廣東省新增定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)場(chǎng)核查意見(jiàn)反饋表

—-1-廣東省新增定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)場(chǎng)核查意見(jiàn)反饋表單位名稱(chēng)單位地址被核查單位負(fù)責(zé)人姓名被核查單位聯(lián)系電話(huà)核查時(shí)間核查小組人數(shù)和成員是否按照檢查紀(jì)律開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查對(duì)現(xiàn)場(chǎng)核查組執(zhí)行核查工作紀(jì)律情況的意見(jiàn)一、執(zhí)行監(jiān)督檢查紀(jì)律情況：是否遵守現(xiàn)場(chǎng)核查工作紀(jì)律；（）如果違反現(xiàn)場(chǎng)核查工作紀(jì)律，是違反第（）條；二、其他情況：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)核查工作的意見(jiàn)和建議被核查單位負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：年月日備注：請(qǐng)被核查單位按照醫(yī)保部門(mén)《新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核查工作紀(jì)律》對(duì)工作人員進(jìn)行監(jiān)督，并請(qǐng)?zhí)顚?xiě)《現(xiàn)場(chǎng)核查工作意見(jiàn)反饋表》。附件9廣東省醫(yī)療保障新增定點(diǎn)零售藥店評(píng)估表零售藥店名稱(chēng)藥店類(lèi)型□連鎖直營(yíng)□連鎖加盟□單體藥店零售藥店地址經(jīng)營(yíng)非醫(yī)療用品是□否□評(píng)估方式□現(xiàn)場(chǎng)核查□書(shū)面核查聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目及要求評(píng)估方法評(píng)估記錄1藥品經(jīng)營(yíng)許可證正、副本是否在有效期內(nèi)查看證照是□否□2營(yíng)業(yè)執(zhí)照正、副本是否在有效期內(nèi)查看證照是□否□3法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證是否在有效期內(nèi)查看證件是□否□4是否有與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度查閱資料是□否□5執(zhí)業(yè)藥師是否具有資格證、注冊(cè)證及勞動(dòng)合同、職工醫(yī)保參保證明，藥學(xué)技術(shù)人員是否具有相關(guān)證書(shū)、勞動(dòng)合同、職工醫(yī)保參保證明查閱資料是□否□6是否配備醫(yī)保專(zhuān)（兼）職管理人員并簽訂勞動(dòng)合同、具有職工醫(yī)保參保證明查閱資料是□否□7經(jīng)營(yíng)藥品是否使用醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)書(shū)面或現(xiàn)場(chǎng)查看是□否□8與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料現(xiàn)場(chǎng)查看、系統(tǒng)驗(yàn)收詳見(jiàn)系統(tǒng)評(píng)估報(bào)告9其他醫(yī)療保障部門(mén)相關(guān)文件規(guī)定的材料是□否□存在問(wèn)題反饋（現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估填寫(xiě)）零售藥店負(fù)責(zé)人簽名：年月日零售藥店意見(jiàn)以上檢查結(jié)果情況屬實(shí)。零售藥店負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：年月日評(píng)估小組簽名確認(rèn)評(píng)估小組成員： 年月日備注：1.符合的勾選“是”，不符合的勾選“否”，并將不符合情況在存在問(wèn)題反饋一欄匯總填寫(xiě)；2.必須評(píng)估項(xiàng)目如有一項(xiàng)為“否”，則評(píng)估不合格；3.評(píng)估表如有涂改，須在涂改處由零售藥店負(fù)責(zé)人及現(xiàn)場(chǎng)檢查人員共同簽字確認(rèn)。附件10廣東省新增定點(diǎn)零售藥店評(píng)估不合格告知書(shū)告知書(shū)編號(hào)（受理號(hào)）機(jī)構(gòu)名稱(chēng)辦理事項(xiàng)售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理評(píng)估結(jié)果不合格。不合格理由經(jīng)評(píng)估，不符合《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)/零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第條第款的有關(guān)規(guī)定。整改建議1.2.3.查詢(xún)方式電話(huà)：備注1.本告知書(shū)一式兩份，一份送達(dá)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)，一份由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存；2.申請(qǐng)單位如有疑問(wèn)，可以聯(lián)系醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行查詢(xún)；3.自本次評(píng)估結(jié)果送達(dá)起，整改3個(gè)月后可以再次申請(qǐng)?jiān)u估；再次評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。簽收人：聯(lián)系電話(huà)：簽收日期：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：聯(lián)系電話(huà)：經(jīng)辦日期：附件11廣東省定點(diǎn)零售藥店變更申請(qǐng)表藥店名稱(chēng)所在區(qū)縣地址郵政編碼法定代表人身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)注冊(cè)類(lèi)型經(jīng)營(yíng)方式統(tǒng)一社會(huì)信用代碼藥品經(jīng)營(yíng)

許可證號(hào)許可證有效期至年月日經(jīng)營(yíng)非醫(yī)療用品經(jīng)營(yíng)范圍醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)人員構(gòu)成類(lèi)別總?cè)藬?shù)專(zhuān)職兼職藥師營(yíng)業(yè)員合計(jì)申請(qǐng)信息變更內(nèi)容變更項(xiàng)目原信息變更后信息申

請(qǐng)

承

諾本店自愿按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交有關(guān)資料，申請(qǐng)XX市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店信息變更，并鄭重承諾：

本店不存在《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及上級(jí)文件有關(guān)規(guī)定的不予受理定點(diǎn)變更申請(qǐng)的情形，且所提交資料全部真實(shí)有效，如有虛假成分，愿意承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。

法定代表人（簽名）：企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）：實(shí)際控制人（簽名）：（申請(qǐng)單位蓋章）年月日附件12廣東省定點(diǎn)零售藥店協(xié)議狀態(tài)變更申請(qǐng)表藥店名稱(chēng)所在區(qū)地址郵政編碼法定代表人身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)注冊(cè)類(lèi)型經(jīng)營(yíng)方式統(tǒng)一社會(huì)信用代碼藥品經(jīng)營(yíng)

許可證號(hào)許可證有效期至年月日經(jīng)營(yíng)非醫(yī)療用品經(jīng)營(yíng)范圍醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)人員構(gòu)成類(lèi)別總?cè)藬?shù)專(zhuān)職兼職藥師營(yíng)業(yè)員合計(jì)申請(qǐng)事項(xiàng)中止醫(yī)保協(xié)議□解除醫(yī)保協(xié)議□不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議□申請(qǐng)理由申

請(qǐng)

承諾本店自愿按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交有關(guān)資料，申請(qǐng)XX市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議解除，暫停時(shí)間自始，并鄭重承諾：

本店不存在違反《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及上級(jí)文件有關(guān)規(guī)定的情形，且所提交資料全部真實(shí)有效，如有虛假成分，愿意承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人（簽名）：