基本資質(zhì)條件現(xiàn)場(chǎng)核查表

—附件3現(xiàn)場(chǎng)核查表目錄被核查機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：序號(hào)材料名稱(chēng)編號(hào)件數(shù)表一現(xiàn)場(chǎng)核查人員工作守則表二現(xiàn)場(chǎng)核查有關(guān)要求表三現(xiàn)場(chǎng)核查通知書(shū)表四現(xiàn)場(chǎng)核查組公正性及保密事項(xiàng)承諾表五申請(qǐng)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)核查的承諾表六現(xiàn)場(chǎng)核查會(huì)議簽到表表七現(xiàn)場(chǎng)核查會(huì)議內(nèi)容記錄表八專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師現(xiàn)場(chǎng)核查表表九注冊(cè)安全工程師現(xiàn)場(chǎng)核查表表十通用設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)核查表表十一專(zhuān)用裝備現(xiàn)場(chǎng)核查表表十二基本資質(zhì)條件現(xiàn)場(chǎng)核查表表十三現(xiàn)場(chǎng)核查情況匯總表表十四現(xiàn)場(chǎng)核查結(jié)果報(bào)告表現(xiàn)場(chǎng)核查組組長(zhǎng)簽字：年月日

現(xiàn)場(chǎng)核查人員工作守則表一一、品行端正、遵紀(jì)守法，堅(jiān)持公平、公正的原則；二、嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的商業(yè)秘密；三、嚴(yán)格執(zhí)行核查程序、內(nèi)容，認(rèn)真履行審查職責(zé)；四、服從統(tǒng)一安排，不得挑選被核查機(jī)構(gòu)；五、核查人員及親屬與被審查機(jī)構(gòu)有工作或其他利益關(guān)系時(shí)，應(yīng)主動(dòng)說(shuō)明并回避；六、不得接受被核查機(jī)構(gòu)贈(zèng)送的禮品、財(cái)物和宴請(qǐng)；七、不得參加被核查機(jī)構(gòu)安排的與審查工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)；八、核查結(jié)果未公布之前，嚴(yán)禁對(duì)外透露審查結(jié)果；九、對(duì)出具的核查材料及審查結(jié)論負(fù)責(zé)；十、自覺(jué)接受組織核查機(jī)構(gòu)和被核查機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。

現(xiàn)場(chǎng)核查有關(guān)要求表二1．申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的下列人員應(yīng)到會(huì)并接受現(xiàn)場(chǎng)核查：(1)機(jī)構(gòu)的法定代表人、負(fù)責(zé)人及各部門(mén)負(fù)責(zé)人（如申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的法定代表人因故不能參加現(xiàn)場(chǎng)審查，應(yīng)由其本人書(shū)面授權(quán)代表參加現(xiàn)場(chǎng)審查）；(2)安全評(píng)價(jià)技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全評(píng)價(jià)過(guò)程控制負(fù)責(zé)人、檔案管理人員及其他相關(guān)人員等；(3)所有專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師及注冊(cè)安全工程師。2．申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)向現(xiàn)場(chǎng)核查組提供下列材料：(1)法人執(zhí)照正本原件；(2)辦公場(chǎng)地證明文件原件；(3)固定資產(chǎn)證明材料原件；(4)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的有關(guān)資質(zhì)證書(shū)、有關(guān)申請(qǐng)文件原件；(5)專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師職業(yè)資格、學(xué)歷、職稱(chēng)等證書(shū)原件，用于認(rèn)定專(zhuān)業(yè)能力的證明材料原件，注冊(cè)安全工程師職業(yè)資格證、執(zhí)業(yè)證原件；(6)與專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師簽訂的勞動(dòng)合同（或其他勞動(dòng)關(guān)系材料證明）原件；(7)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)為其專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)證明（基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)費(fèi)，事業(yè)單位的也可出具住房公積金繳存證明材料，社保證明應(yīng)有個(gè)人的社保證或社保檔案號(hào)以及當(dāng)月交納費(fèi)用證明，公積金應(yīng)有單位代碼和個(gè)人代碼）(8)機(jī)構(gòu)設(shè)置文件及各類(lèi)人員的任命文件原件；(9)安全評(píng)價(jià)過(guò)程控制文件；(10)各類(lèi)與安全工作有關(guān)的技術(shù)文件；(11)安全評(píng)價(jià)過(guò)程控制記錄等；(12)法定代表人承諾書(shū)。3．指定專(zhuān)人配合現(xiàn)場(chǎng)核查組驗(yàn)證所有通用設(shè)備及專(zhuān)用裝備。4.提供現(xiàn)場(chǎng)核查的工作場(chǎng)地及工作條件。5．被核查機(jī)構(gòu)不得隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料，不得欺騙、賄賂核查組成員，否則依據(jù)《行政許可法》第七十八、七十九條規(guī)定處理。

