腹膜透析管理系統(tǒng)主要流程

腹膜透析管理系統(tǒng)主要流程新病人基本資料登記門(mén)診或住院病人新入血透系統(tǒng)轉(zhuǎn)入建立腹膜透析病歷。內(nèi)容包括：腹膜透析病歷首頁(yè)；術(shù)前評(píng)估；手術(shù)記錄；腹膜透析導(dǎo)管出口情況；腹膜透析處方執(zhí)行情況透析處方調(diào)整記錄；腹膜透析隨訪（電話）記錄；腹膜透析家訪記錄；實(shí)驗(yàn)室輔助檢查；用藥情況及腹膜平衡試驗(yàn)；透析充分性和殘余腎功能記錄；營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（SGA)；生活質(zhì)量評(píng)估；腹膜炎記錄;培訓(xùn)考核記錄及腹膜透析操作考核評(píng)價(jià)記錄.注：對(duì)腹膜透析病歷信息進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)登記,將患者基本信息和隨訪情況及時(shí)錄入國(guó)家衛(wèi)生部全國(guó)腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。三、透前疾病狀態(tài)的評(píng)估1。對(duì)患者的原發(fā)病、殘余腎功能、貧血狀況、血壓、液體和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀、飲食、睡眠、心理狀態(tài)以及臨床用藥等進(jìn)行整體評(píng)估，明確診斷。鑒別是急性還是慢性腎衰竭。2.評(píng)估患者是否適宜腹膜透析治療，評(píng)估患者的尿毒癥癥狀、心肺功能、貧血、酸中毒程度、電解質(zhì)情況。3.明確是否需要急診置管手術(shù)并立刻開(kāi)始腹膜透析或擇期手術(shù)及腹膜透析。四、置管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估1．心功能2．皮膚感染3．腹腔空間和有效腹膜面積4．可能影響腹膜透析的疾病如有腹壁疝、臍疝、膈疝等。5．心理和精神評(píng)估五、其他因素評(píng)估（能否夠自行腹透操作、家庭環(huán)境、衛(wèi)生情況是否適合做腹膜透析。）六、腹膜透析處方制定初始處方的制定具體制定及調(diào)整流程圖:1。初始透析處方的制定依據(jù)主要依據(jù)臨床狀態(tài)、體表面積及殘余腎功能.①臨床狀態(tài)；根據(jù)患者的意愿和生活方式確定透析模式（CAPD或APD)，根據(jù)患者容量狀態(tài)決定透析液的葡萄糖濃度。②體表面積：一般來(lái)說(shuō)，體表面積大的患者需要較大的透析劑量.③殘余腎功能：殘余腎功能較好的患者可考慮從較低的透析劑量開(kāi)始，或者適當(dāng)縮短透析液的留腹時(shí)間.在隨訪中必須加強(qiáng)殘余腎功能的監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整透析處方.根據(jù)殘余腎功能，提供參考的初始透析劑量：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＞2ml/min：CAPD:2.0L×2～4次/dCCPD：2.0L×4次（8~10h/夜間）+0～2。0L/日間⑵腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）≤2ml/min：CAPD:2.0L×3~5次/dCCPD：2.0L×4次（8～10h/夜間）+2。0L×1~2次/日間2。初始透析處方的制定內(nèi)容包括:透析模式:(CAPD/APD/IPD)根據(jù)病情選擇；透析液的葡萄糖濃度:（1.5%、2.5%和4.25%三種)盡可能采用低濃度；每次交換量:CAPD每次交換量為2L交換次數(shù)與留腹時(shí)間:CAPD治療方案中，一般白天交換3～5次，每次留腹時(shí)間為4～6h;夜間交換1次，每次留腹時(shí)間為10~12h.24h透析液總量：CAPD透析劑量為每天6～10L。七、腹膜透析處方調(diào)整（一）腹膜透析處方調(diào)整的目標(biāo)：腎臟和腹膜的小分子溶質(zhì)清除率目標(biāo)值是每周Kt/V≥1.7。（二）腹膜透析處方調(diào)整的依據(jù)1．腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（1)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的動(dòng)態(tài)觀察：腹膜透析開(kāi)始后2～4周須進(jìn)行PET,此后每6個(gè)月重復(fù)PET。必須在穩(wěn)定的腹膜透析狀態(tài)下進(jìn)行PET，如有腹膜炎或肺部感染,應(yīng)在控制后至少4周后進(jìn)行。