麻醉科(麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序)

麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度

一、麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類

1、參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I?V級

ASA分級標(biāo)準(zhǔn)：

第I級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變;

第II級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；

第HI級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段；

第IV級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；

第V級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。

2、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)

心臟、大血管手術(shù)麻醉，巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多

發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，脊髓手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新

生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。

3、新開展項目手術(shù)。

4、參考手術(shù)分級目錄（2011版）。

二、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限

等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩

士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

(2)高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩

士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務(wù)2年以上者。

2、主治醫(yī)師

(1)低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨

床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

(2)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨

床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

(1)低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以內(nèi)。

(2)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以上者。

4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位任務(wù)者。

三、各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限

1、低年資住院醫(yī)師

在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展ASA分級I?II級病人的麻醉如神經(jīng)阻滯

麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級手術(shù)(手術(shù)分級，下同)的麻

醉，氣管插管術(shù)等。

2、高年資住院醫(yī)師

在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展ASA分級II?III級病人的麻醉、二三級手術(shù)

麻醉、初步心臟、大血管手術(shù)麻醉，巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻

醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，脊髓手術(shù)麻醉，高齡病人麻

醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇

等。

3、低年資主治醫(yī)師

可獨立開展ASA分級II?III級手術(shù)病人的麻醉、二三級手術(shù)麻醉、初

步掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，

多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，脊髓手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，

新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。

4、高年資主治醫(yī)師

可獨立開展ASA分級HI?W級手術(shù)病人的麻醉、三四級手術(shù)麻醉、熟

練掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，

多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，脊髓手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，

新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。

5、低年資副主任醫(yī)師

可獨立開展ASA分級IV?V級病人的麻醉、四級手術(shù)的麻醉。

6、高年資副主任醫(yī)師

指導(dǎo)下級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫(yī)師麻醉操作意外。

7、主任醫(yī)師

指導(dǎo)各級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫(yī)師麻醉操作意外，開

展新項目、極高風(fēng)險手術(shù)麻醉等。

三、麻醉與鎮(zhèn)痛審批程序

1、科主任按醫(yī)師級別確定每例手術(shù)的麻醉醫(yī)師名單。需要全科會診

的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2、科主任審批全科每例手術(shù)的主麻、副麻名單，確保醫(yī)師級別與手

術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不同意越級麻醉。特殊狀況下可以同

意，但必需保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3、病人選擇醫(yī)生時應(yīng)以執(zhí)行醫(yī)師分級麻醉制度為前提。

四、麻醉與鎮(zhèn)痛審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同狀況、不同類別

手術(shù)的審批權(quán)限?？浦魅蔚臅婧炞謶?yīng)落實在手術(shù)通知單的審批經(jīng)過欄目

中。

1、擇期手術(shù)由科主任審批；

2、急診手術(shù)由醫(yī)務(wù)科審批。

3、夜班及節(jié)假日手術(shù)由科主任或醫(yī)務(wù)科審批。

五、特殊麻醉與鎮(zhèn)痛審批權(quán)限

1、資格準(zhǔn)入麻醉與疼痛診治

資格準(zhǔn)入麻醉與鎮(zhèn)痛是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)

定，需要專項資格認(rèn)證或授權(quán)的麻醉與鎮(zhèn)痛。由市級或市級以上衛(wèi)生行政

主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及醫(yī)師頒發(fā)專項麻醉與鎮(zhèn)痛

資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別麻醉與鎮(zhèn)痛資格準(zhǔn)入的麻醉醫(yī)

師才具有主持資格準(zhǔn)入麻醉與鎮(zhèn)痛的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險麻醉

高度風(fēng)險麻醉是指麻醉科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手

術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決議自行審批

或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，由指定的主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師

負(fù)責(zé)實施。

3、急診手術(shù)麻醉

預(yù)期手術(shù)的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級別內(nèi)時，可施行麻醉。若

屬高風(fēng)險或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告二線值班，必

要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫(yī)師暫時不能

到場主持手術(shù)麻醉時期，值班醫(yī)生在不違背醫(yī)療原則的前提下，有權(quán)、也

必需按詳細(xì)狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。

4、新技術(shù)、新項目

(1)一般的新技術(shù)、新項目須經(jīng)科內(nèi)討論，同時按照規(guī)定相關(guān)程序進

行審批備案。

(2)高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目科內(nèi)由醫(yī)院上報衛(wèi)生主管部門審批。必

要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓?/p>

能在醫(yī)院實施。

六、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)程序

1、麻醉醫(yī)師可獨立承擔(dān)麻醉時，或麻醉醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉

級承擔(dān)上一級麻醉時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的資歷、實際技術(shù)水平和操作能力等