現(xiàn)場(chǎng)核查通知書(shū)表三機(jī)構(gòu)名稱(chēng)核查地點(diǎn)核查日期年月日申請(qǐng)類(lèi)別資質(zhì)申請(qǐng)□資質(zhì)延期□變更□（申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：我廳已受理你單位提交的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)材料?，F(xiàn)定于年月日時(shí)到你單位辦公地點(diǎn)（申請(qǐng)機(jī)構(gòu)辦公地址）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，核查組工作時(shí)間：個(gè)工作日。核查組成員組長(zhǎng)：組員：組員：請(qǐng)你單位根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)核查要求做好現(xiàn)場(chǎng)核查的有關(guān)準(zhǔn)備工作。審核/審批機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日聯(lián)系方式現(xiàn)場(chǎng)核查組：聯(lián)系電話(huà)：審核/審批機(jī)構(gòu):聯(lián)系電話(huà)：

現(xiàn)場(chǎng)核查組公正性及保密事項(xiàng)承諾表四一、核查過(guò)程中堅(jiān)持客觀、公正、無(wú)歧視的原則，忠于職守，準(zhǔn)確記錄；二、嚴(yán)格遵守安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)核查人員工作守則；三、嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和內(nèi)容開(kāi)展工作；四、嚴(yán)格遵守保密制度以維護(hù)被核查機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益；五、保密范圍：1．核查過(guò)程中涉及到的文件、資料、記錄；2．該機(jī)構(gòu)所完成的評(píng)價(jià)報(bào)告；3．該機(jī)構(gòu)在經(jīng)營(yíng)、管理、技術(shù)方面的信息；4．該機(jī)構(gòu)的其他商業(yè)秘密。六、未經(jīng)被核查機(jī)構(gòu)同意不得向他人泄露被審查方的技術(shù)、管理、商業(yè)的秘密及與核查有關(guān)的信息。本核查組成員將嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，歡迎被核查機(jī)構(gòu)監(jiān)督執(zhí)行。承諾人簽字：年月日

申請(qǐng)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)核查的承諾表五一、嚴(yán)格遵守現(xiàn)場(chǎng)核查要求，尊重現(xiàn)場(chǎng)核查組成員。二、認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)核查中的權(quán)利和義務(wù)。三、保證現(xiàn)場(chǎng)核查所出示的材料、文件、證明齊全、真實(shí)、有效。四、保證本機(jī)構(gòu)工作人員中沒(méi)有在職國(guó)家公務(wù)員。五、保證機(jī)構(gòu)工作人員中沒(méi)有黨、政機(jī)關(guān)工作人員投資入股。六、保證機(jī)構(gòu)中沒(méi)有現(xiàn)役軍、警人員投資入股。七、對(duì)所簽署的現(xiàn)場(chǎng)核查人員工作表現(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)論負(fù)責(zé)。被核查機(jī)構(gòu)：（蓋章）法定代表人/委托代理人簽字：年月日

現(xiàn)場(chǎng)核查會(huì)議簽到表表六機(jī)構(gòu)名稱(chēng)核查地點(diǎn)核查日期年月日申請(qǐng)類(lèi)別資質(zhì)申請(qǐng)□資質(zhì)延期□變更□現(xiàn)場(chǎng)核查組成員核查機(jī)構(gòu)參加人員序號(hào)姓名組內(nèi)職務(wù)姓名職務(wù)1組長(zhǎng)2組員3組員機(jī)構(gòu)參加人員（人）序號(hào)姓名部門(mén)/職務(wù)序號(hào)姓名部門(mén)/職務(wù)113214315416517618719820921102211231224

