多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗診治專家共識

多囊卵巢綜合征合并

胰島素抵抗診治專家共識學(xué)習(xí)筆記ppt相關(guān)概念及術(shù)語PCOS是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而導(dǎo)致的生殖內(nèi)分泌代謝疾病。01IR的評估與診斷IR的評估與診斷是一個復(fù)雜的過程，涉及多種方法和標(biāo)準(zhǔn)。03IR對PCOS的影響胰島素抵抗在PCOS的發(fā)病機(jī)制中起著核心作用，影響患者的生殖健康、代謝健康以及情緒健康。02PCOS合并IR的治療PCOS病因尚不明確，需根據(jù)患者主訴、治療需求、代謝改變等情況，采取個體化對癥治療措施。04CONTENTS2小結(jié)IR在PCOS的病因中扮演重要角色，是PCOS發(fā)生的一個重要病理和生理基礎(chǔ)。05相關(guān)概念及術(shù)語PCOS是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而導(dǎo)致的生殖內(nèi)分泌代謝疾病。01一、相關(guān)概念及術(shù)語4目前認(rèn)為PCOS是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而導(dǎo)致的生殖內(nèi)分泌代謝疾病。常見的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕不育、高雄卵巢多囊樣表現(xiàn)等，可伴有肥胖、IR、血脂紊亂等代謝異常，是2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌等的發(fā)病高危因素。指靶組織對胰島素的敏感性降低和（或）對胰島素反應(yīng)性下降，機(jī)體需要分泌更多的胰島素才能夠保持血糖正常的狀態(tài)。IR通常被定義為胰島素敏感組織（主要指骨骼肌、肝臟、脂肪組織）中胰島素介導(dǎo)的葡萄糖處置減少、肝葡萄糖產(chǎn)生增加和脂肪分解增強(qiáng)IR指各種原因?qū)е卵褐写嬖谶^高水平的胰島素，包括先天性高胰島素低血糖癥、腫瘤引起的胰島素分泌過多、IR導(dǎo)致機(jī)體代償性分泌超量胰島素。高胰島素血癥是一組以高血壓、糖代謝異常、脂代謝紊亂和腹型肥胖為特征的臨床綜合征，是臨床發(fā)生心腦血管病變的病理基礎(chǔ)。代謝綜合征指女性體內(nèi)雄激素活性過強(qiáng)，包括血中雄激素水平升高（生化高雄）或活性過強(qiáng)（臨床高雄），常表現(xiàn)為多毛、痤瘡、脫發(fā)、月經(jīng)稀發(fā)，甚至男性化、閉經(jīng)和生育力低下。雄激素過多（高雄）IR對PCOS的影響胰島素抵抗在PCOS的發(fā)病機(jī)制中起著核心作用，影響患者的生殖健康、代謝健康以及情緒健康。02二、

IR對PCOS的影響1.IR與PCOSPCOS病因高雄IR以IR為中心的代謝紊亂被認(rèn)為是PCOS發(fā)病中重要的病理生理基正常女性的子宮內(nèi)膜和卵巢上均分布有胰島素受體，子宮內(nèi)膜的IR會影響子宮內(nèi)膜生理功能，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低、子宮內(nèi)膜增生以及增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而降低PCOS患者生育力卵巢局部的IR可能導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常、排卵障礙以及高雄激素血癥從而引起PCOS患者生殖障礙2.IR與高雄研究證實，PCOS患者高雄與高胰島素血癥相關(guān)。胰島素水平：在IR狀態(tài)下，胰島β細(xì)胞代償性升高胰島素水平。下丘腦反應(yīng)：胰島素水平升高刺激下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）。LH分泌：GnRH導(dǎo)致PCOS患者脈沖性LH分泌增加。胰島素抵抗（IR）與激素分泌SHBG合成抑制：過多胰島素抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）。游離雄激素水平：SHBG減少導(dǎo)致血液中游離雄激素水平升高。胰島素對SHBG的影響卵巢反應(yīng)：LH分泌增加誘導(dǎo)卵巢卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生過多雄激素。雄激素過量產(chǎn)生胰島素清除率降低：游離雄激素水平升高進(jìn)一步降低胰島素清除率。IR加?。航档偷囊葝u素清除率加劇胰島素抵抗。惡性循環(huán)：最終促進(jìn)PCOS患者高雄激素和IR之間的惡性循環(huán)。惡性循環(huán)的形成二、

