普外科燒傷護(hù)理

普外科燒傷護(hù)理目錄一.概念二.病因三.分類和面積估計四.病理生理五.臨床表現(xiàn)六.處理原則七.護(hù)理評估八.常見護(hù)理診斷九.護(hù)理目標(biāo)十.護(hù)理措施十一.護(hù)理評價十二.健康教育概念燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬物體等所致的組織損傷。病因最常見者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。分類和面積估計1、燒傷分類（1）按燒傷深度分類：Ⅰ度淺Ⅱ度為淺度燒傷，深Ⅱ度和Ⅲ度則為深度燒傷。（2）按燒傷程度分類①輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。②中度燒傷：總面積在10%—29%之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積達(dá)30%-49%；或Ⅲ度燒傷面積達(dá)10%-19%；或雖然Ⅱ度﹑Ⅲ度燒傷面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；吸入性燒傷；復(fù)合傷。④特重?zé)齻簾齻娣e達(dá)50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上。分類和面積估計2、燒傷面積估計中國九分法，可簡記為：333（頭面頸）567(雙上肢)1313（軀干）1（會陰）571321(雙臀雙下肢)病理生理1、急性滲出期：燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。2、急性感染期：燒傷面積越大越深程度越嚴(yán)重，感染的機(jī)會也越多越重，并且感染的危險將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合。在嚴(yán)重?zé)齻麜r，內(nèi)源性感染是早期全身性感染的重要來源，細(xì)菌可通過呼吸道腸道等進(jìn)入血液循環(huán)，播散至各臟器，嚴(yán)重者引起多器官功能障礙綜合癥。3、修復(fù)期：創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。臨床表現(xiàn)1、癥狀①疼痛②休克③發(fā)熱臨床表現(xiàn)2、體征（1）Ⅰ度燒傷：又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層。（2）淺Ⅱ度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層甚至真皮乳頭層，有大小不一的水皰形成，泡壁較薄內(nèi)含黃色澄明液體去皰皮后，創(chuàng)面基底潮紅潮濕水腫，感覺過敏，局部溫度增高。（3）深Ⅱ度燒傷：傷及皮膚真皮層。（4）Ⅲ度燒傷：傷及皮膚全層，可達(dá)皮下肌或骨骼。（5）吸入性燒傷：頭、面、頸、口、鼻周圍常有深度燒傷的表現(xiàn)，鼻毛燒傷，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。處理原則包括現(xiàn)場急救防止休克創(chuàng)面處理和防治感染。護(hù)理評估1、術(shù)前評估①健康史及相關(guān)因素。②身體狀況。③心理和社會支持情況。2、術(shù)后評估有無感染和應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。常見護(hù)理診斷1、有窒息的危險：與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足：與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損：與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂：與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入量不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍。護(hù)理目標(biāo)1、病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2、病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3、病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4、病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)實；能配合治療及護(hù)理。5、病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。6、病人未發(fā)生并發(fā)癥或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施1、維持有效呼吸（1）保持有效呼吸1）及時清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓勵病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對衰弱無力、咳痰困難，氣道內(nèi)分泌物多或呼吸道黏膜水腫、壞死組織脫落者，應(yīng)及時經(jīng)口鼻或氣管插管或氣管切開予以吸凈。護(hù)理措施2）促進(jìn)分泌物排除：對氣道分泌物多者，定時幫助其翻身、叩背、改變體位，以利分泌物排出。3）加強(qiáng)觀察：若發(fā)現(xiàn)病人右刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，血氧飽和度下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)時，應(yīng)積極做好氣管切開或氣管插管的準(zhǔn)備。護(hù)理措施（2）吸氧中、重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧濃度40%左右，氧流量4~5L/min,合并一氧化碳中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者應(yīng)積極采用高壓氧治療。護(hù)理措施（3）加強(qiáng)氣管插管或氣管切開術(shù)后護(hù)理1）嚴(yán)格無菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。