糖尿病詳細版課件

糖尿?。―iabetesMellitus,DM）

糖尿病患病率(%)(20-79歲)第6版IDF糖尿病地圖：2013–2035年糖尿病在全球迅速流行DiabetesAtlas,6thedition,IDF,2013.★全球約有3.82億人患有糖尿病★510萬例死亡將歸因于糖尿病★預計2035年糖尿病患病人數(shù)將達到5.92億EpidemiologicaldatainChinaYangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101中國2007-2008流行病學調(diào)查顯示：YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101年齡標化的20歲以上的成年人總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬糖尿病前期的患病率15.5%(1.482億)糖尿病患病率糖尿病前期患病率XuY,etal.JAMA.2013,310:948-959.中國2010年最新流行病學調(diào)查顯示:中國18歲及以上成人糖尿病患病率達11.6%糖尿病前期患病率為50.1%中國18歲及以上成人中，約有1.139億名糖尿病患者及

4.934億糖尿病前期人群我國成人2型糖尿病的知曉率僅為30.1%，意味著7成患者不知道自己患糖尿病在所有糖尿病患者中，接受降糖藥物治療者僅為

25.8%，其中僅39.7%血糖控制良好

XuY,etal.JAMA.2013,310:948-959.中國已成為糖尿病患者人數(shù)最多的國家IDFDiabetesAtlas,sixthedition,2013.2013年糖尿病患病人數(shù)(20-79歲)排名前10位的國家/地區(qū)單位:百萬中國印度美國俄羅斯聯(lián)邦墨西哥印度尼西亞巴西德國埃及日本主要內(nèi)容：

概述糖尿病分型病因、發(fā)病機制臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療急性并發(fā)癥的診治糖尿病概述糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷所引起。導致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂久病可引起多系統(tǒng)損害，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心血管等功能不全和衰竭急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征（HHS）糖尿病的分型（一）1型糖尿?。═1DM）

1.免疫介導性（1A）：急性型、緩發(fā)型

2.特發(fā)性（1B）（二）2型糖尿病（T2DM）（三）其他特殊類型

1.胰島β細胞功能的基因缺陷：MODY、線粒體基因突變、其他

2.胰島素作用的基因缺陷

3.胰腺外分泌疾病

4.內(nèi)分泌疾病

5.藥物或化學品所致的糖尿病

6.感染

7.不常見的免疫介導性糖尿病

8.其他與糖尿病相關的遺傳綜合征（四）妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病分型------1999年WHO分型標準T2DM最多見，約占DM患者的90~95%T1DM在亞洲較少見，在我國占DM的5%我國糖尿病的流行病學特點糖尿病的病因和發(fā)病機制（一）1型糖尿病的病因和發(fā)病機制1、多基因遺傳：遺傳因素在T1DM中起重要作用，HLA基因和非HLA基因2、環(huán)境因素：在遺傳易感性基礎上，環(huán)境因素，如病毒感染，化學毒性物質(zhì)和飲食，可啟動免疫反應3、自身免疫：體液免疫---抗體

細胞免疫

免疫系統(tǒng)的激活免疫細胞釋放各種細胞因子胰島細胞損傷絕大多數(shù)是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)?。?、T1DM的自然史：①遺傳易感性②啟動自身免疫反應③免疫學異常：檢出自身抗體

ICA：陽性率80%，持續(xù)時間短

IAA：陽性率40-50%，特異性低

GAD：陽性率60-96%，特異，持續(xù)時間長④進行性胰島B細胞功能喪失⑤臨床糖尿病：殘存β細胞<10~20%⑥胰島β細胞完全被破壞1型糖尿病的自然病史

環(huán)境因素病毒感染牛奶營養(yǎng)遺傳易感性

糖尿病起病死亡

自身免疫ICA+IAA+anti-GAD+高血糖依賴胰島素合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細胞破壞T1DM發(fā)病機制

（二）2型糖尿病的發(fā)病機制1、遺傳易感性：多基因變異，異質(zhì)性---主要影響β細胞功能

環(huán)境因素：老齡化、生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動不足、應激等2、胰島素抵抗及β細胞功能缺陷---兩個主要環(huán)節(jié)胰島素抵抗高胰島素血癥血糖升高