現(xiàn)場(chǎng)核查會(huì)議內(nèi)容記錄表七機(jī)構(gòu)名稱(chēng)核查地點(diǎn)核查日期年月日申請(qǐng)類(lèi)別資質(zhì)申請(qǐng)□資質(zhì)延期□變更□現(xiàn)場(chǎng)核查會(huì)議（審查組長(zhǎng)主持）開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)□雙方介紹人員□介紹安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)審查程序□介紹現(xiàn)場(chǎng)核查的目的、依據(jù)和范圍□介紹現(xiàn)場(chǎng)核查的程序和方法□確認(rèn)需進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查的資料、設(shè)備及人員□確認(rèn)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核查的準(zhǔn)備情況□確定現(xiàn)場(chǎng)核查的時(shí)間安排□宣讀核查人員工作守則□宣讀核查人員保密協(xié)議□其他有關(guān)事項(xiàng)□申請(qǐng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人介紹機(jī)構(gòu)情況現(xiàn)場(chǎng)核查總結(jié)會(huì)議（核查組長(zhǎng)主持）開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)□重申現(xiàn)場(chǎng)核查的目的、依據(jù)和范圍□重申保密協(xié)議□宣布核查記錄□現(xiàn)場(chǎng)核查總結(jié)□申請(qǐng)機(jī)構(gòu)質(zhì)疑□雙方確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)核查記錄被核查方確認(rèn)信息：現(xiàn)場(chǎng)核查組在本次現(xiàn)場(chǎng)核查過(guò)程中，嚴(yán)格遵守了上述規(guī)定的程序、內(nèi)容和方法，本人在此予以確認(rèn)。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法定代表人/委托代理人（簽字）：年月日核查組長(zhǎng)（簽字）核查組成員（簽字）專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師現(xiàn)場(chǎng)核查表表八安全評(píng)價(jià)師簽名國(guó)家職業(yè)資格證書(shū)編號(hào)是否提供了安全評(píng)價(jià)師國(guó)家職業(yè)資格證書(shū)原件是□否□職業(yè)資格等級(jí)級(jí)是否注冊(cè)安全工程師是□否□社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)證明有□無(wú)□種類(lèi)編號(hào)基本養(yǎng)老基本醫(yī)療失業(yè)工傷住房公積金證明有□無(wú)□編號(hào)是否提供了勞動(dòng)關(guān)系證明原件是□否□是否提供了職稱(chēng)證書(shū)原件是□否□專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)發(fā)證單位是否提供學(xué)歷證書(shū)原件是□否□學(xué)歷畢業(yè)院校所學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)證號(hào)大學(xué)專(zhuān)科大學(xué)本科碩士研究生博士研究生是否提供了用于認(rèn)定專(zhuān)業(yè)能力的其他證明材料原件是□否□其他證明材料的原件是否與彩色掃描件一致是□否□本人確認(rèn)以上所提供的材料及申請(qǐng)材料所填寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)有效，并愿意承擔(dān)出具虛假材料所帶來(lái)的一切后果。簽名：是否為在本機(jī)構(gòu)從業(yè)的專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師是□否□學(xué)歷證明中所學(xué)專(zhuān)業(yè)是否與申請(qǐng)材料一致是□否□所提供的其他證明材料能否用于認(rèn)定專(zhuān)業(yè)能力是□否□核查人:年月日注冊(cè)安全工程師現(xiàn)場(chǎng)核查表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)核查地點(diǎn)核查時(shí)間核查內(nèi)容姓名執(zhí)業(yè)資格證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)證編號(hào)注冊(cè)類(lèi)別注冊(cè)單位核查結(jié)果合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□總體情況合計(jì)人數(shù)人所占比例%核查結(jié)論合格□不合格□核查人員機(jī)構(gòu)代表表九通用設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)核查表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)核查地點(diǎn)核查時(shí)間審查內(nèi)容設(shè)備名稱(chēng)品牌規(guī)格型號(hào)數(shù)量購(gòu)置時(shí)間是否完好□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否裝備總體情況是否能滿(mǎn)足工作要求□是□否核查結(jié)論合格□不合格□核查人員機(jī)構(gòu)代表表十專(zhuān)用裝備現(xiàn)場(chǎng)核查表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)核查地點(diǎn)核查時(shí)間與該業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)的專(zhuān)用裝備申報(bào)信息核查結(jié)果（是否屬實(shí)）裝備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否專(zhuān)用裝備核查意見(jiàn)是否足以支持開(kāi)展該業(yè)務(wù)范圍工作□是□否核查結(jié)論合格□不合格□核查人員機(jī)構(gòu)代表表十一