IR對PCOS的影響3.IR與生育高胰島素水平和胰島素抵抗對PCOS患者的生殖健康和妊娠結(jié)果有顯著負(fù)面影響，需要重視并采取有效干預(yù)措施。01卵泡發(fā)育：高胰島素水平刺激原始卵泡分裂增殖，導(dǎo)致卵巢多囊樣改變。卵母細(xì)胞成熟：影響卵母細(xì)胞成熟過程。氧化應(yīng)激：通過氧化應(yīng)激損傷卵母細(xì)胞，干擾卵泡發(fā)育和排卵。高胰島素水平對PCOS患者的影響02子宮內(nèi)膜容受性：IR影響PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性，降低胚胎種植率。胎盤功能：IR伴隨的高胰島素血癥損傷早孕期胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞DNA，降低細(xì)胞增殖活性，促進(jìn)凋亡，增加流產(chǎn)風(fēng)險。IR對生殖的影響03IVF成功率：肥胖和IR患者的IVF胚胎移植成功率、妊娠率、活產(chǎn)率均明顯降低。妊娠并發(fā)癥：妊娠并發(fā)癥增加，如孕期糖尿病、高血壓和先兆子癇。胎盤功能不全：孕早期的IR會增加胎盤功能不全、流產(chǎn)、先天畸形、早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率。IR對妊娠期的影響04新生兒并發(fā)癥：新生兒并發(fā)癥增多。子代成年后風(fēng)險：子代成年后出現(xiàn)肥胖、IR和糖尿病的風(fēng)險增加。IR對新生兒及子代的長期影響二、

IR對PCOS的影響4.IR與生育胰島素抵抗是代謝相關(guān)疾病的關(guān)鍵因素，特別是在PCOS患者中，需要特別關(guān)注IR的管理以預(yù)防糖尿病和其他代謝疾病的發(fā)展。代謝疾病：IR在糖尿病、高血壓、腫瘤和非酒精性脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。IR與代謝相關(guān)疾病β細(xì)胞失代償：IR持續(xù)存在導(dǎo)致β細(xì)胞不能分泌更多胰島素以維持血糖正常。糖尿病發(fā)展：β細(xì)胞失代償最終推動糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。IR對β細(xì)胞的影響IR和高胰島素血癥：在PCOS患者中，IR和代償性高胰島素血癥較為常見。PCOS與IR的關(guān)系4.IR與與情緒異常PCOS患者心理狀況焦慮與抑郁：PCOS患者焦慮發(fā)生率為41.8%，抑郁發(fā)生率為36.6%，并且隨著肥胖增加而增加。IR與心理狀況的關(guān)系IR與抑郁癥：IR與PCOS患者的抑郁癥有獨立相關(guān)性。皮質(zhì)醇與神經(jīng)活性：IR促進(jìn)皮質(zhì)醇升高，伴有交感神經(jīng)活性升高和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT水平降低。抑郁癥與胰島素功能5-HT功能減弱：抑郁癥可由中樞5-HT功能減弱引起。胰島素分泌拮抗：抑郁癥患者5-HT水平降低可拮抗胰島素分泌，導(dǎo)致胰島素功能障礙和胰島素抵抗。PCOS患者的焦慮和抑郁情緒隨肥胖增加而增加，且IR與抑郁癥存在獨立相關(guān)性，可能導(dǎo)致惡性循環(huán)。IR的評估與診斷IR的評估與診斷是一個復(fù)雜的過程，涉及多種方法和標(biāo)準(zhǔn)。03三、