（2）根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析處方:高轉(zhuǎn)運(yùn)患者應(yīng)縮短透析液留腹時(shí)間或采用APD；平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者適合CAPD以及APD；低轉(zhuǎn)運(yùn)患者需適當(dāng)增加透析劑量或者較大劑量的APD治療.（三)腹膜透析處方調(diào)整的方法1．透析處方的調(diào)整與溶質(zhì)清除2．透析處方的調(diào)整與水分清除3。將標(biāo)準(zhǔn)的CAPD轉(zhuǎn)換為大劑量的APD治療，也可能增加溶質(zhì)清除率。八、腹膜透析治療模式目前常規(guī)使用的腹膜透析模式主要有:持續(xù)非臥床腹膜透析(continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）;定義：一般常規(guī)CAPD每天交換透析液3～5次，每次使用透析液1。5～2L,透析液白天在腹腔內(nèi)留置4~6h，晚上留置10～12h。2.間歇性腹膜透析（intermittentperitonealdialysis,IPD）;定義：標(biāo)準(zhǔn)的IPD方式是指每次腹腔內(nèi)灌入1～2L透析液，腹腔內(nèi)停留30~45min，每個(gè)透析日透析8～10h；每星期4～5個(gè)透析日.夜間間歇性腹膜透析（nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD）；持續(xù)循環(huán)腹膜透析（continuouscyclingperitonealdialysis,CCPD）潮式腹膜透析(tidalperitonealdialysis，TPD）等.由自動(dòng)循環(huán)式腹膜透析機(jī)操作時(shí)，又稱(chēng)為自動(dòng)腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）。九、腹膜透析隨訪內(nèi)容隨訪頻度根據(jù)患者病情和治療需要而定，一般新入患者出院后2周至1個(gè)月后返回醫(yī)院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個(gè)月隨訪1次,病情不穩(wěn)定患者隨時(shí)隨訪或住院治療。（一)隨訪管理1．定期隨訪:術(shù)后應(yīng)按照隨訪規(guī)范定期進(jìn)行隨訪（包括患者來(lái)院隨訪、電話隨訪及家訪)。隨訪需要腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師、專(zhuān)職護(hù)士的參加。有條件的醫(yī)院有營(yíng)養(yǎng)師的定期加入。2．隨訪內(nèi)容：患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作情況、出口處評(píng)估、管路情況、透析處方執(zhí)行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等）、貧血、礦物質(zhì)、骨代謝、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指標(biāo)、傳染病指標(biāo)、心肺功能、用藥情況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會(huì)情況等，并做出個(gè)體化透析方案調(diào)整。3．隨訪頻率治療初期2周至1個(gè)月隨訪1次,穩(wěn)定期1～3個(gè)月隨訪1次（包括電話隨訪）。更換外接短管宜6個(gè)月1次。4．隨訪相關(guān)檢查5。腹膜透析患者隨訪流程圖（二）資料登記腹膜透析中心對(duì)隨訪患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)記錄（包括紙質(zhì)檔案和電子檔案）。記錄內(nèi)容包括基本資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸資料等.（三）腹膜透析中心質(zhì)量評(píng)估應(yīng)定期對(duì)腹膜透析中心質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:1．腹膜炎發(fā)生率、感染率（計(jì)算所有的感染和各種微生物導(dǎo)致的感染）（1）每2次腹膜炎發(fā)生的間隔（月）：中心患者總透析病人月除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)（即多少透析月/次，如50透析病人月1次）。(2)每年發(fā)作次數(shù)(次數(shù)/年）：一段時(shí)間內(nèi)微生物感染次數(shù)除以中心患者總透析年（即每透析年發(fā)生幾次，如每透析年2次）。腹膜炎發(fā)生率應(yīng)低于30透析病人月1次.2．