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文檔簡介

第頁安全事故報告范例安全事故調(diào)查報告書

事故名稱：***工地***事故

填報單位：xx公司

申報人：（單位一把手簽名）填報時間：年月日

企業(yè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

一、總包企業(yè)詳細(xì)名稱：xx公司

地址：xx路44號

企業(yè)法人：xxx企業(yè)委托法人：

電話：

企業(yè)類型：國有

國民經(jīng)濟行業(yè)：建筑業(yè)

隸屬關(guān)系：xx總公司

直接主管部門：xx委員會

二、分包企業(yè)詳細(xì)名稱：

地址：

企業(yè)法人：

電話：

企業(yè)類型：

國民經(jīng)濟行業(yè)：

隸屬關(guān)系：

直接主管部門：

三、事故發(fā)生時間：

四、事故發(fā)生地點：

五、事故類別：

六、事故全部原因：

七、傷亡人員情況：

姓名性別年齡文化程度用工形式工種及級別本工種工齡安全教育傷害部位傷害程度籍貫

八、本次事故損失工作日總數(shù)：（死亡損失工日為6000個）

九、本次事故經(jīng)濟損失。直接經(jīng)濟損失元。

十、事故經(jīng)過。事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果及事故報告、搶救情況。

十一、事故原因分析。直接原因、主要原因、間接原因等意義進(jìn)行分析。

十二、預(yù)防同類事故再次發(fā)生采取的相應(yīng)措施（主要從技術(shù)和管理等方面提出措施）

措施名稱簡要內(nèi)容完成措施

單位、人員完成期限驗收人

十三、事故責(zé)任分析及對事故責(zé)任者的處理意見

事故責(zé)任者的基本情況（姓名、職務(wù)、主管工作等）、責(zé)任認(rèn)定事實、責(zé)任追究處理建議，按以下順序排列：

1、移送司法機關(guān)處理的;

2、給予黨紀(jì)政紀(jì)處分或經(jīng)濟處罰的;

3、對事故單位的處罰建議。

十

四、事故調(diào)查組成員名單（見附表）十

五、事故調(diào)查的有關(guān)資料（見附后材料，均為復(fù)印件）

1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照及資質(zhì)證書

2、法人委托書

3、經(jīng)濟補償方面的公證書及協(xié)議書

4、有關(guān)人員安全教育內(nèi)容及簽到記錄表

5、有關(guān)人員安全技術(shù)交底及簽到記錄表

6、職工入場教育內(nèi)容及三級安全教育登記卡

7、出院證明

8、傷亡者身份證

9、勞動合同

10、安全協(xié)議

11、事故現(xiàn)場平面示意圖

12、事故經(jīng)過筆錄

附表：

事故調(diào)查組成員名

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