出血性疾病綜述

出血性疾病北京協(xié)和醫(yī)院血液科趙永強(qiáng)止血過程血管損傷血管收縮膠原暴露vWF釋放組織因子釋放出血凝血酶血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血纖溶酶血管再通血小板

粘附聚集釋放出血性疾?。憾x

因先天性或獲得性原因?qū)е卵鼙?、血小板、凝血及纖維蛋白溶解等機(jī)制的缺陷或異常而引起的一組以自發(fā)性出血或輕度外傷后過度出血為特征的疾病。出血性疾病：分類一、血管壁異常二、血小板數(shù)量及質(zhì)量異常三、凝血及纖溶異常出血性疾?。悍诸愐?、血管壁異常(血管性紫癜)出血性疾?。悍诸?/p>

一、血管異常(血管性紫癜)(一)先天性血管異常遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥家族性單純性紫癜巨大海綿狀血管瘤艾-唐綜合征馬-凡綜合征

(二)獲得性血管異常1.免疫性過敏性紫癜、結(jié)締組織病2.非免疫性感染性：細(xì)菌、病毒、真菌等化學(xué)性：藥物、化學(xué)毒物等代謝性：維生素C缺乏、糖尿病、老年性、長(zhǎng)期服用激素機(jī)械性：外傷、體位、壓力、血管阻塞等其它：腫瘤等出血性疾病：分類

一、血管異常(血管性紫癜)(一)先天性血管異常遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

家族性單純性紫癜巨大海綿狀血管瘤艾-唐綜合征馬-凡綜合征

(二)獲得性血管異常1.免疫性過敏性紫癜、結(jié)締組織病2.非免疫性感染性：細(xì)菌、病毒、真菌等化學(xué)性：藥物、化學(xué)毒物等代謝性：維生素C缺乏、糖尿病、老年性、長(zhǎng)期服用激素機(jī)械性：外傷、體位、壓力、血管阻塞等其它：腫瘤等遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥出血性疾?。悍诸?/p>

一、血管異常(血管性紫癜)(一)先天性血管異常遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥家族性單純性紫癜巨大海綿狀血管瘤艾-唐綜合征馬-凡綜合征

(二)獲得性血管異常1.免疫性過敏性紫癜、結(jié)締組織病

2.非免疫性感染性：細(xì)菌、病毒、真菌等化學(xué)性：藥物、化學(xué)毒物等代謝性：維生素C缺乏、糖尿病、老年性、長(zhǎng)期服用激素機(jī)械性：外傷、體位、壓力、血管阻塞等其它：腫瘤等出血性疾?。悍诸?/p>

二、

血小板數(shù)量及質(zhì)量異常血小板在止血中的作用血管損傷膠原暴露血小板粘附血小板聚集膠原VWF血小板GPIb-IX纖維蛋白原GPIIb-IIIa血小板異常引起的出血舉例血小板聚集異常VWFGPIb-IX纖維蛋白原GPIIb-IIIa血小板減少性紫癜血小板粘附異常血小板正常GPIb缺乏：巨大血小板病VWF缺乏：血管性血友病GPIIb-IIIa缺乏：血小板無力癥纖維蛋白原缺乏：血小板聚集障礙血小板異常引起的出血舉例血小板聚集異常VWFGPIb-IX纖維蛋白原GPIIb-IIIa血小板減少性紫癜血小板粘附異常血小板正常GPIb缺乏：巨大血小板病血小板異常引起的出血舉例血小板聚集異常VWFGPIb-IX纖維蛋白原GPIIb-IIIa血小板減少性紫癜血小板粘附異常血小板正常GPIIb-IIIa缺乏：血小板無力癥出血性疾?。悍诸?/p>

二、

血小板數(shù)量及質(zhì)量異常(一)血小板減少1.生成減少再生障礙性貧血藥物腫瘤侵犯骨髓2.破壞增多特發(fā)性血小板減少性紫癜藥物免疫性血小板減少性紫癜

3.消耗增多彌散性血管內(nèi)凝血血栓性血小板減少性紫癜4.分布異常脾功能亢進(jìn)出血性疾病：分類

二、

血小板數(shù)量及質(zhì)量異常(二)血小板功能異常1.先天性粘附功能異常：巨大血小板綜合征聚集功能異常：血小板無力癥釋放功能異常：灰色血小板綜合征、各種貯存池病2.獲得性藥物：阿司匹林感染尿毒癥肝臟疾病異常球蛋白血癥出血性疾?。悍诸?/p>

三、凝血及纖溶異常正常凝血機(jī)制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原V凝血酶VaPF3纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa外源性凝血途徑凝血共同途徑內(nèi)源性凝血途徑凝血第一階段凝血活酶生成凝血第二階段凝血酶生成凝血第三階段纖維蛋白生成XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXaXX凝血酶原V凝血酶Va纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白凝血障礙引起的出血舉例血友病B因子XI缺乏癥血友病A因子VII缺乏癥因子X缺乏癥因子V缺乏癥因子II缺乏癥低凝血酶原血癥異常凝血酶原血癥纖維蛋白原缺乏癥低纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥因子XIII缺乏癥出血性疾?。悍诸?/p>