住院率為每年腹膜透析患者住院人數(shù)所占百分比。3．患者生存率單位時(shí)間內(nèi)存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以死亡為終點(diǎn)事件.4．技術(shù)生存率單位時(shí)間內(nèi)能繼續(xù)腹膜透析治療的患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以轉(zhuǎn)為其他腎臟替代治療（如血液透析、腎移植）或死亡作為終點(diǎn)事件。1年技術(shù)生存率應(yīng)≥85％.5．腹膜透析退出患者的腹膜透析治療時(shí)間計(jì)算公式為：退出患者透析病人月總和除以患者人數(shù)，以“月”為單位。如果某中心退出患者的腹膜透析時(shí)間長(zhǎng)，則表明該中心腹膜透析技術(shù)生存率較高。6．生活質(zhì)量可以用生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)，如SF-36量表.十、腹膜透析監(jiān)測(cè)頻度監(jiān)測(cè)頻度列表：十一、臨床常用的腹膜透析液組成成份表十二、腹膜透析宣教管理（一)透前宣教根據(jù)患者病情、心理狀況、家庭環(huán)境等，向患者介紹腹膜透析基本原理和治療方法。（詳見(jiàn)衛(wèi)生部規(guī)范第8章）（二)開(kāi)始治療的培訓(xùn)與宣教擬行置管手術(shù)的病人介紹手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，并在術(shù)后進(jìn)行的護(hù)理培訓(xùn)和生活指導(dǎo)。（詳見(jiàn)衛(wèi)生部規(guī)范第8章)長(zhǎng)期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)培訓(xùn)對(duì)象：通常為患者本人、家屬或者保姆等相關(guān)人員。培訓(xùn)周期:通常應(yīng)每3個(gè)月隨訪宣教1次。但異?；颊咭訌?qiáng)隨訪宣教及再培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：（1）反復(fù)強(qiáng)調(diào)清潔與無(wú)菌的概念和重要性：讓接受培訓(xùn)人員意識(shí)到遵守?zé)o菌原則是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的重要措施。（2）更換腹膜透析液的操作培訓(xùn)：必須確定患者或家屬是在中心接受過(guò)培訓(xùn)且合格的人員。(3）導(dǎo)管出口處的護(hù)理：導(dǎo)管制動(dòng)，避免過(guò)度牽拉。注意淋浴事項(xiàng)。(4)家庭腹膜透析的常見(jiàn)問(wèn)題及緊急問(wèn)題處理：出現(xiàn)導(dǎo)管出口處感染、腹膜炎，灌注困難、引流困難，短管脫落、腹膜透析導(dǎo)管破裂，透析導(dǎo)管卷曲、打折,流出液異常上述問(wèn)題應(yīng)及時(shí)返院處理。（5）飲食：CAPD患者每日蛋白質(zhì)的攝入量一般為1。0～1。2g/kg,其中一半以上應(yīng)是優(yōu)質(zhì)蛋白,同時(shí)避免高磷飲食.保證充足的熱卡，食物應(yīng)富含維生素和纖維素.適當(dāng)控制飲水，量出為入.按尿量和腹膜透析超濾量確定每日液體入量。（6）鍛煉：患者在切口拆線后可適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，以不感特別疲勞為宜，可進(jìn)行散步、慢跑、打太極拳等不激烈運(yùn)動(dòng)為主。（7)腹膜透析記錄指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)并記錄腹膜透析有關(guān)的重要指標(biāo):干體重、血壓、超濾量、24h尿量、飲水量等，隨訪時(shí)應(yīng)將記錄本帶到腹膜透析中心。（8)心理輔導(dǎo):醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能多地與長(zhǎng)期腹膜透析患者交談，找出原因，進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo).十三、附錄附錄一:腹膜透析患者須知每位患者都會(huì)得到醫(yī)務(wù)人員的尊重，也希望您能在每次治療中發(fā)揮積極的作用，這會(huì)有助于腹膜透析的順利進(jìn)行，提高您的生活質(zhì)量。如果您對(duì)治療有任何意見(jiàn)或建議,請(qǐng)及時(shí)反饋給我們，以便得到妥善處理。1．換液場(chǎng)所要保持清潔，不要堆放過(guò)多雜物;要有足夠的空間放置腹膜透析所需用品；光線要充足；換液環(huán)境應(yīng)避免塵埃；避免他人在換液范圍內(nèi)走動(dòng);禁止寵物進(jìn)入換液場(chǎng)所.2．