β細胞功能缺陷：胰島素分泌量的缺陷胰島素模式異常：早期分泌相減弱或缺失，第二時相分泌高峰延遲3、胰島α細胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1分泌缺陷4、自然史代償---生活方式干預---口服藥物---胰島素由遺傳因素及環(huán)境因素共同作用而形成的多基因遺傳性復雜病，目前T2DM的病因和發(fā)病機制認識仍不足遺傳（?細胞缺陷）環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對缺乏T2DM發(fā)病機制2型糖尿病的自然病史

環(huán)境因素例如營養(yǎng)過剩體力活動不足遺傳易感性

糖尿病起病死亡胰島素抵抗?細胞缺陷高血糖合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢IGR糖尿病的臨床表現(xiàn)（一）基本臨床表現(xiàn)：

1、代謝紊亂癥狀群：

★三多一少：多尿、多飲、多食和體重減輕

★皮膚瘙癢，外陰瘙癢

★視力模糊

2、并發(fā)癥或伴發(fā)?。ǘ┏Ｒ婎愋吞悄虿〉呐R床特點1、T1DM指由于胰島?細胞破壞或功能缺失導致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病，有2種亞型：免疫介導1型糖尿?。喊卑l(fā)型、緩發(fā)型，前者為自身免疫機制參與發(fā)病的1型糖尿病，后者又稱為成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）特發(fā)型1型糖尿?。菏窃谀承┤朔N（如美國黑人及南亞印度人）所見的特殊類型，β細胞自身抗體（-）

青少年多見發(fā)病較急，癥狀明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒體內(nèi)胰島素絕對缺乏，需依賴胰島素治療2、T2DM

可發(fā)生在任何年齡，成年人多見起病緩慢、隱匿，癥狀不明顯，很多于查體時發(fā)現(xiàn)常有家族史反應性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，病情不重時，口服藥物有效（1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：

▲單基因遺傳病

▲發(fā)病年齡小于25歲；無酮癥傾向，進展緩慢，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療；3代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律（2）線粒體基因突變糖尿病：

▲母系遺傳；起病早；常伴神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)；消瘦；病程中常最終需用胰島素治療（3）糖皮質(zhì)激素所致糖尿病：

▲有糖皮質(zhì)激素用藥情況，常與劑量和使用時間有關3、某些特殊類型糖尿病4、妊娠糖尿病（GDM）妊娠中、末期出現(xiàn)癥狀輕分娩后血糖可恢復正常未來發(fā)生T2DM風險顯著增加糖尿病并發(fā)癥（一）急性嚴重代謝紊亂糖尿病酮癥酸中毒DKA高滲高血糖綜合征（二）感染性疾病：感染：皮膚癤、癰；泌尿系感染、腎乳頭壞死真菌感染：皮膚真菌感染；真菌性陰道炎、巴氏腺炎肺結(jié)核（三）慢性并發(fā)癥1、微血管病變2、大血管病變3、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4、糖尿病足5、其他：眼部其它病變、皮膚病變、口腔并發(fā)癥、腫瘤、抑郁等糖尿病主要慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥卒中冠心病糖尿病足視網(wǎng)膜病變腎臟病變1、微血管病變：管腔直徑小于100微米的毛細血管及微血管網(wǎng)典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累組織：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心?。?）糖尿病腎病：

----病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死因

●3種病理類型：

①結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性

②彌漫性腎小球硬化：無特異性，最常見對腎功能影響最大

③滲出性病變：無特異性

●糖尿病腎病分期：五期（UAER－尿白蛋白排泄率）糖尿病腎病的分期：I期：腎臟體積增大，腎小球濾過率升高II期：基底膜增厚，UAER（尿白蛋白排泄率）正常，但運動后升高III期：早期糖尿病腎病期，持續(xù)微量白蛋白尿

UAER20-200μg/min（正常<10μg/min）IV期：臨床糖尿病腎病期

UAER>200μg/min，相當于尿蛋白總量>0.5g/24hV期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準(一）期別

眼底檢查所見

非增殖期I

II

III有微血管瘤、小出血點有黃白色“硬性滲出”有白色棉絮狀“軟性滲出”（+）較少，易數(shù)（++）較多，不易數(shù)（+）較少，易數(shù)（++）較多，不易數(shù)（+）較少，易數(shù)（++）較多，不易數(shù)