情況，填寫“任縣醫(yī)院麻醉資質(zhì)授權(quán)申請表”（附件1）,交本科室主任；

2、科主任根據(jù)“任縣醫(yī)院授權(quán)麻醉手術(shù)考評表"（附件2）要求對其

考評，同時組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力進行討論評價，考核合格后，

以科室為單位填寫“任縣

醫(yī)院麻醉分級授權(quán)審批表”（附件3）,統(tǒng)一提交醫(yī)務(wù)科審批；

3、醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組進行評估；

4、醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過；

5、學(xué)術(shù)管理委員會主任簽批；

6、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；

7、醫(yī)務(wù)科備案。

七、監(jiān)督管理

1、醫(yī)務(wù)科履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)；

2、各手術(shù)科室負(fù)責(zé)全院麻醉分級管理的日常監(jiān)督工作，如發(fā)現(xiàn)有越

級麻醉或未按規(guī)定履行麻醉審批程序而自行麻醉者，手術(shù)科室有權(quán)拒絕配

合或向醫(yī)務(wù)科舉報。

3、不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目中；

4、對違反本規(guī)范超權(quán)限麻醉的科室和責(zé)任人一經(jīng)查實，將追究科室

負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)

人員個人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任。

任縣醫(yī)院

麻醉資質(zhì)授權(quán)申請表

科室：申請日期：

申請等級：

□I級□][級口111級口"

姓名職稱

現(xiàn)任麻醉等級及名稱：

擬申請麻醉等級及名稱：

申請資質(zhì)理由（個人能力、麻醉例數(shù)）：

本人聲明上述信息準(zhǔn)確，真實。

申請人簽字：申請日期：

科室質(zhì)量與安全管理小組：

共______人參與評定，贊成______人，反對______人，棄權(quán)________人。

最后評定意見：

科主任簽字：

任縣醫(yī)院

授權(quán)麻醉手術(shù)考評表

科室：考核時間:

醫(yī)師姓名職稱

麻醉級別

考評項目考評要點評分

近一年工作_______級以上麻醉例。以本次本專業(yè)同職稱級別參加考核人員平均手術(shù)量為

量（5分）標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)計，達到不扣分，未達標(biāo)者扣2分。

診療原則正確5分；診斷明確2分；治療方案充分3分。查入院、首程、上級醫(yī)師查

手術(shù)適應(yīng)證

房記錄：診斷含混或遺漏、診療計劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診

（10分）

斷、有手術(shù)禁忌證的不得分。

術(shù)前討論診斷要點清晰5分；難度估計及風(fēng)險預(yù)案充分5分。查術(shù)前小結(jié)和討論：有缺陷酌情

（10分）扣分，無討論意見、風(fēng)險預(yù)案缺主要項或術(shù)前小結(jié)缺項、缺審簽的不得分。

術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑規(guī)范2分；檢查結(jié)果完整1分；同意書及審簽字規(guī)范2分。有缺陷（如結(jié)果未回

（5分）等）酌情扣分，檢查缺主要項、同意書缺審簽字不得分。

手術(shù)操作動作規(guī)范5分；操作準(zhǔn)確5分；技術(shù)熟練5分；流程熟悉5分。觀看手術(shù)全過程：有

（20分）缺陷酌情扣分，有基本原則錯誤、因錯誤操作導(dǎo)致嚴(yán)重影響手術(shù)的不得分。

無菌觀念洗手程序正確5分；手術(shù)消毒徹底5分?？己耸中g(shù)全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操

（10分）作原則性錯誤、洗手消毒時動作有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的不得分。

無瘤觀念無瘤原則1分，無癌殘留1分，淋巴清掃1分，減少醫(yī)源性傳播1分，沖洗1分。考

（5分）核手術(shù)全過程：無瘤操作原則性錯誤不得分，有缺陷酌情扣分。

注意事項手術(shù)體位2分、術(shù)野暴露2分、器械選擇1分等能滿足手術(shù)需要?？己耸中g(shù)全過程：

（5分）注意力分散、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、流程思路不清晰的酌情扣分。

預(yù)期目標(biāo)手術(shù)順利完成5分；解決預(yù)期問題5分；手術(shù)前后診斷不符、效果不佳酌情扣分，出

（10分）現(xiàn)重大手術(shù)失誤或有原則性缺陷的不得分。

術(shù)后處理術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范5分，術(shù)后記錄完整5分。查病歷：缺主要項不得分，記錄有缺陷酌情

（10分）扣分。

抗菌素使用嚴(yán)格掌握抗菌素應(yīng)用原則5分，抗菌素使用、時機、劑量合理3分，抗菌素選擇合理

（10分）2分。查病歷、醫(yī)囑：原則性錯誤不得分，有缺陷酌情扣分。

總分

科主任簽名：年月日

任縣醫(yī)院

麻醉分級授權(quán)審批表

科室：申請日期:

麻醉級別姓名職稱

I級

H級

HI級

IV級

科室討論意見:

科主任簽字：年月日

醫(yī)務(wù)科意見:

醫(yī)務(wù)科主任簽字：年月日

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論意見:

主任委員簽字：年月日

任縣醫(yī)院

麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序

實施麻醉操作權(quán)限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，

是麻醉分級管理的最終目的。依據(jù)我院《麻醉醫(yī)師資格分級授

權(quán)管理制度》的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管

理。

一、麻醉醫(yī)師能力評價

（一）麻醉醫(yī)師能力評價時間為每二年度復(fù)評一次。

（二）評價標(biāo)準(zhǔn)：

1、對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術(shù)能力評價合格,

可授予同級別手術(shù)權(quán)限；

2、預(yù)申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別麻醉

種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，麻醉者

必須是已獲得相應(yīng)專項麻醉的準(zhǔn)入資格者；

（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，

分別完成該級別麻醉5例者；

（3）承擔(dān)本級別麻醉時間滿兩年度；

（4）承擔(dān)本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任（以

我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）。

3、當(dāng)出現(xiàn)以列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權(quán)限:

（1）達不到操作許可必需條件的；

（2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并

發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

二、工作程序

（一）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室

《各級醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍》（所稱“麻醉范圍”，系指衛(wèi)

生行政部門對我院核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)）進行梳理、

討論，制定新年度《各級醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍》，提交醫(yī)

務(wù)科。

（二）醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論

通過。

（三）符合申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告,

填寫“任縣醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請表”交本科室主任。

（四）科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力討論評價

后，提交醫(yī)務(wù)科。

（五）醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對其進行理論及技能考

核評估，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過。

（六）對取消或降低其麻醉操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織

科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科提交

醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過。

（七）學(xué)術(shù)管理委員會主任簽批。

（A）麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。

（九）醫(yī)務(wù)科備案。

三、監(jiān)督管理

（一）醫(yī)務(wù)科履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管

理，監(jiān)督職責(zé)。

（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院《醫(yī)

療質(zhì)量控制辦法》的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

麻醉醫(yī)師

權(quán)限管理流程圖

科

申

科

請

主

主

醫(yī)

任

任

師

”

附件1

任縣醫(yī)院

授權(quán)麻醉手術(shù)考評表

科室：考核時間:

醫(yī)師姓名職稱

麻醉級別

評

考評項目考評要點分

近一年工作_______級以上麻醉例。以本次本專業(yè)同職稱級別參加考核人員平均手術(shù)量為

量（5分）標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)計，達到不扣分，未達標(biāo)者扣2分。

診療原則正確5分；診斷明確2分；治療方案充分3分。查入院、首程、上級醫(yī)師查

手術(shù)適應(yīng)證

房記錄：診斷含混或遺漏、診療計劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診

（10分）

斷、有手術(shù)禁忌證的不得分。

術(shù)前討論診斷要點清晰5分；難度估計及風(fēng)險預(yù)案充分5分。查術(shù)前小結(jié)和討論：有缺陷酌情

（10分）扣分，無討論意見、風(fēng)險預(yù)案缺主要項或術(shù)前小結(jié)缺項、缺審簽的不得分。

術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑規(guī)范2分；檢查結(jié)果完整1分；同意書及審簽字規(guī)范2分。有缺陷（如結(jié)果未回

（5分）等）酌情扣分，檢查缺主要項、同意書缺審簽字不得分。

手術(shù)操作動作規(guī)范5分；操作準(zhǔn)確5分；技術(shù)熟練5分；流程熟悉5分。觀看手術(shù)全過程：有

（20分）缺陷酌情扣分，有基本原則錯誤、因錯誤操作導(dǎo)致嚴(yán)重影響手術(shù)的不得分。

無菌觀念洗手程序正確5分；手術(shù)消毒徹底5分?？己耸中g(shù)全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操

（10分）作原則性錯誤、洗手消毒時動作有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的不得分。

無瘤觀念無瘤原則1分，無癌殘留1分，淋巴清掃1分，減少醫(yī)源性傳播1分，沖洗1分。考

（5分）核手術(shù)全過程：無瘤操作原則性錯誤不得分，有缺陷酌情扣分。

注意事項手術(shù)體位2分、術(shù)野暴露2分、器械選擇1分等能滿足手術(shù)需要?？己耸中g(shù)全過程：

（5分）注意力分散、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、流程思路不清晰的酌情扣分。

預(yù)期目標(biāo)手術(shù)順利完成5分；解決預(yù)期問題5分；手術(shù)前后診斷不符、效果不佳酌情扣分，出

（10分）現(xiàn)重大手術(shù)失誤或有原則性缺陷的不得分。

術(shù)后處理術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范5分，術(shù)后記錄完整5分。查病歷：缺主要項不得分，記錄有缺陷酌情

（10分）扣分。

抗菌素使用嚴(yán)格掌握抗菌素應(yīng)用原則5分，抗菌素使用、時機、劑量合理3分，抗菌素選擇合理

（10分）2分。查病歷、醫(yī)囑：原則性錯誤不得分，有缺陷酌情扣分。

總分