DB3716T 71-2024養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓瘡預(yù)防基本規(guī)范

ICS03.080.30CCSA12DB3716濱州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布IDB3716/T71—2024 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定 4評估 4.1評估范圍 4.2評估頻次 4.3評估工具 4.4評估內(nèi)容及方法 4.5注意事項(xiàng) 4.6記錄 5壓瘡預(yù)防 6服務(wù)評價(jià)與改進(jìn) 附錄A：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表（Braden量表） 附錄A：壓瘡高危部位 DB3716/T71—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由濱州市民政局提出并組織實(shí)施。本文件起草單位：濱州市福利院、濱州市民政局、濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。本文件主要起草人：林飛雪、位霞、種洋洋、李夏、杜小峰、李衛(wèi)、莊艷、楊榮驥、王繼紅、張禎、郭立莎。本文件為首次發(fā)布。1DB3716/T71—2024養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓瘡預(yù)防基本規(guī)范本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓瘡的評估和預(yù)防。本文件適用于山東省濱州市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的壓瘡預(yù)防。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB38600--2019養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1壓瘡pressureulcers局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良導(dǎo)致局部組織破損、潰爛、壞死。3.2剪切力shearforce皮膚與其支撐面相互作用產(chǎn)生的力，一般作用于深層組織，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血管血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。4評估4.1評估范圍所有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人。4.2評估頻次4.2.1老年人入住或轉(zhuǎn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)進(jìn)行皮膚評估。2DB3716/T71—20244.2.2普通老年人在每次交接班時(shí)進(jìn)行皮膚評估。4.2.3老年人健康狀況出現(xiàn)變化時(shí)進(jìn)行皮膚評估。4.3評估工具使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表（Braden量表），具體內(nèi)容見附錄A，Braden量表評分（15～18）分為低度危險(xiǎn)13～14）分為中度危險(xiǎn)，低度、中度危險(xiǎn)至少每周評估1次10～12）分為高度危險(xiǎn)，至少每周2次，≤9分為極高度危險(xiǎn)，至少每日評估1次。4.4評估內(nèi)容及方法4.4.1視診可通過視覺評估老年人皮膚狀況，包括但不限于以下內(nèi)容。------皮膚完整性：●皮膚是否完整，有無破損或傷口；●皮膚是否有淤傷或瘙癢跡象（如抓撓引起的皮膚損傷）；●皮膚是否有病變，若有則應(yīng)觀察病變部位是否隆起或凹陷。4.4.2觸診可通過手與老年人被檢查部位接觸后的感覺評估老年人皮膚狀況，包括但不限于以下內(nèi)容：------皮膚質(zhì)地：皮膚光滑或粗糙；------皮膚溫度：使用手背觸摸老年人皮膚表面評估其皮膚溫度；------皮膚濕度：評估老年人皮膚干濕度，若皮膚潮濕應(yīng)評估潮濕范圍（局部或全身）；------皮膚彈性：可選擇老年人手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，使用食指和拇指捏起皮膚，松手后若皮膚褶皺迅速平復(fù)為彈性正常，若皮膚褶皺平復(fù)緩慢則為彈性減退；------皮膚水腫程度：評估老年人皮膚是否水腫，明確水腫部位和范圍。持續(xù)按壓老年人皮膚水腫部位5s，若皮膚凹陷≤2mm且很快恢復(fù)，則水腫程度為1+（輕度）；若皮膚凹陷≥4mm，幾秒后恢復(fù)，則水腫程度為2+（中度）；若皮膚凹陷≥6mm，10～20s恢復(fù)，則水腫程度為3+（重度）；若皮膚凹陷≥8mm且恢復(fù)時(shí)間＞20s或不恢復(fù)，則水腫程度為4+（極重度）。