期別

眼底檢查所見

增殖期

IVVVI新生血管形成、玻璃體積血纖維血管增殖、玻璃體機化牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明

糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準(二）（3）糖尿病心肌病

心臟微血管病變和心肌代謝紊亂心肌廣泛灶性壞死誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克、猝死等2、大血管病變：

●動脈粥樣硬化

●受累血管：主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體動脈等

●引起：冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化（下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導致截肢）3、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志改變、缺血性腦卒中、老年性癡呆（2）周圍神經(jīng)病變：①遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：肢端感覺異常，手、襪套狀分布，麻木、針刺、燒灼感、踏棉花感、痛覺過敏、靜息痛等----最常見

②局灶性單神經(jīng)病變：顱神經(jīng)和脊神經(jīng)，動眼神經(jīng)麻痹常見

③非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：多個單神經(jīng)同時受累

④多發(fā)神經(jīng)根病變（糖尿病性肌萎縮）：腰段多發(fā)神經(jīng)根病變（3）自主神經(jīng)病變：

胃輕癱、腹瀉、便秘、神經(jīng)原性膀胱、心動過速、直立性低血壓、排汗異常等4、糖尿病足

指與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞糖尿病足5、其他（1）眼部其它病變：視網(wǎng)膜黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（2）糖尿病口腔并發(fā)癥：牙周?。?）皮膚病變：大多為非特異性（4）腫瘤：患病率升高（5）抑郁、焦慮、認知障礙等糖尿病相關實驗室檢查1、尿糖測定：重要線索，受腎糖閾的影響2、血葡萄糖測定：診斷主要依據(jù)血漿、血清血糖較全血血糖高15%

靜脈血漿葡萄糖：3.9-6.1mmol/L

血糖儀：毛細血管全血3、葡萄糖耐量試驗（OGTT）：成人口服75克葡萄糖，0、120分鐘取血測定血糖4、糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白（FA）測定:HbA1c：3%-6%，近8-12周平均血糖水平

FA：反映近2-3周內(nèi)平均血糖水平（一）糖代謝異常嚴重程度或控制程度的檢查：（二）胰島β細胞功能檢查：

1、胰島素釋放試驗：

●空腹胰島素5-20mU/L

●胰島素分泌在30-60分鐘上升至高峰，為基礎的5-10倍，3-4小時恢復到基礎水平。2型患者高峰延遲

2、C肽釋放試驗：

●

C肽不受外源胰島素影響，較好反應胰島功能

●空腹0.4nmol/L

●峰值為基礎的5～6倍（三）并發(fā)癥檢查：急慢性并發(fā)癥（四）有關病因和發(fā)病機制的檢查：抗體、基因、胰島素敏感性糖尿病的診斷與鑒別診斷（一）診斷線索1、三多一少癥狀2、以糖尿病的各種急、慢性并發(fā)癥和伴發(fā)病首診的患者3、高危人群：

★有IGR病史

★年齡≥45歲

★超重或肥胖

★T2DM的一級親屬

★有巨大兒生產(chǎn)史或GDM病史

★多囊卵巢綜合征

★長期接受抗抑郁藥物治療4、30-40歲以上健康查體、因病住院時應常規(guī)排除DM糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）(WHO1999)診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*（1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1

或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或（3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查復核HbA1c是否作為診斷標準？HbA1c在正常人占血紅蛋白的3%-6%，能反映患者近8-12周的平均血糖水平In2009,ADA、IDF、EASDrecommendedthatHbA1ccanbeusedtodiagnoseDMIn2010,ADAadoptedthiscriterion我國有關HbA1c診斷糖尿病切點的相關資料不足缺乏HbA1c監(jiān)測方法的標準化目前尚不推薦用于診斷糖尿病試驗應該用美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）認證的方法進行，并與糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的檢測進行標化

包括IFG+IGT

應根據(jù)3個月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果的平均值判斷糖尿病前期（糖調(diào)節(jié)受損IGR）

僅1次血糖值達到糖尿病診斷標準，須在另一天復查復查結(jié)果未達到診斷標準，應定期復查無癥狀糖尿病患者的診斷：妊娠期糖尿病--GDM●長期以來，GDM國內(nèi)、外診斷標準未達成一致，采用不同的標準導致得出不同的GDM發(fā)病率目前的診斷標準有那些？美國糖尿病學會ADA

