《臨床醫(yī)學(xué)課件 冠心病》課件

1冠心病（Coronaryheartdisease）2冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。3正常動(dòng)脈壁/粥樣硬化動(dòng)脈壁

之比較硬化斑塊包括：增殖的平滑肌細(xì)胞，膠原細(xì)胞，泡沫細(xì)胞；壞死中心為細(xì)胞碎片，膽固醇結(jié)晶膽固醇酯，鈣質(zhì)內(nèi)膜中膜外膜冠心病的傳統(tǒng)易患因素不可控因素：年齡、性別、遺傳背景可控因素：5冠狀動(dòng)脈粥樣硬化閉塞狹窄痙攣急性冠脈供血減少冠脈儲(chǔ)備下降，供求矛盾急性冠脈綜合癥慢性穩(wěn)定性冠心病急性心肌梗死慢性穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心肌病，心功能不全冠心病的基本病變和自然轉(zhuǎn)歸61979WHO分型1、心絞痛2、心肌梗死3、無(wú)癥狀性心肌缺血4、缺血性心肌病5、猝死71979WHO分型1、心絞痛2、心肌梗死3、無(wú)癥狀性心肌缺血4、缺血性心肌病5、猝死8心絞痛

——

冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。需氧供氧心絞痛Anginapectoris心絞痛的分型1.穩(wěn)定型心絞痛2.不穩(wěn)定型心絞痛3.變異型心絞痛10——穩(wěn)定型心絞痛亦稱穩(wěn)定型勞累性心絞痛，是在冠脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧的臨床綜合征Stableanginapectoris11穩(wěn)定型心絞痛stableanginapectoris12心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

重點(diǎn)13心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指、或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小14心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有灼燒感偶伴瀕死感（僅有胸悶不適）15心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐、寒冷、吸煙心動(dòng)過(guò)速、休克16心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

每次3~5分鐘數(shù)日一次或一日多次17心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

休息或含服硝酸甘油18心絞痛的臨床癥狀、體征平時(shí)：一般無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)：心率↑血壓↑表情焦慮皮膚冷或出汗第四或第三心音奔馬律

19不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris(UA)20UA定義是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。21UA臨床表現(xiàn)胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型AP相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。2、1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘惑。3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)的變異型心絞痛也屬此列。輔助檢查一、心臟X線檢查：可無(wú)明顯異常如已伴缺血性心肌病可見(jiàn)心影增大、肺充血等23輔助檢查二、心電圖靜息時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

24輔助檢查

靜息時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖負(fù)荷心電圖靜息狀態(tài)ST－T異常不能確診心絞痛25

靜息時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖

心電圖負(fù)荷試驗(yàn)輔助檢查靜息狀態(tài)ECG正常不能除外心絞痛26

靜息時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)輔助檢查靜息時(shí)發(fā)作時(shí)v2v3v4v5重要診斷價(jià)值注意動(dòng)態(tài)演變，抓患者發(fā)作時(shí)的心電圖，于靜息狀態(tài)的做對(duì)比27輔助檢查

靜息時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)負(fù)荷藥物負(fù)荷重要診斷手段如：多巴酚丁胺試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)機(jī)制：運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷以激發(fā)心肌缺血方式：平板和踏車負(fù)荷目標(biāo)：達(dá)到按年齡預(yù)計(jì)可達(dá)到的最大心率或亞急性心率（85%-90%的最大心率）。方法：運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測(cè)心電改變，運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中每當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量增加一次均應(yīng)記錄心電圖，運(yùn)動(dòng)終止后即刻及此后每2分鐘均應(yīng)重復(fù)心電圖記錄直至心率恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平。進(jìn)行心電圖記錄時(shí)應(yīng)同步監(jiān)測(cè)血壓。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低大于等于0.1mv持續(xù)2分鐘。*運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)、出現(xiàn)實(shí)行心動(dòng)過(guò)速（連續(xù)3個(gè)以上室性期前收縮）或血壓下降時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)禁忌癥：（1）急性心肌梗死的急性期（1個(gè)月內(nèi)）（2）不穩(wěn)定型心絞痛（3）急性心肌炎（4）急性心內(nèi)膜炎；（5）心力衰竭；（6）冠狀動(dòng)脈主干狹窄；（7）快速房性或室性心律失常；（8）嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；（9）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄；（10）急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死；（11）嚴(yán)重高血壓未經(jīng)控制；（12）嚴(yán)重肢體殘疾30輔助檢查三、放射性核素灌注成像31輔助檢查四、選擇性冠脈造影——

“金標(biāo)準(zhǔn)”32診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可作出診斷發(fā)作不典型者，可考慮負(fù)荷試驗(yàn)（心電、核素）以助診斷金標(biāo)準(zhǔn)：選擇性冠脈造影鑒別診斷1、心肌梗死2、其他疾病引起的心絞痛（嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎）3、肋間神經(jīng)痛或肋軟骨炎4、心臟神經(jīng)癥5、還要與反流性食管炎、消化性潰瘍、頸椎病等心絞痛的嚴(yán)重分級(jí)Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)（如步行和登梯）不受限、僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平步行200m以上或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。35治療

治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心機(jī)的耗氧；同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化1、休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在活動(dòng)停止后癥狀即可消失2、藥物治療：硝酸酯類（擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量外，還可通過(guò)對(duì)周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心臟內(nèi)壓、心排出量和血壓，降低心臟前后負(fù)荷和心機(jī)的需氧，從而緩解心絞痛。）（1）硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分鐘起效，約半小時(shí)作用消失。（2）硝酸異山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5分鐘見(jiàn)效，作用維持2-3小時(shí)。一、發(fā)作時(shí)的治療二、緩解期的治療一般治療：應(yīng)盡量避免各種明確足以誘發(fā)的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不能過(guò)飽；禁絕煙酒；調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不致發(fā)生疼痛為度；一般不需臥床休息。

