安全事故報(bào)告范例

第頁安全事故報(bào)告范例安全事故調(diào)查報(bào)告書

事故名稱：***工地***事故

填報(bào)單位：xx公司

申報(bào)人：（單位一把手簽名）填報(bào)時(shí)間：年月日

企業(yè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

一、總包企業(yè)詳細(xì)名稱：xx公司

地址：xx路44號(hào)

企業(yè)法人：xxx企業(yè)委托法人：

電話：

企業(yè)類型：國有

國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：建筑業(yè)

隸屬關(guān)系：xx總公司

直接主管部門：xx委員會(huì)

二、分包企業(yè)詳細(xì)名稱：

地址：

企業(yè)法人：

電話：

企業(yè)類型：

國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：

隸屬關(guān)系：

直接主管部門：

三、事故發(fā)生時(shí)間：

四、事故發(fā)生地點(diǎn)：

五、事故類別：

六、事故全部原因：

七、傷亡人員情況：

姓名性別年齡文化程度用工形式工種及級(jí)別本工種工齡安全教育傷害部位傷害程度籍貫

八、本次事故損失工作日總數(shù)：（死亡損失工日為6000個(gè)）

九、本次事故經(jīng)濟(jì)損失。直接經(jīng)濟(jì)損失元。

十、事故經(jīng)過。事故發(fā)生過程、主要違章事實(shí)、事故后果及事故報(bào)告、搶救情況。

十一、事故原因分析。直接原因、主要原因、間接原因等意義進(jìn)行分析。

十二、預(yù)防同類事故再次發(fā)生采取的相應(yīng)措施（主要從技術(shù)和管理等方面提出措施）

措施名稱簡要內(nèi)容完成措施

單位、人員完成期限驗(yàn)收人

十三、事故責(zé)任分析及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見

事故責(zé)任者的基本情況（姓名、職務(wù)、主管工作等）、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究處理建議，按以下順序排列：

1、移送司法機(jī)關(guān)處理的;

2、給予黨紀(jì)政紀(jì)處分或經(jīng)濟(jì)處罰的;

3、對(duì)事故單位的處罰建議。

十

四、事故調(diào)查組成員名單（見附表）十

五、事故調(diào)查的有關(guān)資料（見附后材料，均為復(fù)印件）

1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照及資質(zhì)證書

2、法人委托書

3、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方面的公證書及協(xié)議書

4、有關(guān)人員安全教育內(nèi)容及簽到記錄表

5、有關(guān)人員安全技術(shù)交底及簽到記錄表

6、職工入場教育內(nèi)容及三級(jí)安全教育登記卡

7、出院證明

8、傷亡者身份證

9、勞動(dòng)合同

10、安全協(xié)議

11、事故現(xiàn)場平面示意圖

12、事故經(jīng)過筆錄

附表：

事故調(diào)查組成員名