2014年糖尿病診療指南：★妊娠期糖尿病的診斷-----2013版指南

●對高危孕婦（GDM個人史、肥胖、尿糖陽性、糖尿病家族史）：首次產(chǎn)檢是篩查糖尿病

●初次檢查結(jié)果正常，在孕24-28周行75gOGTT：

①FPG≥5.1mmol/L

②1hPG≥10.0mmol/L

③2hPG≥8.5mmol/L

達到或超過至少一項即診斷GDM●妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周用OGTT及非妊娠標準篩查永久性糖尿病●有妊娠糖尿病病史的婦女應至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期●有GDM史的女性發(fā)現(xiàn)糖尿病前期，應接受生活方式干預或二甲雙胍以預防糖尿病（三）鑒別診斷1、尿糖陽性的鑒別診斷：○腎糖閾降低○甲狀腺機能亢進癥○胃大部切除術后○彌漫性肝病○應激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多○非葡萄糖糖尿2、藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等3、繼發(fā)糖尿病1、2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡青少年發(fā)病<30歲成人發(fā)病，>40歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲癥狀常典型，消瘦不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥自發(fā)性酮癥傾向酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變?yōu)橹鞔笱懿∽優(yōu)橹饕葝u素及C肽低下或缺乏峰值延遲或不足自身抗體多陽性常為陰性胰島素治療反應依賴外源性胰島素生存不依賴胰島素，應用生存，對胰島素敏感時對胰島素抵抗糖尿病的治療糖尿病的三級預防早期和長期積極而理性綜合治療和全面達標治療措施個體化糖尿病管理遵循的原則1、近期目標：通過控制高血糖和相關代謝紊亂以消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性嚴重代謝紊亂2、遠期目標：通過良好的代謝控制達到預防和延緩DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展維持良好健康和勞動（學習）能力保障兒童生長發(fā)育提高患者生活質(zhì)量、降低病死率和延長壽命糖尿病治療的目標中國2013版指南糖尿病治療———“五駕馬車”（一）、糖尿病教育

對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我管理技能目標：讓每位糖尿病患者接受全面糖尿病教育，充分認識糖尿病并掌握自我管理技能（二）醫(yī)學營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy,MNT）

基礎治療措施，長期嚴格堅持

1.總熱量：理想體重×25-40kcal

理想體重（kg）＝身高（cm）－1052.碳水化合物：占50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g

蛋白質(zhì)：占10-15%，0.8-1.2g/kg，動物蛋白1/3

以上。產(chǎn)熱4kcal/g

脂肪：占30%，9kcal/g3.合理分配：每日3餐分配為1/3、1/3、1/3或1/5、

2/5、2/5膳食纖維、維生素等要充足改善生活方式:合理的飲食結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)占10-15%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60%

控制總熱能飲食均衡合理搭配每日人體所需營養(yǎng)的用量主食：250克～300克(不能少于150克)蛋肉類：100克～150克油類：20克～30克水果類：200克～300克蔬菜類：500克奶類：250克鹽：6g水：1500ml～2000ml（三）運動治療：1型糖尿病患者血糖波動大，運動宜在餐后進行肥胖的2型糖尿病患者，運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂原則：合理運動、循序漸進、持之以恒禁忌：▲血糖>14-16mmol/L

▲明顯低血糖癥或血糖波動大

▲有糖尿病急性并發(fā)癥

▲有嚴重心、腦、眼、腎等慢性并發(fā)癥（四）病情監(jiān)測應用便攜式血糖儀檢測空腹、餐后血糖HbA1c：開始治療時每3個月檢測1次，病情穩(wěn)定后每年至少2次血壓：每次就診時測量全面了解血脂及心、腎、神經(jīng)、眼底等情況每年至少1次（五）藥物治療1、口服降糖藥物2、胰島素3、腸促胰素慢性高血糖癥胰島素抵抗胰島功能異常2型糖尿病病理生理2大機制2型糖尿病高血糖治療路徑——2013版高血糖的藥物治療促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑非促胰島素分泌劑雙胍類TZDsα-糖苷酶抑制劑——口服降糖藥物常用口服抗糖尿病藥物的分類促進胰島β細胞分泌胰島素的制劑：磺脲類降糖藥（SUs）