緩解期的治療1、藥物治療（1）β受體阻滯劑：減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而減少心絞痛的發(fā)作。此外，還降低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量的水平上心機(jī)耗氧量較少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)流入缺血區(qū)。

美托洛爾25-100mg，2次/日，緩釋片95-190mg，1次/日比索洛爾2.5-5mg，1次/日緩解期的治療（2）硝酸酯制劑：a.硝酸異山梨酯：片或膠囊3次/日，每次5-20mg，服后半小時(shí)起作用，持續(xù)3-5小時(shí)；緩釋劑藥效可維持12小時(shí)，可用20mg，2次/日。b、5-單硝酸異山梨酯：長(zhǎng)效的硝酸酯類藥物，生物利用度幾乎100%。2次/日，每次20-40mg。c、長(zhǎng)效的硝酸甘油制劑：長(zhǎng)效片劑，硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服半小時(shí)起作用，持續(xù)可達(dá)8-12小時(shí)，可每8小時(shí)付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏貼片（含5-10mg）涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。緩解期的治療（3）鈣通道阻滯劑：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減少心臟負(fù)荷；還降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。

氨氯地平5-10mg，1次/日地爾硫卓30-60mg，3次/日（頭痛、頭暈、失眠）緩解期的治療（4）曲美他嗪：通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20mg，3次/日，飯后服（5）中醫(yī)中藥治療：“活血化瘀”最為常用。（6）其他治療。422.介入治療（PCI）3.外科手術(shù)治療4.運(yùn)動(dòng)鍛煉治療

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述：冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命每年有110萬(wàn)心梗新發(fā)病例(65萬(wàn)為首次發(fā)作,45萬(wàn)為復(fù)發(fā)心梗)

每年有83萬(wàn)次心梗住院每年死亡患者20萬(wàn)例每29秒即發(fā)生1例心梗,每分鐘即有1例患者死于心梗美國(guó)危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化心梗心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心衰終末期

心血管疾病死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA報(bào)告ACC/AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬(wàn)，每年死亡病例20萬(wàn)。JAmCollCardiol2003;41:1653–63.中國(guó)急性心梗流行現(xiàn)狀心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例70萬(wàn)例40萬(wàn)例資料來(lái)源于復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料，《健康報(bào)》2002年7月24日。一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少。三、重體力活動(dòng)、情緒過(guò)度激動(dòng)或血壓劇升→左心室負(fù)荷明顯加重→下降耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者一、冠狀動(dòng)脈病變

LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈

LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)

右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脈主干冠狀動(dòng)脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理二、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開(kāi)始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構(gòu)

心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級(jí)）

Ⅰ級(jí)無(wú)明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克病理生理

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)、體征：心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音臨床表現(xiàn)一、心電圖：有Q波心肌梗死(一)、特征性改變寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段增高呈弓背向上型T波倒置心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查

無(wú)Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低≥0.1→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)

心肌梗死的心電圖演變

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖(二)、動(dòng)態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無(wú)異常/高尖T波急性期：數(shù)小時(shí)后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對(duì)稱倒置。心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋二、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC↑，ESR增快血清酶升高心肌壞死標(biāo)記物增高：血、尿肌紅蛋白增高肌鈣旦白T/I心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dGOT6-12hr24-48hr3-6dLDH8-10hr2-3d1-2wk血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥五、主動(dòng)脈夾層分離診斷與鑒別診斷心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛

1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部

2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈

3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有

4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天

5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6、NTG療效顯著無(wú)效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)

1、發(fā)熱無(wú)常有

2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無(wú)常有

3、ESR增快無(wú)常有

4、心肌酶增高無(wú)有心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變?nèi)轭^肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見(jiàn)心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥AMI的兩大死因：心律失常（如Vf，Arest）泵衰竭（心衰和休克）；過(guò)去30年來(lái)，AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)），藥物治療進(jìn)展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）；30天病死率從CCU前期的30％CCU期的15％再灌注時(shí)期的5％。治療盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。一、監(jiān)護(hù)和一般治療

休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理二、解除疼痛派替啶50-100mgIM

嗎啡5-10mgIH/IV可待因或嬰粟堿再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯

三心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心?。r(shí)間就是生命?、俨『?2h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲②發(fā)病雖超過(guò)12h（12～24h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者1.溶栓適應(yīng)證B、禁忌證1.近期內(nèi)（2—3周）有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史（10min)及外傷史。2.高血壓。治療后血壓≥180/110mmHg。3.有出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中。4.感染性心內(nèi)膜炎。5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。6.出血性疾病。7.嚴(yán)重肝腎功能不全。8.惡性腫瘤、過(guò)度衰竭等。9.服用華法令者。查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.1，長(zhǎng)期用。尿激酶150萬(wàn)單位加入100ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。

12小時(shí)后皮下注射肝素7500Uq12h，持續(xù)3-5天。或rt-PA10mg靜脈推注。90mg加入100ml液體90分內(nèi)靜滴。溶栓前靜注肝素5000U。rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持續(xù)3-5天。

C、靜脈溶栓方法冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI3級(jí)二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)回降≥50%。2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本緩解。3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)。(二)其它再灌注療法冠脈內(nèi)溶栓療法經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)外科手術(shù)：CABG再灌注心肌介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)(PCI)

冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法

左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄再灌注治療后肝素的應(yīng)用無(wú)論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時(shí)后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小時(shí)PCI:低分子肝素的應(yīng)用四、消除心律失常頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過(guò)速利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg。1-3mg/