2）給予蒸氣吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。護(hù)理措施（4）呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理和管理1）定時吸痰：吸痰前，通過呼吸機(jī)給高濃度氧或純氧吸入，每次吸痰不超過15秒；吸痰過程中，若SPO2一時不能上升，可予間斷吸氧、吸痰。2）充分時化氣道：持續(xù)濕化氣道，及時補(bǔ)充濕化器內(nèi)的水不低于警界線，其中水的吸入溫度在33~35°C，濕度在70%～90%。護(hù)理措施3）觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度和動脈血氧分壓下降時應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助查找原因和處理。4）加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理：嚴(yán)格呼吸機(jī)管道的清洗和消毒；及時檢查管道內(nèi)有無積液影響通氣。熟練掌握呼吸機(jī)的各功能部件、報警指示和病人的呼吸模式。5）加強(qiáng)脫機(jī)后病情的觀察：脫機(jī)后，繼續(xù)給予病人吸氧，并加強(qiáng)對生命體征的觀察。護(hù)理措施2、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2～3條能快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時輸入，盡早恢復(fù)有效的循環(huán)血量。（2）合理安排輸液種類和速度：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則合理安排輸液種類和速度。（3）觀察液體復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇的效果。護(hù)理措施1）尿量：成人應(yīng)維持在30～50ml/h,一般小兒20ml/h，吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人，每小時尿量應(yīng)維持在20ml左右；若尿量過少，說明有效循環(huán)血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度，反之則應(yīng)減慢補(bǔ)液速度；如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快、煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度。3）中心靜脈壓：有助了解循環(huán)血量和右心功能，小于0.49kpa（125pxH2O）表示右心功能不良。護(hù)理措施3、加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位，適當(dāng)進(jìn)行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強(qiáng)的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時應(yīng)及時更換，包扎時壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。身體大面積包扎者，夏季應(yīng)預(yù)防中暑。（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁或意識障礙者，適當(dāng)予以肢體的約束，以防止無意抓傷。護(hù)理措施（4）定時翻身：用翻身床定位時為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長時間受壓而影響愈合。（5）用藥護(hù)理：定期作創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，合理應(yīng)用光譜、高效抗菌藥物及抗真菌藥物，注意藥物配伍、觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度宜控制在28～32°C，相對濕度50%～60%。護(hù)理措施（7）特殊燒傷部位的護(hù)理1）眼部燒傷：因眼瞼水腫，眼不能睜開，滲出液不能及時排出，易造成結(jié)膜或角膜炎癥，應(yīng)及時用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護(hù)，以保護(hù)局部濕潤；眼瞼閉合不全者，用油紗條覆蓋、保護(hù)眼球；白天定時用氯霉素眼球水滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。護(hù)理措施2）耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時創(chuàng)面分泌物常引流不暢、應(yīng)及時將流出的分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無菌干棉球并經(jīng)常更換；耳周部燒傷應(yīng)用無菌紗布鋪墊，盡量避免側(cè)臥和使耳廓受壓，防止發(fā)生中耳炎或耳軟骨炎。3）鼻燒傷：及時清理鼻腔內(nèi)分泌物及痂皮，鼻黏膜表面涂燒傷濕潤膏以保持局部濕潤、預(yù)防因干燥出血；合并感染者用慶大霉素等抗菌藥物液滴鼻。護(hù)理措施4）口唇燒傷：因口唇腫脹外翻導(dǎo)致口腔黏膜外露者，應(yīng)涂燒傷濕潤膏或抗菌軟膏，以保持局部濕潤、使痂皮軟化和防止感染。病人進(jìn)食時早期用吸管吸食流質(zhì)類飲食，進(jìn)食后清潔口腔；經(jīng)常用鹽水或復(fù)方硼酸液等漱口或予以口腔護(hù)理。護(hù)理措施5）會陰部燒傷：多采用濕潤暴露療法。剃凈陰毛，清創(chuàng)后，在嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿管。床上用品均進(jìn)行高壓滅菌，創(chuàng)面分泌物多時應(yīng)及時清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔；用油紗隔開陰唇，防止因粘連而形成畸形愈合；每次大便時先在創(chuàng)面涂一層藥物，避免大便直接污染創(chuàng)面，大便結(jié)束、經(jīng)沖洗消毒后在涂藥；定時放尿，并每日用0.02%呋喃西林沖洗膀胱、0.1%苯扎溴胺液沖洗會陰，預(yù)防尿路及會陰部感染。