餐時血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈、那格列奈）促進外周組織增加葡萄糖利用的藥物:

雙胍類（二甲雙胍）抑制腸道多糖的分解，延緩葡萄糖吸收的藥物:α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（TZDs）：噻唑烷二酮類，雙胍類胰腺B細胞降低血糖磺脲類列奈類刺激胰島素分泌Gut

-葡萄糖苷酶抑制劑延緩葡萄糖吸收肌肉肝臟PPARs(TZD)雙胍類抑制葡萄糖產(chǎn)生PPARs(TZD)雙胍類刺激葡萄糖攝取

傳統(tǒng)口服藥物降低血糖機理（1）磺酰脲類（SUs）（2）格列奈類（3）雙胍類（4）噻唑烷二酮類（TZD）（5）α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）1、口服降糖藥物Na+Na+K+K+K+K+GLUT2Ca2+Voltage-gatedCa2+channelKIRPancreatic?cellInsulingranulesCa2+Ca2+Ca2+-磺脲類-Vm（1）磺脲類藥物-------作用機制

磺脲類降糖藥

↓與細胞膜結(jié)合

↓關閉ATP-敏感的K+通道

↓細胞膜去極化

↓電壓-敏感的Ca2+通道開放

↓允許Ca2+流入到β細胞內(nèi)

↓細胞內(nèi)Ca2+活性增強

↓刺激胰島素釋放化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）★磺脲類促泌劑主要的磺脲類藥物1、短效：格列吡嗪、格列喹酮2、中效：格列齊特、格列苯脲3、長效：格列美脲4、控釋劑型：格列吡嗪控釋片（瑞易寧）、達美康緩釋劑、格列吡嗪緩釋片（秦蘇）目前常用磺脲類藥物特點：1.格列美脲作用最強2.格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮作用溫和，較適合老年人3.格列本脲：作用強、價格便宜，但易致低血糖，老年人及肝、腎、心、腦功能不好者慎用4.不能同時使用兩種磺脲類促泌劑，也不宜與格列奈類合用低血糖的臨床表現(xiàn)磺脲類藥物使用方法適用于2型糖尿病病人，非肥胖者首選小劑量起步餐前服用（餐前半小時），每日1-3次劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素合用（2）格列奈類藥物------作用機制Na+Na+K+K+K+K+GLUT2Ca2+Voltage-gatedCa2+channelKIRPancreatic?cellInsulingranulesCa2+Ca2+Ca2+-瑞格列奈-Vm與SU類似，作用位點也是胰島β細胞膜的KATP，通過與SUR1的結(jié)合導致Kir6.2關閉，最終導致細胞的胞吐作用，促進胰島素的分泌與SUR1的結(jié)合部位與SUs不同，結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短，藥物吸收速度更快恢復餐后早期胰島素分泌時相的作用更顯著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、發(fā)生低血糖的機會更低格列奈類的特點模擬生理性胰島素分泌

▲起效最快的口服降糖藥

▲達峰時間1小時

▲半衰期1-1.5小時餐時血糖調(diào)節(jié)劑

▲進餐服藥，不進餐不服藥

▲快速降低餐后血糖

▲兩餐間無藥物相關的高胰島素血癥格列奈類藥物適應癥

正常體重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高為主者不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者不能固定進食時間的患者格列奈類藥物的用法及用量

“進餐服藥，不進餐不服藥”，采用靈活的給藥方式它可以單獨使用，也可與除SUs外的其它口服降糖藥或胰島素合用瑞格列奈初始劑量為0.5mg，最大單劑量為每次主餐前4mg，每日總的最大劑量為不超過16mg。老年患者或有輕度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量格列奈類藥物的副作用

耐受性良好，對血脂代謝無不良影響僅少數(shù)患者有輕度的副作用，頭昏、頭痛、上呼吸道感染、乏力、震顫、食欲增加，低血糖?？稍黾芋w重低血糖發(fā)生率較SUs低，且多在白天發(fā)生，而SUs則趨于晚上發(fā)生（3）雙胍類藥物------作用機制

抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機制，是改善肝臟對胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用；減輕體重：可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果其他：增加腸道利用葡萄糖、增加脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟改善胰島素抵抗增加胰島素敏感性雙胍類藥物的適應癥2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選對糖耐量異常的病人非常有效，有預防作用在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強降糖效應1型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用，可加強胰島素作用，減少胰島素劑量在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應用，可使血糖波動性下降，有利于血糖的控制雙胍類藥物的用法和用量初始劑量為每日三次，每次250mg。治療3-5天后空腹血糖開始下降，1至2周調(diào)整劑量每日劑量1500mg可獲得最大降糖療效的80%-85%國內(nèi)推薦最大劑量不超過每日2000mg，國外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大劑量每日3000mg緩釋劑型的臨床應用減少了藥物的用量、副作用，增加了依從性

二甲雙胍在2型糖尿病治療中的作用特點控制血糖●不增加體重●不產(chǎn)生低血糖●無高胰島素血癥增加肝臟和肌肉對胰島素的敏感性●肝臟：降低空腹血糖●肌肉：幫助保持一整天的血糖水平降低多種心血管危險因素●脂質(zhì)異?！裱惓！裰苯友茏饔孟婪磻?----主要副作用

進餐或餐后服用，小劑量起始、逐漸加量皮膚過敏反應乳酸酸中毒：嚴重，罕見，應掌握好用藥適應證單藥不致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)用可增加低血糖發(fā)生雙胍類藥物的不良反應（4）α-葡萄糖苷酶抑制劑------作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---可逆性（競爭性）抑制小腸上皮細胞刷狀緣的α-糖苷酶，延緩其將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖作用部位在小腸上段，持續(xù)約4-6小時對葡萄糖的吸收過程沒有影響。對空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖延緩葡萄糖進入循環(huán)，允許β細胞有時間對葡萄糖的流入增加胰島素釋放反應糖苷酶抑制劑的適應癥空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高為主的患者，是單獨使用AGI的最佳適應癥空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用治療糖耐量異常，可延緩或減少T2DM的發(fā)生糖苷酶抑制劑的用法及用量小劑量開始，逐漸加量可減少副作用開始劑量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大劑量一般最大劑量每天為300毫克必須與第一口飯同時嚼碎服下

常見腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等胃腸道副反應，可隨治療時間的延長而減弱，大多二周后緩解，極少部患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常單獨使用AGI不會引起低血糖。當與其他藥物合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效不宜與助消化的淀粉酶、胰酶合用糖苷酶抑制劑的副作用炎癥性腸病、胃腸道功能紊亂者血肌酐大于177μmol?L-1

（2.0mg/dl）妊娠及哺乳者、兒童禁用糖苷酶抑制劑的禁忌證降糖作用：作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）后，增加眾多影響糖代謝的相關基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用非降糖作用：對心血管疾病的各種危險因子均有一定的改善作用，降低血壓、增強心肌功能、改善血管內(nèi)皮細胞功能、增強纖溶活性、抑制血管平滑肌細胞增殖，增加HDL-C和降低LDL-C、血漿游離脂酸(FFA)濃度、降低尿白蛋白排泄量（5）噻唑烷二酮類（TZDs)------作用機制適用于肥胖/超重的T2D患者TZD單獨使用的療效略遜二甲雙胍和SUs，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨特的療效。加用TZD可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖與胰島素聯(lián)用治療肥胖的T2D患者時，TZD在進一步降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量雖然同為促進胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果噻唑烷二酮類（TZDs)------適應證水腫、水潴留和貧血：常見的副作用體重增加：與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關。TZD導致體內(nèi)脂肪含量再分布，增加的脂肪主要積聚在皮下肝損害，故在TZD使用前后應定期檢查肝功能與骨折和心衰風險增加有關（羅格列酮）噻唑烷二酮類（TZDs)------副作用慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時對心肌梗塞、心絞痛、心肌病和高血壓性心臟病等，可能引起心力衰竭(伴隨循環(huán)血漿容量的增加有可能誘發(fā)心力衰竭)。以最小有效劑量開始，逐漸增加劑量可能有助于了解患者對水潴留的敏感性肝功能或腎功能障礙，嚴重貧血在歐洲已退出市場,中國嚴格的限制適應證噻唑烷二酮類（TZDs)------禁忌證OAD+基礎胰島素OAD+每日多次胰島素注射治療DietOAD單藥治療OAD聯(lián)合治療OADs增量糖尿病病程7698HbA1c