------皮膚紅斑：持續(xù)按壓老年人皮膚紅斑區(qū)域3s及以上，壓力解除后若指壓部位不變白提示已發(fā)4.4.3嗅診可通過嗅覺評估老年人皮膚異常氣味，包括但不限于以下內(nèi)容。------皮膚及皮膚褶皺處是否有異味；3DB3716/T71—2024------是否存在失禁情況（排泄物的氣味）。4.5注意事項(xiàng)皮膚評估時(shí)，應(yīng)注意但不限于以下內(nèi)容。------評估環(huán)境應(yīng)安靜私密、溫濕度適宜；光線充足，以能看清皮膚顏色為宜；------不得留長指甲、戴首飾，以免損傷老年人皮膚；------應(yīng)從頭到腳仔細(xì)檢查老年人皮膚，尤應(yīng)注意壓瘡高危部位及皮膚褶皺處；------重視老年人醫(yī)療器械使用部位的皮膚狀況評估；------應(yīng)告知老年人操作目的，鼓勵(lì)老年人參與皮膚評估過程。4.6記錄應(yīng)記錄歷次評估過程、結(jié)果，必要時(shí)拍照存檔。5壓瘡預(yù)防低危及無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)老年人，應(yīng)在采取以下措施：5.1對于主動(dòng)臥位老年人，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)、提醒老年人經(jīng)常更換體位，使骨骼突起部位交替受壓。5.2對于被動(dòng)臥位或被迫臥位老年人，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助老年人及時(shí)翻身，翻身間隔時(shí)間根據(jù)病情及受壓皮膚情況決定，每2h翻身1次，必要時(shí)每1h翻身1次，使用輪椅的老年人每0.5h更換1次體位，并建立床頭翻身記錄卡。5.3對于使用石膏、繃帶、夾板等醫(yī)療用具固定的老年人，護(hù)理人員應(yīng)保持襯墊平整、柔軟、松緊度適宜、位置合適，尤要注意骨隆突處的襯墊，注意觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色的變化。5.4護(hù)理人員應(yīng)保持床單及被褥清潔、干燥、平整、無碎屑。5.5護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)清理老年人的大小便、分泌物等，及時(shí)更換尿布、被服，減少理化刺激因素，保持老年人皮膚清潔干燥，不可使用破損便盆，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚。5.6護(hù)理人員應(yīng)幫助老年人進(jìn)行洗浴或擦浴，冬季每周不少于1次，夏季每日1次，保持皮膚清潔，防止肌膚干燥；溫水擦浴時(shí)可對老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖址ò茨Α?.7均衡老年人營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和皮膚修復(fù)能力。對于中高危、極高危老年人，應(yīng)在采取以上所有措施的基礎(chǔ)上，執(zhí)行以下措施：5.8使用氣墊床，減少局部組織長期受壓。5.9在老年人骨隆突處或易受壓部位貼水膠體敷料、泡沫敷料等，在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等，使支撐身體重量的面積增大，從而降低骨隆突部位皮膚所受到的壓強(qiáng)。4DB3716/T71—20245.10護(hù)理人員每班觀察并記錄皮膚狀況、預(yù)防措施，床邊交接皮膚情況。6服務(wù)評價(jià)與改進(jìn)6.1應(yīng)定期對壓瘡護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。6.2針對評價(jià)中提出的問題及時(shí)改進(jìn)。5DB3716/T71—2024由于知覺減退或使用鎮(zhèn)靜劑而對疼痛刺激無反應(yīng)；或大部分體表對疼吟或煩躁外不能表達(dá)不障礙而限制了疼痛或不身1~2個(gè)肢體有感覺障對言語指令反應(yīng)良好，無感覺障礙。感覺或表達(dá)疼痛不皮膚持續(xù)暴露在汗液或尿液等引起的潮濕狀態(tài)中；每次翻身或移動(dòng)時(shí)皮膚經(jīng)常但不能始終潮皮膚一般是干爽的，只需常不能行走或行走嚴(yán)重受每日至少可在室內(nèi)行走2次，在室內(nèi)2h活動(dòng)1次。6DB3716/T71—2024沒有輔助身體或肢體不可偶爾輕微海邊身體或沒有輔助可以進(jìn)行大的身體從未完整吃完一頓飯，缺乏蛋白質(zhì)攝入；喝水很少，沒有進(jìn)食流質(zhì)飲食，或禁食和（或）只有流質(zhì)攝入或靜脈營養(yǎng)白質(zhì)攝入禁食每日三餐每日吃四餐含肉或奶制吃完每餐食物；從不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶爾在兩餐