IR的評估與診斷1.IR的高危因素IR的高危因素獲得性因素遺傳因素基因突變胰島素信號通路基因突變非胰島素信號通路基因突變?nèi)旧w疾病如Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征等代謝綜合征患者往往存在遺傳易感性導(dǎo)致IR肥胖增齡不良生活方式運(yùn)動不足營養(yǎng)過剩糖脂毒性高血糖和高血脂對細(xì)胞的毒性作用精神應(yīng)激長期精神壓力藥物應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗精神病藥物晝夜節(jié)律紊亂不規(guī)律的作息時間環(huán)境污染物如重金屬、化學(xué)物質(zhì)等糖代謝狀態(tài)FPG水平/（mmol/L）口服75ｇ葡萄糖后2h血糖水平/（mmol/L）正常糖耐量<6.1<7.8空腹血糖受損6.1≤FPG＜7.0<7.8糖耐量降低<7.0≥7.0~<11.1糖尿病≥7.0≥11.1表1

OGTT評判標(biāo)準(zhǔn)（非妊娠期）2.IR的評估及診斷標(biāo)準(zhǔn)高胰島素正葡萄糖鉗夾試驗是評估IR的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中可采用簡化指標(biāo)進(jìn)行IR的評估，PCOS患者均需要做７５ｇ糖口服葡萄糖耐量試驗（ＯＧＴＴ）（表１）作為評估PCOS糖代謝狀態(tài)最準(zhǔn)確的試驗。建議依據(jù)當(dāng)?shù)氐恼⒖挤秶鷣砼卸?。三?/p>

IR的評估與診斷2.IR的評估及診斷標(biāo)準(zhǔn)考慮對所有PCOS患者在計劃妊娠或?qū)で笊委煏r進(jìn)行OGTT檢測。孕前未檢查：應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查時進(jìn)行OGTT。孕婦的再次檢測：所有PCOS孕婦應(yīng)在24～28周時再次接受OGTT檢測。PCOS患者的妊娠期糖尿病風(fēng)險胰島素分泌曲線：糖負(fù)荷后胰島素分泌曲線明顯升高（高峰值超過基礎(chǔ)值的10倍以上）。胰島素曲線下面積：增大。胰島素分泌延遲：高峰后移至120分鐘或胰島素水平180分鐘時仍不能降至空腹水平。口服葡萄糖耐量測試（OGTT）根據(jù)個體的糖尿病風(fēng)險因素，每1～3年重新評估糖代謝狀態(tài)。糖代謝狀態(tài)的重新評估空腹胰島素水平：高于參考范圍的2～5倍可判定為IR或高胰島素血癥。胰島素水平正?；蜉p度升高：不能排除IR。胰島素抵抗（IR）的診斷標(biāo)準(zhǔn)不建議將胰島素測定作為常規(guī)評估項目。推薦對所有成人和青少年P(guān)COS患者評估糖代謝狀態(tài)，無論年齡與BMI。國際指南對胰島素測定的建議PCOS合并IR的治療PCOS病因尚不明確，需根據(jù)患者主訴、治療需求、代謝改變等情況，采取個體化對癥治療措施。04四、