基本資質(zhì)條件現(xiàn)場(chǎng)核查表表十二機(jī)構(gòu)名稱(chēng)核查地點(diǎn)核查日期年月日核查情況記錄序號(hào)核查內(nèi)容核查查結(jié)果備注1是否具備獨(dú)立法人資格□是□否2是否提供了法人執(zhí)照證書(shū)原件□是□否3是否提供了法人相關(guān)承諾書(shū)原件□是□否4是否提供了固定資產(chǎn)證明材料原件□是□否5固定資產(chǎn)總值：萬(wàn)元；是否符合規(guī)定要求□是□否6是否提供了辦公場(chǎng)地證明文件原件□是□否7辦公場(chǎng)地和檔案室面積是否符合規(guī)定要求□是□否m2+m28是否提供了原有安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)原件□是□否9原有安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)是否在有效期內(nèi)□是□否10安全評(píng)價(jià)過(guò)程控制文件是否已正常運(yùn)行□是□否11是否提供了現(xiàn)場(chǎng)審查所要求的全部材料□是□否12專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師：人，是否符合規(guī)定要求□是□否13一、二級(jí)專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師的比例是否滿(mǎn)足要求□是□否14專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師是否到場(chǎng)接受審查□是□否15是否提供了專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師專(zhuān)業(yè)能力證明原件□是□否16是否提供了專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師勞動(dòng)關(guān)系證明原件□是□否17是否提供了四險(xiǎn)證明或住房公積金原件□是□否18注冊(cè)安全工程師：人，是否符合規(guī)定要求□是□否19是否提供了相關(guān)人員任命文件原件□是□否20與申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的專(zhuān)用設(shè)備是否齊備、完好□是□否21開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)所需的通用設(shè)備是否齊備、完好□是□否專(zhuān)職技術(shù)負(fù)責(zé)人共人是否全部具有一級(jí)以上國(guó)家職業(yè)資格□是□否是否全部具有相關(guān)高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)□是□否核查組長(zhǎng)簽字：年月日機(jī)構(gòu)法定代表人/委托代理人簽字：年月日

現(xiàn)場(chǎng)核查情況匯總表表十三機(jī)構(gòu)名稱(chēng)核查地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)核查于年月日時(shí)開(kāi)始，被核查機(jī)構(gòu)法定代表人（委托代理人）及有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人共人參加?，F(xiàn)場(chǎng)核查總結(jié)于年月日時(shí)開(kāi)始，被審核機(jī)構(gòu)法定代表人（委托代理人）及有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人共人參加?，F(xiàn)場(chǎng)核查于年月日時(shí)結(jié)束。核查內(nèi)容核查情況備注材料準(zhǔn)備全面□不全面□申請(qǐng)材料是否屬實(shí)是□否□法人性質(zhì)企業(yè)□事業(yè)□固定資產(chǎn)總值：人民幣萬(wàn)元合格□不合格□法定代表人承諾情況合格□不合格□辦公場(chǎng)地面積（m2）：合格□不合格□檔案室面積（m2）：合格□不合格□開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)所需通用設(shè)備合格□不合格□與所申報(bào)業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)的專(zhuān)用裝備合格□不合格□專(zhuān)職安全評(píng)價(jià)師及注安申報(bào)人數(shù)：人合格□不合格□接受審核人數(shù)：人合格□不合格□其中一級(jí)：人；占%合格□不合格□其中二級(jí)：人；占%合格□不合格□注冊(cè)安全工程師：人；占%合格□不合格□技術(shù)支撐有□無(wú)□專(zhuān)職技術(shù)負(fù)責(zé)人合格□不合格□多個(gè)技術(shù)負(fù)責(zé)人時(shí)合