（%）10積極的血糖控制：

盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療2、胰島素治療1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946NPH胰島素1953長效胰島素胰島素發(fā)展史胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相

細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時間(分鐘)血漿胰島素

U/L0204060801000306090第一時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌基礎和進餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌胰島素種類

動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素

人胰島素 半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素

胰島素類似物動物胰島素的副作用免疫反應胰島素耐藥高血糖、低血糖反復發(fā)生注射部位脂肪萎縮水腫（水鈉潴留）速效胰島素類似物

★門冬胰島素（諾和銳）

★賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）長效胰島素類似物

★甘精胰島素（來得時）

★地特胰島素（諾和平）預混胰島素類似物

★諾和銳30、50

★優(yōu)泌樂25、50胰島素類似物門冬胰島素胰島素B鏈28位的脯氨酸被門冬氨酸取代賴脯胰島素胰島素B鏈28位的脯氨酸與29位的賴氨酸次序互換——使胰島素的自我聚合能力減弱，能保持單體或二聚體狀態(tài)，ih后吸收加快，更符合進餐時的生理需求長效胰島素類似物經(jīng)結(jié)構(gòu)修飾后，作用延長，提供基礎胰島素制劑類型：按起效作用快慢和維持作用時間

●速（短）效

●中效

●長（慢）效各型作用特點:

●速效胰島素主要控制1餐后高血糖；

●中效胰島素主要控制2餐后高血糖，以第2餐飯為主；

●長效胰島素無明顯作用高峰，主要提供基礎水平胰島素國內(nèi)上市的人胰島素及胰島素類似物胰島素治療應在綜合治療的基礎上進行胰島素治療方案應力求模擬生理性胰島素分泌模式從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量胰島素使用的原則短期胰島素強化治療方案的使用原則：●HbA1c＞9%或FBG＞11.1mmol/L的新診斷T2DM●2周至3個月為宜治療目標：●

FBG：3.9-7.2mmol/L●非空腹≤10.0mmol/L●不以HbA1c達標為治療目標使用方法：●多次皮下注射胰島素●每日2-3次預混胰島素●持續(xù)皮下胰島素輸注特殊情況下的胰島素應用1、初診糖尿病患者血糖水平較高者2、圍手術期3、感染4、妊娠：目前指南只推薦用胰島素控制血糖，但要注意正確選擇胰島素劑型可用于妊娠的胰島素種類及特點胰島素類型起效時間高峰時間持續(xù)時間適應人群人胰島素R30~60min2~3h3~6h可用NPH2~4h4~10h10~16h可用30R30min2~12h14~24h可用50R30min2~3h10~24h可用速效胰島素類似物——門冬胰島素、賴脯胰島素2~15min1~3h3~5h已被FDA、EMEA、SFDA批準減重手術——肥胖的2型糖尿?。?013版指南）適應證：●可選適應證：體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病●慎選適應證：BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風險因素的情況下●暫不推薦：BMI25~28kg/m2手術方式：●腹腔鏡袖狀胃切除術●胃旁路術●腹腔鏡下可調(diào)式胃束帶術●膽胰旁路術年輕患者——“4、5、6、7、8”?隨機血糖

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4mmol/L?FPG<5.6mmol/L?PBG

<7.8mmol/L血糖控制目標——以患者為中心，個體化老年患者：

HbA1c<8.0%（重要臟器功能不全、期望壽命<5年者，HbA1c<9.0%）

使用胰島素治療者：

FBG<8mmol/LPBG<12mmol/L血糖控制目標——以患者為中心，個體化圍手術期：

擇期手術：FBG<7.8mmol/L、

餐后血糖<10mmol/L

非擇期手術：BG控制在10mmol/L以下手術期間：BG控制在8.0-10.0mmol/L

手術后：BG控制在7.8-10.0mmol/L血糖控制目標——以患者為中心，個體化妊娠期：

FPG：3.3-5.3mmol/L

2hPG：≤6.7mmol/L

HbA1c：盡可能控制在6%以下血糖控制目標——以患者為中心，個體化中國2013版指南★采用胰島素治療方案后，有時早晨空腹血糖仍然較高，其可能的原因有：

（1）夜間胰島素應