PCOS合并IR的治療——（一）體重管理PCOS病因尚不明確，需根據(jù)患者主訴、治療需求、代謝改變等情況，采取個體化對癥治療措施為主，且需關(guān)注遠(yuǎn)期風(fēng)險，對患者進(jìn)行長期管理，主要包括體重管理、月經(jīng)周期調(diào)整、子宮內(nèi)膜保護(hù)、臨床IR與高雄的藥物治療等方面進(jìn)行PCOS患者的綜合治療。1.肥胖型PCOS患者的生活方式管理01超重/肥胖是PCOS的常見特征。增加PCOS患病率，促使生殖內(nèi)分泌代謝異常和心理問題更嚴(yán)重。是預(yù)防和管理疾病的關(guān)鍵目標(biāo)。超重/肥胖與PCOS的關(guān)系02體重減輕5%～10%有利于生殖功能、代謝紊亂及心理障礙的改善。加強(qiáng)宣教，鼓勵患者積極參與體重管理。將體重管理視為終身關(guān)注目標(biāo)。體重管理的重要性03根據(jù)患者的能量需求、初始體重、運(yùn)動能力等綜合評估結(jié)果制定管理目標(biāo)和計劃。進(jìn)行階段性評估和調(diào)整，避免盲目、急速、錯誤減重。個體化減重方案04包括飲食、運(yùn)動和行為管理。均衡飲食、控制總熱量是減重的關(guān)鍵。建議超重患者每日熱卡減少500～750kcal。生活方式的改善05選擇低升糖指數(shù)食物，每日補(bǔ)充至少15g膳食纖維。少油少鹽少糖，減少對食物的過度加工。避免長期極低碳水化合物膳食和生酮飲食。飲食調(diào)整建議06每周至少250分鐘的中等強(qiáng)度活動或每周150分鐘的劇烈強(qiáng)度活動。結(jié)合每周2天非連續(xù)的肌肉強(qiáng)化活動。運(yùn)動建議07幫助患者設(shè)定現(xiàn)實的體重目標(biāo)，改變對身體形象的負(fù)面看法。提高自我監(jiān)測、應(yīng)激應(yīng)對、控制熱卡攝入的能力。認(rèn)知行為干預(yù)08個體化生活方式干預(yù)輔以地屈孕酮治療12周后，IR指數(shù)和胰島素釋放試驗曲線下面積均明顯降低。自發(fā)排卵恢復(fù)率較治療前明顯升高。個體化生活方式干預(yù)的效果四、

PCOS合并IR的治療——（一）體重管理奧利司他的作用機(jī)制與胃和胰脂肪酶不可逆結(jié)合，減少飲食中約30%的脂質(zhì)吸收。奧利司他在PCOS女性中的應(yīng)用降低體重/BMI方面優(yōu)于安慰劑。改善IR（降低HOMA-IR和胰島素水平）和高雄激素血癥（降低睪酮水平）。作為生活方式干預(yù)的有效補(bǔ)充治療手段。奧利司他的使用建議隨餐或餐后1小時內(nèi)服用，每天3次。服用后24～48小時大便中脂肪排泄明顯增加。安全性和耐受性總體較好，幾乎不被吸收入血（<1%）。奧利司他的副作用及注意事項可能因胃腸道脹氣或腹瀉而停用?？赡苡绊懼苄跃S生素的吸收，建議用藥2小時后或睡前補(bǔ)充復(fù)合維生素。GLP-1RA的作用增加胰島素分泌，延遲胃排空，降低食欲，增加飽腹感。被認(rèn)為是2型糖尿病和肥胖癥的有效治療藥物。GLP-1RA在PCOS中的研究貝那魯肽+二甲雙胍組體重下降12.5%，對照組下降7.0%。改善體質(zhì)量、BMI、血糖、糖化血紅蛋白、HOMA-IR、總睪酮和游離睪酮水平。GLP-1RA的使用建議適用于肥胖PCOS患者（BMI>30kg/m2或BMI>27kg/m2且伴有代謝功能障礙）。從小劑量開始，逐漸增量以減輕不良反應(yīng)。排除胰腺炎及甲狀腺髓樣癌病史。GLP-1RA的安全性和避孕妊娠安全性數(shù)據(jù)缺乏，屬于妊娠C類藥物。用藥期間需要避孕。藥物管理四、