三、凝血因子濃度降低及功能異常(一)遺傳性凝血因子異常1.血友病血友病A(VIII因子缺乏)血友病B(IX因子缺乏)2.因子XI缺乏癥3.纖維蛋白原異常纖維蛋白原缺乏癥低纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥4.凝血酶原異常凝血酶原缺乏癥低凝血酶原血癥異常凝血酶原血癥5.VWF缺乏：血管性血友病6.其它凝血因子異常出血性疾病：分類

三、凝血因子濃度降低及功能異常(二)獲得性凝血因子異常1.合成減少嚴(yán)重肝病：纖維蛋白原、因子II、V、VII、IX、X、XI、XII等合成減少維生素K缺乏：依賴維生素K的凝血因子(II、VII、IX、X)合成減少2.消耗及破壞增多DIC抗凝物質(zhì)纖維蛋白溶解亢進(jìn)出血性疾病：臨床表現(xiàn) 病史 癥狀體征出血性疾?。号R床表現(xiàn)

病史1.發(fā)病年齡生后及幼年出血:先天性出血疾病的特征成年后發(fā)病:多為獲得性因素所致，也可為遺傳性老年期出血:多為獲得性退行性病變、營(yíng)養(yǎng)缺乏及伴發(fā)其它慢性疾病所致2.性別遺傳性疾病:血友病為男性獲得性疾病:獲得性血管及血小板疾病以女性居多出血性疾?。号R床表現(xiàn)

病史3.出血誘因藥物:以血小板減少居多手術(shù)、外傷:出血程度與損傷程度不符；多見于凝血障礙或嚴(yán)重血小板減少；延遲出血常見于凝血障礙性疾病。自發(fā)性出血:嚴(yán)重出血性疾病妊娠等伴隨情況感染等伴隨疾病4.出血頻度一過性:多為獲得性間歇性:誘因較明確：多為獲得性;季節(jié)性強(qiáng)：多為獲得性;周期較恒定：應(yīng)考慮家族性疾病經(jīng)常性或持續(xù)出血：嚴(yán)重出血性疾病5.家族史出血性疾病：臨床表現(xiàn)

癥狀與體征血管壁異常血小板異常凝血因子異常纖溶異常循環(huán)抗凝物出血點(diǎn)多見常見罕見罕見罕見紫癜常見多見少見少見少見大片瘀斑罕見少見少見常見少見血腫罕見少見多見多見常見關(guān)節(jié)出血罕見罕見常見罕見少見內(nèi)臟出血少見少見多見多見少見月經(jīng)過多少見常見少見多見多見外傷、手術(shù)后出血少見多見常見常見常見出血性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查

反映血管壁功能的試驗(yàn)常規(guī)試驗(yàn)意義

毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血管脆性、通透性出血時(shí)間血管收縮，內(nèi)皮與血小板相互作用毛細(xì)血管鏡毛細(xì)血管襻形態(tài)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)，血流狀態(tài)內(nèi)窺鏡局部血管及血流狀態(tài)病理活檢血管及周圍組織的結(jié)構(gòu)出血性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查

反映血小板數(shù)量及功能的試驗(yàn)常規(guī)試驗(yàn)意義

血小板計(jì)數(shù)血小板數(shù)量出血時(shí)間血小板數(shù)量和功能血涂片血小板形態(tài)骨髓涂片血小板生成血小板粘附粘附功能血小板聚集聚集功能毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板數(shù)量和功能血塊收縮試驗(yàn)血小板數(shù)量和功能出血性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查

反映凝血因子含量和功能的試驗(yàn)常規(guī)試驗(yàn)意義

凝血時(shí)間凝血功能初篩活化的部分凝血時(shí)間(APTT)內(nèi)源性凝血功能凝血酶原時(shí)間(PT)外源性凝血功能凝血酶時(shí)間(TT)纖維蛋白含量和功能凝血因子抗原和活性各凝血因子含量和功能出血性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查

反映纖維蛋白溶解的試驗(yàn)常規(guī)試驗(yàn)意義

優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間纖溶總活性纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)間接反映纖溶酶的活化D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，間接反映纖溶酶和凝血酶的活化纖溶酶活性纖溶酶活化程度出血性疾?。涸\斷

診斷步驟1.

確定是否出血性疾?。河赏鈧?、手術(shù)等機(jī)械因素所致出血和某些疾病(如潰瘍病、肝硬化)所致出血一般不列為出血性疾病。估計(jì)出血量；確定出血部位2.初步疾病分類：血管性？血小板性？凝血障礙？其它？3.確定診斷：病因？出血性疾病的診斷：分類BPC

APTT

PT

Fig血小板功能異常/血管異常BPC/APTT

PT

Fig血小板數(shù)量異常內(nèi)源性凝血途徑異常（血友病、肝素抗凝等）BPC

APTT

PT

Fig外源性凝血途徑異常(肝臟疾病、維生素K缺乏、口服抗凝等)BPC

APTT

PT

Fig共同通路凝血異常循環(huán)抗凝物質(zhì)BPC

APTT

PT

Fig復(fù)合因素：DIC、肝臟疾病等BPC

APTT

PT

Fig縮寫B(tài)PC血小板APTT活化的部分凝血活酶PT凝血酶原時(shí)間Fig纖維蛋白原

符號(hào)正常升高或延長(zhǎng)降低或減少有出血表現(xiàn)出血性疾病的診斷：確診(舉例)BPC

APTT

PT

Fig血小板減少癥骨髓穿刺骨髓活檢巨核細(xì)胞增多血小板生成減少PAIgANA,dsDNA