù)約更改與取消5.隱私保護(hù)5.1個(gè)人信息保護(hù)5.2病歷資料保護(hù)6.責(zé)任與賠償6.1牙科診所責(zé)任6.2患者責(zé)任6.3第三方責(zé)任7.爭(zhēng)議解決7.1協(xié)商解決7.2調(diào)解解決7.3法律途徑8.合同的生效、變更與終止8.1合同生效8.2合同變更8.3合同終止9.違約金9.1違約行為9.2違約金計(jì)算10.一般條款10.1適用法律10.2爭(zhēng)議解決10.3合同的修改與補(bǔ)充11.附錄11.1服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表11.2預(yù)約表11.3費(fèi)用支付記錄12.簽署日期12.1牙科診所簽署日期12.2患者簽署日期13.簽署地點(diǎn)13.1牙科診所簽署地點(diǎn)13.2患者簽署地點(diǎn)14.附件14.1診所資質(zhì)證明14.2患者身份證明第一部分：合同如下：1.服務(wù)內(nèi)容1.1服務(wù)范圍本合同所涵蓋的牙科服務(wù)范圍包括但不限于口腔檢查、牙齒清潔、拔牙、補(bǔ)牙、洗牙、牙齒美白、矯正、假牙修復(fù)等常規(guī)牙科治療服務(wù)。1.2服務(wù)項(xiàng)目具體服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格詳見附件中的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表。牙科診所應(yīng)根據(jù)患者的具體情況提供相應(yīng)的服務(wù)。1.3服務(wù)時(shí)間雙方應(yīng)協(xié)商確定具體的服務(wù)時(shí)間。牙科診所應(yīng)保證在約定時(shí)間內(nèi)為患者提供服務(wù)。若患者需要更改或取消預(yù)約，應(yīng)按照雙方約定的規(guī)定操作。2.費(fèi)用及支付方式2.1服務(wù)費(fèi)用患者應(yīng)按照附件中的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。若患者在治療過程中需要額外服務(wù)或材料，應(yīng)提前與牙科診所溝通并支付額外費(fèi)用。2.2支付方式患者可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、等雙方約定的支付方式支付服務(wù)費(fèi)用。2.3費(fèi)用調(diào)整若因市場(chǎng)因素導(dǎo)致材料成本等價(jià)格上漲，牙科診所可以在提前通知患者后調(diào)整服務(wù)價(jià)格。3.雙方義務(wù)3.1牙科診所義務(wù)牙科診所應(yīng)保證提供的服務(wù)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和合同約定，確保患者的安全和滿意度。牙科診所應(yīng)對(duì)患者的個(gè)人信息和病歷資料保密，不得泄露給第三方。3.2患者義務(wù)患者應(yīng)按照約定時(shí)間前往牙科診所接受服務(wù)，并按照要求支付服務(wù)費(fèi)用。患者應(yīng)如實(shí)告知自己的健康狀況和過敏史，以便牙科診所制定合適的治療方案。4.預(yù)約與取消4.1預(yù)約流程患者可以通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式向牙科診所預(yù)約服務(wù)。牙科診所應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)為患者安排服務(wù)。4.2預(yù)約更改與取消患者若需要更改或取消預(yù)約，應(yīng)提前通知牙科診所。具體規(guī)定詳見雙方約定的預(yù)約更改與取消政策。5.隱私保護(hù)5.1個(gè)人信息保護(hù)牙科診所應(yīng)妥善保管患者的個(gè)人信息，不得泄露給未經(jīng)授權(quán)的第三方。5.2病歷資料保護(hù)牙科診所應(yīng)對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行保密，不得公開或泄露給未經(jīng)授權(quán)的第三方。6.責(zé)任與賠償6.1牙科診所責(zé)任牙科診所應(yīng)保證提供的服務(wù)質(zhì)量和安全，如因牙科診所的過錯(cuò)導(dǎo)致患者受損，牙科診所應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.2患者責(zé)任患者應(yīng)如實(shí)告知自己的健康狀況和過敏史，如因患者的過錯(cuò)導(dǎo)致?lián)p害，患者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。6.3第三方責(zé)任如因第三方的過錯(cuò)導(dǎo)致患者受損，牙科診所應(yīng)協(xié)助患者向第三方追償。7.爭(zhēng)議解決7.1協(xié)商解決雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決合同履行過程中的爭(zhēng)議。7.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，雙方可以請(qǐng)求相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。7.3法律途徑如調(diào)解不成，雙方同意按照合同約定的適用法律通過法律途徑解決爭(zhēng)議。8.合同的生效、變更與終止8.1合同生效本合同自雙方簽署之日起生效。雙方應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。