PCOS合并IR的治療——（一）體重管理1非肥胖PCOS患者的生活方式管理遵循與肥胖患者相同原則的健康生活方式。有利于改善IR和各種生殖代謝異常，優(yōu)化體成分。2飲食建議不控制或適當(dāng)增加總熱量（BMI低于正常者）。注重營養(yǎng)素的全面均衡攝入，保證足夠的蛋白質(zhì)攝入。3運(yùn)動建議每周至少150～300分鐘中等強(qiáng)度或75～150分鐘高強(qiáng)度有氧活動。每周非連續(xù)兩天的肌肉強(qiáng)化運(yùn)動（例如阻力/靈活性鍛煉）。4生活習(xí)慣保持良好的生活習(xí)慣。5非肥胖PCOS患者的體成分分析生活方式干預(yù)方案需基于體成分分析，精確制定體成分增減目標(biāo)及飲食運(yùn)動干預(yù)方案。6IR與體成分的關(guān)系非肥胖PCOS患者IR的發(fā)生與體脂率增加及骨骼肌重量標(biāo)準(zhǔn)占比降低相關(guān)。提高骨骼肌重量標(biāo)準(zhǔn)占比是改善IR的決定性因素。7肌肉與IR的關(guān)系四肢骨骼肌質(zhì)量百分比與IR、慢性炎癥以及糖化血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)。8抗阻運(yùn)動的重要性推薦非肥胖PCOS患者進(jìn)行有效的抗阻運(yùn)動?？棺柽\(yùn)動是增肌的有效干預(yù)措施，有助于改善IR、血糖、總睪酮/游離睪酮指數(shù)。生活方式管理四、

PCOS合并IR的治療——（二）月經(jīng)周期的調(diào)整PCOS患者臨床表現(xiàn)多樣，近年針對我國育齡期PCOS女性的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國PCOS患者月經(jīng)不規(guī)律的比例高（70.7％），而較嚴(yán)重多毛癥比例較?。?0.6％）。PCOS患者的月經(jīng)異常主要表現(xiàn)為周期不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、量少或閉經(jīng)，也可有經(jīng)量過多及不可預(yù)測的經(jīng)間期出血。IR合并肥胖是PCOS患者出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則的主要因素，PCOS患者通常選擇周期性使用孕激素、復(fù)方口服避孕藥（COC）及雌孕激素周期序貫治療來調(diào)整月經(jīng)周期。1.

周期性使用孕激素治療可作為青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者的首選，也可用于育齡期，尤其是有妊娠計劃的PCOS患者。孕激素后半周期治療適用人群：月經(jīng)稀發(fā)、繼發(fā)性閉經(jīng)、無排卵患者治療時間：月經(jīng)周期第11-14天治療方法：每周期口服孕激素10-14天治療周期：3-6個周期01孕激素長周期治療適用人群：月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、不典型子宮內(nèi)膜增生癥患者治療時間：從撤退出血或月經(jīng)周期第5天開始治療方法：連續(xù)用藥20天治療周期：3-6個周期注意事項：異常子宮出血復(fù)發(fā)時可重新開始治療02青春期PCOS患者的管理發(fā)展時間：初潮后1.5-6年（平均4.2年）管理重點：預(yù)防再次出血、糾正貧血治療方法：規(guī)范的長期管理03圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后PCOS患者的治療風(fēng)險因素：代謝相關(guān)問題、IR（胰島素抵抗）、代謝綜合征治療建議：選用對代謝影響小的孕激素治療方法：月經(jīng)周期調(diào)整和絕經(jīng)激素治療（MHT）中的子宮保護(hù)04育齡期PCOS患者的生育需求治療目標(biāo)：不抑制排卵、優(yōu)化妊娠結(jié)局推薦藥物：地屈孕酮或天然黃體酮05四、