您在腹膜透析治療時(shí)，應(yīng)選擇安靜、潔凈的環(huán)境，同時(shí)您也應(yīng)保持環(huán)境清潔。3．居家進(jìn)行家庭腹膜透析時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行換液操作的每一個(gè)步驟,避免發(fā)生感染。按預(yù)約時(shí)間定期到醫(yī)院復(fù)查。當(dāng)發(fā)生下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)與您的醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系：（1)外接短管和腹膜透析液管路連接處松脫、污染。（2）發(fā)熱、腹痛、透析液渾濁。(3）管路有破裂、滲漏。出現(xiàn)任何緊急情況時(shí)請(qǐng)隨時(shí)到醫(yī)院就診。4．透析液應(yīng)儲(chǔ)存在常溫、干凈、通風(fēng)、干燥的地方；避免陽(yáng)光直射;盡可能將透析液集中放置，并將透析液放置在原包裝紙箱內(nèi)。5．應(yīng)定期更換管路（通常雙聯(lián)系統(tǒng)及碘伏帽為一次性用品,外接短管每6個(gè)月更換1次），這將有助于預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。6．應(yīng)重視導(dǎo)管出口的護(hù)理，每天查看出口處和隧道有無(wú)異常。如出口處完全愈合后不需敷料；不要任意使用非醫(yī)生指定的油劑、粉劑等涂于出口處；避免扭折導(dǎo)管;按正確方式固定好導(dǎo)管；避免在無(wú)紗布覆蓋的情況下，直接在導(dǎo)管上貼大塊膠布;若導(dǎo)管有破損,應(yīng)立即停止透析，用藍(lán)夾子夾緊,并返回醫(yī)院處理。7．養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。每天或經(jīng)常用淋浴方式洗澡，洗澡前應(yīng)先除去紗布,檢查隧道及導(dǎo)管出口有無(wú)紅、腫、熱、痛、液體滲出等異常情況.洗澡后應(yīng)清潔出口處。8．每天做好觀察和記錄，內(nèi)容主要有：體重、血壓、體溫、脈搏、呼吸、排出液體的外觀、隧道及出口處等,到醫(yī)院隨診時(shí)告知醫(yī)生。有異常情況應(yīng)及早到醫(yī)院就診.9．注意液體和水分的控制，保持體內(nèi)的液體平衡。10．體重短期內(nèi)增加、血壓升高、水腫等都是水分過(guò)多的表現(xiàn)。11．不同階段您所需的液體攝入量是不同的，請(qǐng)向您的醫(yī)生詢問(wèn)后確定.12．飲食應(yīng)避免過(guò)多鈉鹽的攝入。13．蛋白質(zhì)攝入量每天每公斤體重1.0～1.2g比較適合，您可以向醫(yī)生咨詢以安排飲食。14．雖然您可以在家中自己操作腹膜透析，但您仍需按要求定期到醫(yī)院隨訪.醫(yī)生會(huì)定期做各項(xiàng)檢查和評(píng)估，這些評(píng)估對(duì)于全面判斷您的病情非常重要，并且為醫(yī)生下一步的治療提供依據(jù)，因此需要您的配合。15．我們鼓勵(lì)您重返工作崗位，也推薦您進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捯栽黾幽捏w能,這些工作和鍛煉可以提高您的自信心。如果您有任何緊急情況，應(yīng)該到距離最近的醫(yī)院就診,同時(shí)和我們聯(lián)系.聯(lián)系電話:________________。本須知僅提供您基本的腹膜透析知識(shí)，為了提高您的生活質(zhì)量，您應(yīng)該經(jīng)常學(xué)習(xí)有關(guān)的知識(shí)或向我們工作人員詢問(wèn)。希望通過(guò)您的配合以及我們工作人員的努力，您在本中心不僅能得到疾病的治療，而且能重新樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心.患者/委托人簽字：與患者關(guān)系：日期醫(yī)生簽字：日期附錄二：腹膜透析授權(quán)委托書(shū)為有利于本人的疾病治療，茲委托（與患者關(guān)系：）為本人的代理人，聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況,并在腹膜透析患者須知和手術(shù)同意書(shū)等需要患者同意的醫(yī)療文書(shū)上簽名,代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。此致敬禮委托人(患者）姓名：受托人姓名：（如無(wú)法簽名,可按手?。┳≡禾?hào)：聯(lián)系電話：日期:年月日醫(yī)生簽字：日期:年月日附錄三:腹膜透析置管術(shù)知情同意書(shū)患者性別年齡科室