8.2合同變更如雙方同意變更合同內(nèi)容，應(yīng)簽訂書面變更協(xié)議，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。8.3合同終止（1）雙方協(xié)商一致解除合同；（2）一方嚴(yán)重違反合同約定，另一方有權(quán)解除合同；（3）因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行，雙方均可解除合同。9.違約金9.1違約行為9.2違約金計(jì)算違約方應(yīng)向守約方支付違約金，具體金額根據(jù)合同金額和違約程度確定。10.一般條款10.1適用法律本合同受中華人民共和國(guó)法律管轄。10.2爭(zhēng)議解決雙方同意按照合同約定的適用法律通過法律途徑解決爭(zhēng)議。10.3合同的修改與補(bǔ)充如雙方同意修改或補(bǔ)充合同內(nèi)容，應(yīng)以書面形式簽訂，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。11.附錄11.1服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表具體服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格如下：（1）口腔檢查：人民幣200元；（2）牙齒清潔：人民幣300元；（3）拔牙：人民幣500元起；（4）補(bǔ)牙：人民幣200元起；（5）洗牙：人民幣200元；（6）牙齒美白：人民幣600元；（7）矯正：人民幣10000元起；（8）假牙修復(fù)：人民幣800元起。11.2預(yù)約表患者可通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式預(yù)約服務(wù)，預(yù)約時(shí)需提供姓名、聯(lián)系方式、預(yù)約時(shí)間等信息。11.3費(fèi)用支付記錄牙科診所應(yīng)記錄患者的每次費(fèi)用支付情況，并以書面形式向患者確認(rèn)。12.簽署日期12.1牙科診所簽署日期：____年____月____日12.2患者簽署日期：____年____月____日13.簽署地點(diǎn)13.1牙科診所簽署地點(diǎn)：____（地址）13.2患者簽署地點(diǎn)：____（地址）14.附件14.1診所資質(zhì)證明牙科診所應(yīng)提供相關(guān)資質(zhì)證明文件，以證明其合法經(jīng)營(yíng)資格。14.2患者身份證明患者應(yīng)提供有效身份證明文件，以便牙科診所核實(shí)其身份。第二部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表附件1.1：詳細(xì)列出所有牙科服務(wù)的項(xiàng)目及其對(duì)應(yīng)的費(fèi)用。附件1.2：如有優(yōu)惠活動(dòng)或套餐，應(yīng)詳細(xì)列出優(yōu)惠內(nèi)容及其價(jià)格。2.預(yù)約表附件2.2：預(yù)約更改與取消表格，供患者填寫并提交給牙科診所。3.費(fèi)用支付記錄附件3.1：記錄患者每次費(fèi)用支付情況的表格，包括支付時(shí)間、金額等信息。附件3.2：患者支付確認(rèn)書，由牙科診所出具，確認(rèn)收到患者支付的費(fèi)用。4.診所資質(zhì)證明附件4.1：牙科診所的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。附件4.2：牙科診所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件。附件4.3：牙科診所的主治醫(yī)師資格證書復(fù)印件。5.患者身份證明附件5.1：患者的身份證復(fù)印件或其他有效身份證明文件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.牙科診所違約行為未能按照約定時(shí)間提供服務(wù)。未能按照約定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。未能保密患者的個(gè)人信息和病歷資料。2.患者違約行為未能按照約定時(shí)間支付服務(wù)費(fèi)用。未如實(shí)告知自己的健康狀況和過敏史。未能按照預(yù)約更改與取消規(guī)定操作。3.違約責(zé)任認(rèn)定牙科診所違約：應(yīng)向患者支付違約金，并賠償因此給患者造成的直接損失?；颊哌`約：應(yīng)向牙科診所支付違約金，并賠償因此給牙科診所造成的直接損失。示例說明：如果牙科診所未能在約定時(shí)間內(nèi)提供服務(wù)，患者可以要求牙科診所支付違約金，并賠償因此導(dǎo)致的患者時(shí)間損失等其他直接損失。說明三：法律名詞及解釋：1.牙科診所指具備合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，提供牙科服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.患者指接受牙科服務(wù)的個(gè)人。3.服務(wù)費(fèi)用指牙科診所提供服務(wù)所收取的費(fèi)用。4.違約金指一方違約時(shí)，應(yīng)向守約方支付的違約賠償金。5.不可抗力指無(wú)法預(yù)見、無(wú)法避免且無(wú)法克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、社會(huì)事件等。本合同中的牙科診所指的就是具備合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，提供牙科服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；颊咧傅氖墙邮苎揽品?wù)的個(gè)人，應(yīng)按照約定時(shí)間支