PCOS合并IR的治療——（二）月經(jīng)周期的調(diào)整２．短效ＣＯＣ可用于青春期、育齡期有避孕需求、有高雄癥狀的PCOS患者的月經(jīng)調(diào)整，也可用于月經(jīng)量多、痛經(jīng)、有經(jīng)前期綜合征的患者。用藥時需考慮ＣＯＣ的禁忌證、不良反應(yīng)3.雌孕激素周期序貫治療子宮內(nèi)膜薄、單一孕激素治療無撤退出血反應(yīng)的患者雌激素水平偏低、有生育要求或有圍絕經(jīng)期癥狀的PCOS患者雌孕激素序貫治療的適用情況01雌激素治療：口服雌二醇1-2mg/天（每月21-28天）孕激素治療：月經(jīng)周期第11-14天起加用孕激素孕激素選擇和用法：與之前相同雌孕激素序貫治療方案02治療目的：控制月經(jīng)紊亂、緩解低雌激素相關(guān)癥狀首選方案：雌孕激素序貫治療青春期和圍絕經(jīng)期PCOS患者的治療03方法藥物給藥劑量用藥開始時間及用藥時長孕激素后半周期治療地屈孕酮10～20mg/d從月經(jīng)周期或撤退性出血第11～14天起，連續(xù)用藥10～14ｄ微?；S體酮200～300mg/d醋酸甲羥孕酮4～10mg，每日1～2次孕激素長（全）周期治療地屈孕酮10～20mg/d從撤退出血或月經(jīng)第5天開始用藥，連續(xù)用藥20ｄ口服微?；型?00～300mg/d醋酸甲羥孕酮8～10mg，每日1～2次炔諾酮2.5～5mg，每日1～2次表2常用孕激素治療藥物四、

PCOS合并IR的治療（三）子宮內(nèi)膜保護(hù)（四）高雄的管理PCOS患者的子宮內(nèi)膜風(fēng)險風(fēng)險因素：長期無排卵或稀發(fā)排卵、單一雌激素刺激、肥胖、IR（胰島素抵抗）風(fēng)險結(jié)果：子宮內(nèi)膜增生（EH）和子宮內(nèi)膜癌（EC）風(fēng)險增高預(yù)防措施體重管理：控制體重，減少肥胖對子宮內(nèi)膜的影響月經(jīng)周期調(diào)整：通過藥物或生活方式調(diào)整月經(jīng)周期，減少單一雌激素刺激定期孕激素治療：使用孕激素拮抗單一雌激素作用，具體方法同上額外保護(hù)措施適用人群：沒有生育要求的PCOS患者方法：放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）以保護(hù)子宮內(nèi)膜育齡期和青春期PCOS患者癥狀：高雄激素血癥和月經(jīng)紊亂適用人群首選：口服避孕藥（COC），無禁忌證時推薦使用治療推薦優(yōu)先：雌激素含量較低的COC（含20-30μg炔雌醇）二線：含35μg炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮制劑的COCCOC選擇對于高雄表現(xiàn)不嚴(yán)重的患者方法：改善IR（胰島素抵抗）、生活方式干預(yù)效果：可緩解高雄癥狀非藥物治療四、

PCOS合并IR的治療（五）IR的藥物治療藥物描述作用劑量應(yīng)用指南推薦使用建議二甲雙胍經(jīng)典的胰島素增敏劑，成本低，易獲得增加胰島素敏感性，減少肝臟糖異生，增加肌肉對葡萄糖的攝取1500-2000mg/d廣泛用于PCOS患者，改善IR和代謝異常，降低高雄激素水平，誘導(dǎo)排卵，恢復(fù)月經(jīng)BMI≥25kg/m2的PCOS成人患者妊娠期使用：存在爭議，建議慎用噻唑烷二酮類藥物（TZDs）經(jīng)典的胰島素增敏劑，主要代表藥物為吡格列酮改善IR，降糖，改善血脂，預(yù)防糖尿病及大血管并發(fā)癥15-30mg/d改善PCOS患者IR和月經(jīng)紊亂，但有體重增加風(fēng)險與二甲雙胍聯(lián)合使用，改善IR和血脂異常妊娠期使用：屬于C類藥