護(hù)理措施4、心理護(hù)理（1）耐心傾聽：燒傷病人的心理壓力尤為嚴(yán)重，特別擔(dān)心因容貌和形體的改變而影響生活、工作和社交。故應(yīng)耐心傾聽病人對意外打擊、預(yù)防、手術(shù)刺激等的不良感受，對病人態(tài)度和藹，給予真誠的安慰和勸導(dǎo)，取得病人的信任。（2）耐心解釋病情：說明手術(shù)治療的必要性和安全性，使其了解病情、創(chuàng)面愈合和治療的過程，并消除顧慮、積極合作。護(hù)理措施（3）利用社會支持系統(tǒng)的力量：請有親身經(jīng)歷和同樣感受的康復(fù)者與病人交流，鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病，增強(qiáng)生活信念，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。動員親朋好友對其安慰和交談，鼓勵病人通過參與社交活動和工作減輕心理壓力、放松精神和促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理措施5、營養(yǎng)支持護(hù)理由于燒傷后的超高代謝，機(jī)體需要大量的熱氮量和各類營養(yǎng)素，以補(bǔ)償消耗和用于組織修復(fù)。吸入性燒傷病人更因舌、面頰、會厭等黏膜水腫造成吞咽困難或誤咽。通常采用鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。護(hù)理措施（1）飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷者可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等，由少到多，以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。（2）營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足者，經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑或經(jīng)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。以保證攝入量足夠的營養(yǎng)素，以增強(qiáng)抗病能力。護(hù)理措施6、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）感染1）嚴(yán)格消毒隔離制度：保持病室空氣通暢，定期進(jìn)行病室空氣消毒，每日用紫外線照射消毒2次；床單、被套均經(jīng)高壓蒸汽滅菌處理，其他室內(nèi)物品每天用84消毒液擦拭消毒，便器用消毒液浸泡；接觸新鮮創(chuàng)面時要戴無菌手套，接觸另一燒傷病人創(chuàng)面時要更換手套或泡手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染。護(hù)理措施2）加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理：①若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯升高，應(yīng)警惕是否并發(fā)感染。②遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再及時調(diào)整抗菌藥。③及時交換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥。護(hù)理措施3）預(yù)防壓瘡：定時翻身，避免骨突部位因長時間受壓而發(fā)生壓瘡。4）加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理：對應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的病人，加強(qiáng)導(dǎo)管的固定和護(hù)理，保持鼻飼和導(dǎo)管通暢，避免因鼻飼管畫出而導(dǎo)致的誤吸和吸入性肺炎，以及導(dǎo)管性感染或敗血癥。護(hù)理措施（2）應(yīng)激性潰瘍指繼發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻?、休克、多器官功能衰竭等?yán)重應(yīng)激反應(yīng)的胃十二指腸黏膜急性潰瘍和黏膜糜爛出血。若燒傷病人嘔吐咖啡樣物或嘔血、柏油樣大便或胃腸減壓管內(nèi)吸引出咖啡樣液體或新鮮血，提示發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。護(hù)理措施1）胃腸減壓：留置胃腸減壓管，及時吸出胃內(nèi)容物，經(jīng)鼻胃管以冷凍生理鹽水洗胃。2）體位：平臥病人，囑其嘔吐時將頭偏向一側(cè)，以免誤吸。3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注雷尼替丁或奧美拉唑及生長抑素、前列腺素等，以抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，防止應(yīng)激性潰瘍再出血。同時使用維生素K和氨甲苯酸等藥物。4）手術(shù)前準(zhǔn)備：對經(jīng)藥物治療無效或合并穿孔的病人，應(yīng)立即作好腹部手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備。護(hù)理評價1、病人呼吸是否正常，SPO2和PaO2是否在正常范圍內(nèi)。2、病人出血量是否恢復(fù)，生命體征是否穩(wěn)定。3、病人創(chuàng)面是否逐漸愈合。4、病人情緒是否穩(wěn)定，睡眠是否充足；是否能正確面對傷后自我形象的改變，逐漸適應(yīng)外界環(huán)境及生活。5、病人營養(yǎng)素攝入是否足夠，營養(yǎng)狀況是否得以維持或改善，體重變化情況。6、病人是否發(fā)生消化道感染及其他并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。健康教育1、提供防火、滅火和自救等安全教育知識。2、制定康復(fù)計劃并予以指導(dǎo)（1）早期康復(fù)鍛煉：燒傷早期應(yīng)采取舒適體位并維持各部位的功能位置，如頸部燒傷應(yīng)取輕度過